王慶，毛建杰，徐兵

無錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇無錫 214000

髕骨脫位是臨床常見疾病，其中15%～50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位，以10～17歲女性多見，如不及時干預(yù)，易出現(xiàn)滑膜增生、髕骨軟化、骨性關(guān)節(jié)炎等不良后果，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建術(shù)逐漸取代緊縮術(shù)成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的首選術(shù)式。筆者科室自2009年1月— 2017年4月收治復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者16例，均采用關(guān)節(jié)鏡輔助下自體股薄肌和半腱肌MPFL重建術(shù)，并選擇性地采用外側(cè)支持帶松解術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的符合上述標準的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者16例，共計20膝，其中男性7例，女性9例；年齡 12～34 歲，平均（18.2±3.7）歲；左膝例 7 例，右膝 5例，雙膝4例。有明確外傷史12例，病程為3月～4年，髕股韌帶先天發(fā)育異常4例?；颊呔鶠閺?fù)發(fā)性髕骨脫位，患者主訴有3次或3次以上髕骨向外側(cè)脫位病史。主訴不同程度的關(guān)節(jié)腫脹疼痛，彈響，懼怕屈膝，時有脫位感等；查體見髕骨內(nèi)緣均有壓痛，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，13例恐懼試驗陽性。排除:①高位髕骨、重度骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)先天畸形等習(xí)慣性脫位者；②因其他手術(shù)治療而導(dǎo)致的髕骨脫位者。術(shù)前檢查髕骨內(nèi)移活動度，測量Q角，常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位，全長正位及膝關(guān)節(jié)三維CT重建檢查。16例患者中Q角11～23°，平均為（15.3±2.72）°；CT 重建示所有患者髕股關(guān)節(jié)存在不同程度的間隙不等，呈外側(cè)窄內(nèi)寬，髕骨多處于外傾位，股骨滑車前外側(cè)髁發(fā)育低平。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能 Kujala 評分（54.6±13.77），Lysholm 評分（58.3±9.69）分。

1.2 手術(shù)方式

椎管內(nèi)或全身麻醉生效后，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路進行關(guān)節(jié)鏡探查，依次觀察髕上囊、髕骨及股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)外側(cè)間溝、交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板。觀察膝關(guān)節(jié)屈伸運動時髕骨活動情況、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷程度及內(nèi)外側(cè)支持帶緊張度等，清除軟骨碎屑及游離體，伴隨半月板損傷的予以處理。對于髕骨外側(cè)支持帶緊張、髕骨內(nèi)推無法達到股骨滑車中心者，行外側(cè)支持帶松解，松解范圍包括髕外側(cè)支持帶的深、淺兩層，切斷髕外側(cè)支持帶緊張的纖維結(jié)構(gòu)，注意保護股外側(cè)肌的髕骨止點和周圍皮膚。取出股薄肌和半腱肌，清理肌腱上的肌肉組織后使用不可吸收線對游離端進行縫合，將肌腱合成雙股后進行鎖邊縫合加固，遺留縫線尾端作為牽引線，并對移植物進行預(yù)張力牽引。

暴露患者髕骨內(nèi)側(cè)緣，使用鉆頭制作髕骨隧道，入口位于髕骨內(nèi)緣中點，出口位于髕骨外緣；采用空心鉆頭制作深約3 cm的股骨隧道，隧道位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁中點。使用帶尾孔導(dǎo)針將移植肌腱環(huán)形端引入股骨隧道，并應(yīng)用可吸收螺釘進行固定；將移植肌腱的另一端引入髕骨隧道，待移植肌腱由髕骨隧道外側(cè)穿出后牽拉縫線，調(diào)整移植肌腱張力，并確保髕骨位于股骨滑車溝中間。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸患者膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨活動軌跡。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后予患肢抬高、冰敷消腫，支具固定，超短波消炎消腫，踝泵訓(xùn)練。拔除引流管后，進行包括被動伸屈膝訓(xùn)練、主動股四頭肌直腿抬高、主動側(cè)位股內(nèi)側(cè)肌等鍛煉及主動閉鏈屈膝訓(xùn)練。要求2周內(nèi)屈膝被動活動達 90°，主動活動達 45°；4 周內(nèi)被動活動達 120°，主動活動達90°；6周去除支具后允許全范圍活動度鍛煉和肌力訓(xùn)練；12周后恢復(fù)正常工作及慢跑。

1.4 評價指標

比較術(shù)前術(shù)后主觀感受、髕骨外推恐懼試驗及Q角大小。采用Lysholm評分與Kujala評分作為評價膝關(guān)節(jié)功能的指標，觀察隨訪期間的脫位率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，前后比較采用配對t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例（20膝）均獲隨訪，隨訪時間6～24個月。所有患者術(shù)后對療效滿意；Q 角術(shù)前（15.3±2.72）°，術(shù)后6個月（12.7±2.69）°，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1例患者術(shù)后6月隨訪時訴下蹲活動時感膝關(guān)節(jié)酸痛，口服NSAIDs類藥物后癥狀緩解，末次隨訪時無顯著不適，1例患者術(shù)后2月隨訪時屈曲較健側(cè)少10°，予手法康復(fù)鍛煉后顯著好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)前Lysholm 評分為（58.3±9.69） 分，術(shù)后 6 個月為（74.2±7.36）分，術(shù)后 12 個月為（81.9±9.51）分（14 例患者）；Kujala評分術(shù)前為 （54.6±13.77）分，術(shù)后 6個月為（79.6±5.33 ）分，術(shù)后 12 個月為（87.1±11.72）分（14 例患者），術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨訪期間所有病例無再脫位發(fā)生。見表1、表2。

表1 手術(shù)前和手術(shù)后6月Q角及膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

表1 手術(shù)前和手術(shù)后6月Q角及膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

時間 例數(shù)Q 角（°）Lysholm評分Kujala評分手術(shù)前手術(shù)后6 m 16 16 t值 P值15.3±2.72 12.7±2.69 5.427 0.02 58.3±9.69 74.2±7.36 17.332 0.00 54.6±13.77 79.6±5.33 26.728 0.00

表2 手術(shù)前和手術(shù)后12月膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

表2 手術(shù)前和手術(shù)后12月膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

時間 例數(shù)Lysholm評分 Kujala評分手術(shù)前手術(shù)后12 m 14 14 t值 P值56.7±10.23 81.9±9.51 35.624 0.00 54.6±12.58 87.1±11.72 34.773 0.00

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種多因素疾病，先天因素如外側(cè)支持帶攣縮、股骨外髁扁平、髕骨發(fā)育不良、高位髕骨、膝外翻、髂脛束攣縮或者止點異常、脛骨外旋畸形等，后天因素則包括外傷、退變等。此類患者常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍持續(xù)彌漫性鈍痛，半蹲或上下樓時加重，行走時出現(xiàn)“打軟腿”，膝關(guān)節(jié)可有不穩(wěn)定感，伴或不伴摩擦音。長期持續(xù)反復(fù)脫位可導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴重損傷。非手術(shù)治療存在很高的復(fù)發(fā)率，因此主張手術(shù)治療成為大多數(shù)學(xué)者的共識[2]。復(fù)發(fā)性髕骨脫位相關(guān)手術(shù)治療主要圍繞恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍組織平衡與恢復(fù)髕骨正常力線展開，包括脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)、膝內(nèi)側(cè)支持帶或關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)等100余種，但文獻報道各類手術(shù)療效不一，選用何種手術(shù)方式仍未達成一致。隨著解剖學(xué)與生物力學(xué)研究的不斷發(fā)展，研究者們發(fā)現(xiàn)MPFL是限制髕骨外移的主要結(jié)構(gòu)，Conlan及Desio等學(xué)者[3-4]在尸體上的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，MPFL限制髕骨向外側(cè)脫位的力量占總限制力量的 50%以上 。MPFL先天缺陷或髕骨脫位導(dǎo)致的MPFL損傷，最終引起復(fù)發(fā)性髕骨脫位，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。MPFL緊縮術(shù)雖曾經(jīng)被廣泛使用，但長期療效難以令人滿意[5]。

20世紀初Sandmeier等[6]使用尸體切斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)模擬髕骨脫位，重建 MPFL后，能使髕骨軌跡恢復(fù)并趨于正常，他們認為，盡早重建MPFL，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對于避免或減緩關(guān)節(jié)軟骨損傷有重要意義。自此以后，MPFL重建術(shù)已成為臨床上治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的基礎(chǔ)術(shù)式。Krishna等[7]采用自體肌肌腱重建MPFL治療髕骨脫位30例，隨訪時間超過2年，患者術(shù)后效果良好，無1例脫位復(fù)發(fā)。臨床上關(guān)于移植物的選擇不一，可采用人工韌帶、自體內(nèi)收肌腱、半腱肌腱、髕腱、股四頭肌腱等重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶。各種移植物各具特色，文獻報道療的替代效果也較為優(yōu)異，但筆者更推崇選用自體股薄肌和半腱肌，股薄肌和半腱肌肌腱切取方便，切口小，取腱部位不在膝關(guān)節(jié)的活動區(qū)，術(shù)后對膝功能影響較小，其強度完全能滿足重建MPFL的抗拉強度，有利于早期的康復(fù)活動。

移植物張力是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素之一。如果移植物張力過大，即使置入位置極佳也會引發(fā)問題。Thaunat等[8]曾描述了2例因移植物張力過大導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限的病例，并通過經(jīng)皮松解獲得良好預(yù)后。對側(cè)髕骨活動度是調(diào)整移植物張力的較好參照，術(shù)中可對兩側(cè)髕骨移位程度進行對比，雙側(cè)手術(shù)時則以髕骨的外側(cè)橫移范圍小于髕骨寬度一半為標準。該研究中也有1例患者屈曲活動受限，考慮與肌腱張力過大有關(guān)，因術(shù)后時間較短，予手法康復(fù)鍛煉后糾正。對于髕骨外側(cè)支持帶明顯緊張者，可以在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解術(shù)。另外，關(guān)節(jié)鏡能直接觀察膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中髕骨的運動軌跡，從而確保精確調(diào)整重建韌帶張力，達到最佳的緊張度。

術(shù)后康復(fù)鍛煉對預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，促進肌力恢復(fù)，提高髕骨穩(wěn)定性方面意義亦然重大。髕骨脫位患者一般病程較長，多伴有股四頭肌萎縮，當股四頭肌肌力明顯減小時，髕骨與股骨滑車之間壓力顯著降低，使髕骨發(fā)生漂浮，股骨外側(cè)髁阻擋失效[9]。同時，股內(nèi)側(cè)肌為髕骨穩(wěn)定提供動力，對髕骨穩(wěn)定作用重大。因此提高髕骨的穩(wěn)定性應(yīng)以股四頭肌，尤其是股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練為主。故筆者要求患者術(shù)后早期就進行仰臥位的直腿抬高訓(xùn)練及側(cè)臥位的股內(nèi)側(cè)肌鍛煉，因術(shù)后早期韌帶強度較弱，患者術(shù)后2周內(nèi)限制膝關(guān)節(jié)被動屈曲不超過90°；4～6周后隨著髕股內(nèi)側(cè)韌帶逐漸增強，可以進行向心和離心的等速訓(xùn)練，以增加肌力。

綜上所述，筆者認為關(guān)節(jié)鏡輔助下MPFL重建聯(lián)合選擇性外側(cè)支持帶松解治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，能夠有效改善髕骨軌跡，對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)上，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能鍛煉早、恢復(fù)快等優(yōu)勢。 但是由于該研究樣本數(shù)較少，隨訪時間短，且缺乏對照，遠期療效有待進一步觀察。