楊泰國(guó)，葛健

平邑縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東臨沂 273300

pilon骨折為累及脛距關(guān)節(jié)面的一類脛骨骨折，發(fā)生率高，因脛骨延段解剖生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在出現(xiàn)pilon骨折后常可合并骨折端移位、粉碎等情況，可顯著增加手術(shù)難度，因此，需注意選擇合適的手術(shù)方案[1]。該研究探討了切開復(fù)位內(nèi)固定治療pilon骨折的應(yīng)用與有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法對(duì)2016年3月—2017年2月60例pilon骨折患者分組。對(duì)照組男20例，女10例。年齡21～56歲，平均年齡為38.13±2.24歲。交通事故導(dǎo)致Pilon骨折有20例，高空墜落導(dǎo)致Pilon骨折有7例，其他因素導(dǎo)致Pilon骨折有3例。開放型Pilon骨折15例，閉合型Pilon骨折15例。治療組男19例，女11例。年齡22～56歲，平均年齡為38.77±2.22歲。交通事故導(dǎo)致Pilon骨折有20例，高空墜落導(dǎo)致Pilon骨折有8例，其他因素導(dǎo)致Pilon骨折有2例。開放型Pilon骨折16例，閉合型Pilon骨折14例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

治療組則給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)前腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取平臥位，先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，對(duì)腓骨進(jìn)行固定，腓骨后外側(cè)切口，用1/3管狀鋼板或動(dòng)力加壓鋼板進(jìn)行腓骨固定，脛前肌腱內(nèi)側(cè)1 cm向內(nèi)踝延伸為弧形切口，無需分離處理皮下組織，促使脛骨干骺端和穹頂暴露，促使脛骨骨折和踝關(guān)節(jié)面暴露。以距骨頂作為參照，全面復(fù)位骨折部位，用克氏針臨時(shí)固定。骨折復(fù)位滿意后，用自體髂骨或同種異體骨對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷和骨缺損者進(jìn)行植骨處理。根據(jù)骨折類型差異用合適鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。手術(shù)結(jié)束之后抬高患肢，并給予靜脈脫水和抗生素治療。對(duì)照組采用有限切開復(fù)位+跨踝關(guān)節(jié)外固定支架進(jìn)行治療。全麻或硬膜聯(lián)合麻醉，平臥位，先上外固定支架，用螺紋釘2枚固定距骨頸和跟骨后角，用螺紋釘2～3枚固定脛骨內(nèi)側(cè)鉆孔，連接延長(zhǎng)桿，將外固定加架撐開，促使腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)，用1/3管狀鋼板或動(dòng)力加壓鋼板進(jìn)行腓骨后外側(cè)切口固定，通氣進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折固定，C型臂下用克氏針、復(fù)位鉗實(shí)現(xiàn)骨折間接復(fù)位，滿意后根據(jù)骨折塊大小和粉碎情況，經(jīng)皮克氏針或有限切開，骨折端用空心螺釘固定[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo)

就兩組患者功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和Pilon骨折康復(fù)優(yōu)良率、頑固性疼痛、畸形愈合等的發(fā)生率進(jìn)行比較，比較治療前后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、活動(dòng)疼痛程度。

優(yōu)：無疼痛，成角畸形在3°內(nèi)，背屈大于5°，跖屈大于 40°；良：輕微、間歇性疼痛，成角畸形在 3°～5°內(nèi)，背屈 4°～5°，跖屈 30°～40°；差：存在明顯疼痛，成角畸形在 5°以上，背屈 4°以內(nèi)，跖屈 30°以內(nèi)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]和計(jì)量資料（±s）進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

治療組患者功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別 功能鍛煉時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30）治療組（n=30）t值P值14.24±1.91 10.14±0.15 9.303 0.000 17.62±1.78 14.67±0.81 8.016 0.000 18.67±2.57 14.12±2.51 8.513 0.000

2.2 兩組患者Pilon骨折康復(fù)優(yōu)良率比較

對(duì)照組30例患者中，優(yōu)14例，良7例，差9例，優(yōu)良率21（70.00%）。治療組30例患者中，優(yōu)22例，良7 例，差 1 例，優(yōu)良率 29（96.67%）（χ2=7.680，P=0.006）由此得出結(jié)論：治療組pilon骨折康復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者頑固性疼痛、畸形愈合等的發(fā)生率比較

治療組頑固性疼痛、畸形愈合等的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。其中，對(duì)照組30例患者中：3例頑固性疼痛，3例畸形愈合，2例骨折延遲愈合，發(fā)生率是8（26.67%）。治療組30例患者中：無頑固性頭痛，1例畸形愈合，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率是1（3.33%）（χ2=6.405，P=0.011）。

2.4 干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、活動(dòng)疼痛程度

干預(yù)前踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、活動(dòng)疼痛程度相似（P＞0.05）。干預(yù)后治療組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、活動(dòng)疼痛程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、活動(dòng)疼痛程度比較[（±s），分]

表2 干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、活動(dòng)疼痛程度比較[（±s），分]

注：組內(nèi)前后比較，#P＜0.05；組間比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)期 踝關(guān)節(jié)功能 活動(dòng)疼痛程度治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后41.21±0.21（89.78±0.69）#*41.10±0.25（69.24±0.32）#6.30±0.25（1.24±0.32）#*6.34±0.21（3.09±0.69）#

3 討論

Pilon骨折為常見骨折類型，患者病情復(fù)雜，其治療難點(diǎn)在于骨折復(fù)位，臨床多采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，以最大限度促使骨折復(fù)位，但多數(shù)患者合并軟組織損傷，加強(qiáng)骨折遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，因此，在手術(shù)方式選擇上需仔細(xì)[5-6]。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折可通過切開復(fù)位內(nèi)固定方法實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面整復(fù)，在干骺端進(jìn)行植骨，可為促進(jìn)骨折部位恢復(fù)正常生理功能和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定提供良好基礎(chǔ)[7-8]。在鋼板固定后患者可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于減少骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。但需要注意的是，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中需注意根據(jù)患者個(gè)體情況選擇個(gè)體化治療方案，并精細(xì)操作，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[9-12]。

該研究中，對(duì)照組采用有限切開復(fù)位+跨踝關(guān)節(jié)外固定支架進(jìn)行治療，治療組則給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果顯示，治療組pilon骨折康復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組頑固性疼痛、畸形愈合等的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組患者功能鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)前踝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)疼痛程度相似（P＞0.05）。干預(yù)后治療組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、活動(dòng)疼痛程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定治療pilon骨折的應(yīng)用與有效性高，可早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短住院時(shí)間，加速骨折愈合，減少不良事件發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。