王自豪

海陽(yáng)市第三人民醫(yī)院外科，山東煙臺(tái) 265100

臨床治療股骨粗隆間粉碎性骨折時(shí)，臨床多采用保守療法，但患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，但長(zhǎng)期臥床會(huì)加重患者并發(fā)癥，甚至危及患生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年股骨粗隆間粉碎性骨折不再是手術(shù)禁忌證，而逐漸成為股骨粗隆間粉碎性骨折的主要方式[1]。內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療股骨粗隆間粉碎性骨折的首選方案，而選擇何種內(nèi)固定術(shù)是臨床重點(diǎn)研究問(wèn)題。該次研究就對(duì)股骨粗隆間粉碎性骨折患者分別采取DHS、PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取法選取該院接受治療的股骨粗隆間粉碎性骨折患者150例，兩組患者認(rèn)知功能、精神癥狀正常；無(wú)心、肝、腎等臟器異常者；患者就對(duì)該次研究知情，自愿簽署了研究同意書(shū)；醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)該次研究；剔除中途退出研究者；按照隨機(jī)設(shè)計(jì)分組法分為兩組，觀察組有75例患者，其中男性患者39例，女性患者36例；年齡范圍：18～82歲，平均年齡（62.71±5.28）歲；致傷原因：交通意外傷 31 例，高處墜落傷38例，其他6例；對(duì)照組有75例患者，其中男性患者40例，女性患者35例；年齡范圍：18～82歲，平均年齡（63.30±5.34）歲；致傷原因：交通意外傷 30 例，高處墜落傷36例，其他9例；兩組患者的年齡、性別、致傷原因等資料以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理后，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法

對(duì)照組患者DHS內(nèi)固定術(shù)治療，患者取平臥位，椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，患肢保持中立位，在C型臂透視下骨折閉合復(fù)位。于大轉(zhuǎn)子上方股外側(cè)做切口，取導(dǎo)針鉆入大粗隆下2.0 cm部位，在C型臂透視下見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，取螺旋導(dǎo)針平行打入該導(dǎo)針上方，擰入動(dòng)力髖螺釘，擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，術(shù)野沖洗后置入引流管引流，逐層縫合切口。

觀察組患者PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，患者取平臥位，椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，取一薄枕墊在患側(cè)臀下，適當(dāng)外展健側(cè)肢體，患側(cè)與軀干保持約10～15°內(nèi)收，在C型臂透視下骨折閉合復(fù)位。于股骨大粗隆頂端做約5 cm切口，取導(dǎo)針插入股骨大粗隆頂點(diǎn)中央位置或稍微靠前外側(cè)位置的髓腔內(nèi)，鉆開(kāi)骨皮質(zhì)，適當(dāng)擴(kuò)大髓腔，插入PFNA主釘，順著導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?，擰入交鎖螺釘。兩組患者術(shù)后抗生素防感染，指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)功能被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后3～7 d指導(dǎo)患者坐起訓(xùn)練，逐漸負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間），觀察患者髖功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以Harris髖功能評(píng)分[2]評(píng)價(jià)患者髖功能，優(yōu)：Harris評(píng)分 90～100 分；良：Harris評(píng)分 80～89 分；可：Harris評(píng)分 70～79分；差:Harrsi評(píng)分＜70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究相關(guān)數(shù)據(jù)處理。經(jīng)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示的計(jì)量數(shù)據(jù)采取獨(dú)立配對(duì) t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，采取 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖功能評(píng)分比較

觀察組患者髖功能評(píng)分（86.24±2.16）分，對(duì)照組患者髖功能評(píng)分（72.34±2.45）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.855，P=0.000）。

2.2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組降低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）下地時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t值P值105.28±24.69 128.20±26.91 5.435 0.000 254.81±24.96 548.93±28.74 66.915 0.000 24.24±5.20 39.87±6.75 15.886 0.000 11.26±1.54 17.20±2.49 17.570 0.000 18.28±2.54 28.03±3.42 19.821 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組患者術(shù)后5例髖內(nèi)翻，2例內(nèi)固定斷裂，2例肢體短縮，占12%；觀察組患者術(shù)后1例髖內(nèi)翻，占1.33%；兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.250，P=0.022）。

3 討論

既往臨床對(duì)股骨粗隆間粉碎性骨折治療，多選擇保守方法，患者長(zhǎng)期臥床，肢體功能受限等，則會(huì)增加壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，致患者死亡。目前手術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折，需在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者肢體功能，患者早期下床活動(dòng)，以免發(fā)生壓瘡、感染等并發(fā)癥，促使患者較快恢復(fù)[3]。

有多數(shù)研究[4]報(bào)道，對(duì)有條件的股骨粗隆間粉碎性骨折患者應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，以此獲得患者穩(wěn)定復(fù)位，恢復(fù)患者肢體活動(dòng)能力。但臨床依然認(rèn)為股骨粗隆間粉碎性骨折較為復(fù)雜特殊，術(shù)后內(nèi)固定容易失效，影響肢體恢復(fù)。因此選擇何種內(nèi)固定術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)則十分必要，并要選擇更為理想的內(nèi)固定術(shù)，對(duì)股骨粗隆間粉碎性骨折患者，需確保內(nèi)后方骨結(jié)構(gòu)的完整性，以此維持股骨粗隆間穩(wěn)定性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。而對(duì)于股骨粗隆間粉碎性骨折患者，患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損嚴(yán)重，骨折穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞，因此內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折時(shí)，需重視小粗隆復(fù)位并固定。該次研究是對(duì)患者采取分別采取DHS、PFNA治療，觀察組患者髖功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 DHS、PFNA是目前治療股骨粗隆間骨折的常用內(nèi)固定術(shù)，DHS對(duì)骨質(zhì)較好患者才有顯著效果，但對(duì)粉碎性骨折患者有一定局限性，尤其是對(duì)合并骨質(zhì)疏松患者，患者術(shù)后并發(fā)癥高，效果不理想。該次研究中對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在12%，與其他學(xué)者[5]研究并無(wú)顯著差異。

PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，穩(wěn)定性高，骨折端剪力小，其主釘設(shè)計(jì)使壓力負(fù)荷均勻分布在股骨干軸線上，具較高抗疲勞強(qiáng)度。通過(guò)PFNA內(nèi)固定術(shù)，不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，旨在保護(hù)骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定要求，能有效預(yù)防股骨頭旋轉(zhuǎn)，促使患者較快恢復(fù)[6]。研究顯示觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.33%；手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中出血量有所降低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果肯定了，PFNA內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用，患者手術(shù)時(shí)間縮短，相應(yīng)減輕了術(shù)中損傷；患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)，早期康復(fù)鍛煉，住院時(shí)間縮短，也加快了患者骨折愈合時(shí)間。因此與DHS相比，PFNA內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后在床上即能進(jìn)行早期功能鍛煉，患者早期下床活動(dòng)，明顯縮短了臥床時(shí)間，也減少了臥床期間并發(fā)癥的發(fā)生。采取PFNA內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，若患者合并股骨上段骨折，若閉合復(fù)位效果不佳，應(yīng)采取切開(kāi)復(fù)位。術(shù)中若患者股骨大粗隆和外側(cè)壁被破壞，螺旋刀片會(huì)失去支撐作用，對(duì)此類(lèi)患者需避免選擇PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。因此，在對(duì)股骨粗隆間粉碎性骨折患者采取PFNA內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，需評(píng)估患者病情及骨折情況，采取準(zhǔn)確有效的內(nèi)固定術(shù)，以此維持患者骨折端正常的頸干角，并通過(guò)髓腔中央固定承擔(dān)應(yīng)力，以此促使患者骨折愈合。而與DHS內(nèi)固定術(shù)治療效果相比，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折具顯著效果，能減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促使患者肢體功能盡早恢復(fù)?？偠灾?，臨床內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折時(shí)，需根據(jù)患者骨折具體情況選擇合適的內(nèi)固定術(shù)，以此提高患者固定術(shù)效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。