錢源源

1.蘇州大學附屬常熟醫(yī)院手足外科,江蘇常熟 215500；2.常熟市第一人民醫(yī)院手足外科，江蘇常熟 215500

運動損傷中，踝關節(jié)扭傷的發(fā)生概率相對較高，據(jù)報道顯示美國每天發(fā)生該損傷的數(shù)量高達23 000個[1]。踝關節(jié)扭傷的復發(fā)率較高，研究報道，踝關節(jié)扭傷復發(fā)率為56%～74%[2]。而反復的踝關節(jié)外側(cè)扭傷，則是造成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的重要原因。該院對2015年10月—2017年10月收治的28例慢性踝關節(jié)不穩(wěn)病人，采取可吸收錨釘結(jié)合改良Brostrm法單純修復距腓前韌帶的方式治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的28例慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者，其中男性17例（左足5例，右足12例），女性11例（左足 5 例，右足 6 例）；年齡 17～52 歲，平均（27.5±4.28）歲。病例納入標準：①有踝關節(jié)扭傷史，且同側(cè)≥2次，病程超過6個月；②前抽屜試驗陽性；③MRI提示ATFL損傷，伴或不伴CFL損傷。排除標準：①有踝關節(jié)骨折或手術(shù)史；②伴有足踝畸形或踝關節(jié)骨軟骨損傷；③有全身系統(tǒng)性疾病；④伴有患肢神經(jīng)肌肉損傷。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，腰麻或硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后氣囊止血帶維持45 mmHg壓力并計時。沿距腓前韌帶走形，做外踝前緣至距骨頸約3 cm切口，切開皮膚、皮下組織，保護好血管神經(jīng)，探查ATFL損傷情況，并分離伸肌下支持帶，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，22例ATFL于腓骨止點處撕脫，5例于韌帶中部斷裂，1例韌帶連續(xù)性存在，但較為松弛，無明顯張力，無一例為距骨止點撕脫，掀起腓骨止點處骨膜，新鮮化止點，垂直腓骨縱軸置入1枚可吸收帶線錨釘，確保錨釘未進入關節(jié)腔，足背外翻下，1根尾線與肌腱殘端縫合，另一根穿過伸肌支持帶后與腓骨骨膜縫合；韌帶中部斷裂者，斷端于4-0肌腱線直接縫合，韌帶連續(xù)性存在但松弛者，切斷后重疊編織縫合，再將支持帶固定于腓骨端可吸收錨釘上，逐層關閉切口，術(shù)畢檢查穩(wěn)定性較術(shù)前明顯改善。術(shù)后踝關節(jié)中立位短腿石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后常規(guī)預防切口感染，防止深靜脈血栓形成，患肢中立位石膏固定2周，2周后去除石膏改為支具固定，期間非負重條件下進行足趾屈伸活動，注意患側(cè)膝關節(jié)及髖關節(jié)活動，6周后去除支具，保護性踝關節(jié)屈伸訓練，8周后拄拐部分負重，術(shù)后12周逐漸去拐，完全負重，恢復正常行走，半年后可以參加輕度運動。

1.4 療效評價標準

應用AOFAS踝-后足功能評分及VAS評分對所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月進行踝關節(jié)功能及疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，計量資料使用（±s）表示，作 t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后獲得平均約16.5月的隨訪，所有患者切口術(shù)后均一期愈合，無足部神經(jīng)損傷﹑皮膚壞死等手術(shù)并發(fā)癥。末次隨訪時前抽屜試驗均為陰性。VAS 評分從術(shù)前的（5.93±4.75）分降至術(shù)后的（1.84±1.25），AOFAS 評分從術(shù)前的（40.63±4.75）分，升至術(shù)后的（90.25±1.28）分，術(shù)前﹑術(shù)后評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 手術(shù)前后 VAS﹑AOFAS 評分[（±s），分]

表 1 手術(shù)前后 VAS﹑AOFAS 評分[（±s），分]

項目 術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后1年 P值VAS評分AOFAS評分5.93±4.75 40.63±4.75 3.67±1.14 68.75±3.65 1.96±1.34 87.35±1.31 1.84±1.25 90.25±1.28 0.000 0.000

3 討論

慢性外側(cè)踝關節(jié)不穩(wěn) （Chronic Lateral Ankle Instability,CLAI）是足踝外科中常見的疾病，目前對CLAI的診斷尚缺乏一個明確的標準，應該通過詳細的詢問病史、仔細的體格檢查和結(jié)合影像學資料綜合分析得出。它常常繼發(fā)于踝關節(jié)的跖屈內(nèi)翻位的損傷?；颊咄ǔＳ絮钻P節(jié)反復扭傷史，表現(xiàn)為踝關節(jié)局部的腫脹、疼痛、行走不平道路的恐慌感。踝關節(jié)的外側(cè)副韌帶主要包括：距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶。據(jù)英國學者Ferran統(tǒng)計，所有外踝扭傷患者中,均存在有距腓前韌帶（ATFL）損傷,跟腓韌帶(CFL)損傷比率約50%～75%,距腓后韌帶＜10%[3].CAI多由急性踝關節(jié)扭傷早期處理不當，病情反復及遷延而來。根據(jù)踝關節(jié)扭傷程度將韌帶損傷分為三度：Ⅰ度為韌帶拉傷但連續(xù)性存在，無明顯的斷裂；Ⅱ度為韌帶不完全斷裂；Ⅲ度為韌帶的完全斷裂。

Brostrm法是一種解剖修復外側(cè)副韌帶的方法，撕裂的韌帶早期手術(shù)縫合斷端效果良好,即使陳舊斷裂的韌帶充分游離后仍能縫合。1966年Brostrm報道了,用直接縫合韌帶斷端法，治療了有癥狀的慢性踝關節(jié)韌帶損傷的60位患者，60例患者中有51例獲得較為滿意的結(jié)果，術(shù)后踝關節(jié)穩(wěn)定性恢復良好，治愈率為85%[4]。Bell等[5]報道采用調(diào)查問卷的方式回訪了22例使用Brostr6m韌帶修補術(shù)后26年的患者，結(jié)果顯示91%的患者在術(shù)后較長時問里取得滿意效果。

Gould于1980年對Brostrm的手術(shù)方式做了改良，將伸肌下支持帶外側(cè)部分向近端提拉縫合于腓骨遠端,加強韌帶修復,此術(shù)式后被稱為改良Brostrm-Gould手術(shù)[6]。此方法在縫合原有韌帶的基礎上，利用伸肌下支持帶進一步加強了ATFL的修復，取得了良好的效果，且改良的Brostrm法盡可能的恢復了外踝的生物力學的穩(wěn)定性，并且具有良好的機械限制作用，同時還保留了大量的本體感受器，術(shù)后的并發(fā)癥少，踝關節(jié)功能恢復良好，已被廣泛的用于踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的修復。屬于解剖范疇的Brostrm-Gould術(shù)式被認為是治療CLAI的“首選術(shù)式和金標準”[7]。

Brostrm手術(shù)解剖修復外側(cè)韌帶的優(yōu)點:①不犧牲自身組織；②解剖修復踝關節(jié)外側(cè)副韌帶，避免肌腱固定的缺點，對踝關節(jié)、距下關節(jié)干擾較小，最大限度的保留了踝關節(jié)﹑距下關節(jié)的活動度；③手術(shù)切口小，操作方便，并發(fā)癥少。

自帶線錨釘問世以來，在運動損傷的修復中得到了廣泛的應用，如跟腱斷裂、肩袖損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等，其對于距腓前韌帶的修復效果無論在生物力學上還是在臨床療效方面亦得到肯定[8]。利用可吸收帶線錨釘，能保留外踝骨量避免醫(yī)源性骨折﹑使用方便﹑固定牢靠等優(yōu)點，對距腓前韌帶進行修復，同時對伸肌下支持帶進行加強縫合。

Lee等通過隨訪30例果Brostrm-Gould術(shù)單純修復ATFL的CLAI患者，平均隨訪10.6年后發(fā)現(xiàn)93.3%的患者取得了良好的效果[9]。該研究中我們采用Brostrm-Gould結(jié)合可吸收錨釘，單純修復ATFL，28例患者均獲得隨訪，術(shù)后AOFAS評分較術(shù)前明顯提高，療效滿意。

綜上所述，可吸收錨釘結(jié)合Brostr?m-Gould法純修復ATFL，手術(shù)過程方便簡單不失為是一種治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的可行方法。