匡榮仁，原麗萍，賀獻(xiàn)芝，張 忠

（1.深圳市中醫(yī)院，深圳 518033；2.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院，深圳 518116；3.廣東省珠海市人民醫(yī)院，珠海 519000）

房顫（AF）是較為常見(jiàn)的慢性心律失常，嚴(yán)重危害人們的生命健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)200萬(wàn)美國(guó)人、600萬(wàn)歐洲人以及800萬(wàn)中國(guó)人患有AF[1－2]。使AF恢復(fù)竇性心律、控制心室率及抗血栓治療是AF治療的三大原則。對(duì)于陣發(fā)性房顫（PAF），維持竇性心律是最為重要的治療措施。目前，臨床上常用藥物和導(dǎo)管射頻消融術(shù)等來(lái)維持AF患者竇性心律，但對(duì)于大多數(shù)患者，特別在發(fā)展中國(guó)家，藥物還是首選。胺碘酮能有效預(yù)防AF的發(fā)作，致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較低，是伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病患者的首選藥物[3]，但其長(zhǎng)期維持竇性心律的療效仍較低[4]。研究探討三七總皂苷（PNS）聯(lián)合胺碘酮對(duì)PAF患者左心房?jī)?nèi)徑（LAD）和心錨重復(fù)蛋白（CARP）及AF復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床確診為PAF，有反復(fù)AF發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間＜7 d，通過(guò)藥物或者自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者。2）LAD＜50 mm。3）年齡≥18 歲。4）心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）值≥45%。5）符合中醫(yī)心悸，心血瘀阻證型。發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)為：心悸不安，胸悶不舒，或心痛時(shí)作，或見(jiàn)唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）結(jié)構(gòu)性心臟病，如先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、縮窄性心包炎等。2）嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、近期有急性炎癥性疾病。3）病竇綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。4）對(duì)胺碘酮、PNS過(guò)敏。5）既往3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)使用胺碘酮。6）既往2周內(nèi)使用了除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物及活血化瘀類中藥（特別是含有PNS的中藥制劑）。7）患者不同意納入本研究。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，選取于2012年4月—2015年1月期間在廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院門(mén)診或住院患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各35例，其中治療組男25例，女10例；對(duì)照組男23例，女12例。兩組治療前在年齡、性別、AF持續(xù)時(shí)間、EF、血壓以及術(shù)前用藥史、合并癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 治療組使用胺碘酮+PNS治療，對(duì)照組單用胺碘酮治療。PNS（血塞通分散片,湖南方盛制藥股份有限公司）用法：口服，每次100 mg，每日3次。胺碘酮（可達(dá)龍片，杭州賽諾菲制藥有限公司）用法：第1周每次0.2 g，每日3次；第2周每次0.2 g，每日2次；第3周開(kāi)始每次0.2 g，每日1次維持。兩組藥物治療維持6個(gè)月。研究期間禁止使用其他具有抗心律失常作用藥物，同時(shí)活血化瘀類中藥，特別是含有PNS的中藥制劑也限制使用。研究前所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups

1.3 LAD測(cè)定 所有患者在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月測(cè)量LAD。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Philips IE33彩色多譜勒超聲，經(jīng)胸超聲使用S5－1探頭，頻率為2～2.5 MHz。根據(jù)美國(guó)超聲心電圖協(xié)會(huì)推薦[5]，檢查前讓患者休息10 min，取左側(cè)臥位，取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面。LAD測(cè)量：在心室收縮期末測(cè)量，從左心房后壁中部心內(nèi)膜面到主動(dòng)脈后壁后面的左心房前壁內(nèi)膜面。竇性心律時(shí)要3個(gè)心動(dòng)周期評(píng)估，心房顫動(dòng)律需要5個(gè)心動(dòng)周期評(píng)估，取平均值。

1.4 CARP檢測(cè) 所有患者在治療前及治療后6個(gè)月測(cè)量CARP。晨起空腹時(shí)抽取外周靜脈血3 mL，室溫下自然凝固10～15 min，離心、分離血漿，置于－80℃冰箱保存，測(cè)定方法及過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行。試劑盒由上海鑫樂(lè)生物科技有限公司提供。

1.5 隨訪 自治療開(kāi)始隨訪6個(gè)月，每2周隨訪1次，電話或者門(mén)診隨訪。AF復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖記錄到≥30 s的房顫發(fā)作?；颊呷粲行募掳Y狀主動(dòng)與隨訪醫(yī)生聯(lián)系，再行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查以評(píng)估心臟的節(jié)律。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組竇性心律維持率的比較 在治療6個(gè)月后，治療組和對(duì)照組的竇性心律維持率分別為85.71%（30例）與 60.00%（21例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 兩組LAD和CARP水平的比較 治療前兩組LAD和CARP水平的基線值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而治療6個(gè)月后兩組LAD和CARP水平下降明顯（P＜0.05），并且治療組治療后（LAD和CARP水平）明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表2 兩組竇性心律維持率比較Tab.2 Recurrence situation of fibrillation atrial between two groups

表3 兩組治療前后LAD和CARP水平的比較（x±s）Tab.3 Comparison of the levels of LAD and CARP between two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后LAD和CARP水平的比較（x±s）Tab.3 Comparison of the levels of LAD and CARP between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) LAD（mm） CARP（ng/L）治療前 治療6個(gè)月 治療前 治療6個(gè)月對(duì)照組 35 35.20±4.46 33.11±3.56* 8.89±1.21 8.18±1.00*治療組 35 35.66±4.87 31.66±2.06* 8.67±0.91 7.74±0.66*

3 討論

AF的發(fā)生機(jī)制包括觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制。經(jīng)典的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為心房?jī)?nèi)持續(xù)性折返性激動(dòng)引發(fā)AF。AF是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，而PAF是慢性AF發(fā)展過(guò)程中早期階段，此時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要。胺碘酮是維持AF竇性心律常用藥物，其1 a維持竇性心律有效率為67.5%～71.8%[6]，與本研究的數(shù)據(jù)較為接近，但聯(lián)合PNS組維持竇性心律更具優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明PNS能有效防治AF。

左心房在AF發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，左心房擴(kuò)大與AF之間相互影響，互為因果。Framingham統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LAD≥44 mm時(shí)，人群發(fā)生AF的幾率是LAD≤35 mm的2.5倍；LAD每增加5 mm，AF發(fā)生幾率將增加1.4倍[7]。因此，LAD是預(yù)測(cè)AF發(fā)生發(fā)展的重要指標(biāo)。PAF由于發(fā)作時(shí)間持續(xù)較短，左心房發(fā)生結(jié)構(gòu)性損害相對(duì)較輕，左心房增大有限。研究中LAD平均水平偏低，考慮與AF持續(xù)時(shí)間較短有關(guān)。胺碘酮能有效減少AF患者LAD，但聯(lián)用PNS效果更好，提示胺碘酮聯(lián)用PNS對(duì)PAF患者左心房重構(gòu)起到疊加的防治作用。

CARP是一種細(xì)胞因子誘導(dǎo)的核蛋白，在哺乳動(dòng)物心臟中呈特異性高表達(dá)，參與調(diào)節(jié)心臟發(fā)育與疾病的發(fā)生，被認(rèn)為是新的心血管疾病標(biāo)志物[8]。CARP過(guò)表達(dá)引起心房心電異位病灶和各向異性傳導(dǎo)，成為AF發(fā)生的基質(zhì)和促發(fā)因素。任良強(qiáng)等[9]發(fā)現(xiàn)高血壓患者AF發(fā)生與CARP密切相關(guān)，AF患者CARP水平顯著高于竇性心律患者，而且慢性AF患者CAPR水平顯著高于PAF患者。所以，筆者推測(cè)CARP可以作為評(píng)估AF病情的指標(biāo)。本研究提示，胺碘酮能夠顯著降低CARP水平，而治療組更加明顯，推測(cè)PNS可以通過(guò)下調(diào)CARP來(lái)防治AF。

PAF屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“心悸”范疇，心血瘀阻證型較為常見(jiàn)。心脈瘀阻，心失所養(yǎng)則心悸不安。血瘀致心陽(yáng)遏制，表現(xiàn)為胸悶不適，甚則心痛。唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代，均為瘀血阻遏心陽(yáng)之征。中藥三七具有活血化瘀、強(qiáng)壯補(bǔ)虛的功效，為治療心悸常用藥。PNS為三七的主要有效成分，研究發(fā)現(xiàn)PNS能對(duì)抗氯仿誘發(fā)的小鼠心室纖顫，同時(shí)對(duì)氯化鋇和烏頭堿誘發(fā)的心律失常均有明顯對(duì)抗作用，PNS能提高室顫閾值，其作用與胺碘酮類似[10]。本研究提示PNS聯(lián)合胺碘酮較單用胺碘酮在竇性心律維持率、降低LAD和CARP水平方面有顯著優(yōu)勢(shì)，為PNS在防治PAF上提供了新的臨床應(yīng)用前景。由于本研究缺少必要的基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)研究，樣本量有限，因此PNS防治PAF的效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。