翟芳會(huì)，姜麗丹

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000

對(duì)于極低體重、疾病、巨大兒、危重疾病等原因的新生兒出生后將采取外周靜脈，由于新生兒接受治療的時(shí)間較長(zhǎng)，再加上新生兒的血管狀況不太好，反復(fù)穿刺對(duì)新生兒會(huì)造成不良影響[1-2]。因此目前經(jīng)過(guò)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是臨床上應(yīng)用廣泛且安全性較高的穿刺技術(shù)，該方式可以有效延長(zhǎng)靜脈置管時(shí)間，進(jìn)而可以避免患兒反復(fù)感染導(dǎo)致靜脈破壞而影響置管[3-4]。為了保證新生兒在接受長(zhǎng)期治療保證藥物的滲入和營(yíng)養(yǎng)液體的輸入，該文就采取經(jīng)下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床觀察和護(hù)理，分析2016年2月—2017年2月間該院收治的接受經(jīng)下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的新生兒20例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院所收治的100例新生兒留置PICC，其中接受經(jīng)下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的新生兒20例，20例患兒中8例是足月兒，12例為早產(chǎn)兒，男患兒13例，女患兒7例，5例經(jīng)大隱靜脈穿刺，15例經(jīng)股靜脈穿刺，體重在 1.5～4.4 kg，平均體重為（2.5±0.8）kg，極低體重兒2例，低血糖4例，壞死性小腸結(jié)腸炎5例，乳糜腹2例，巨大兒7例。所有患者患兒外周靜脈已遭破壞，無(wú)法進(jìn)行正常穿刺，所以選擇經(jīng)下肢靜脈穿刺。

1.2 方法

在進(jìn)行穿刺之前，首先對(duì)新生兒的臀部進(jìn)行清洗，為新生兒更換尿布等準(zhǔn)備工作，然后選擇由BD公司生產(chǎn)的1.9FrPICC對(duì)新生兒大隱靜脈處消毒后進(jìn)行穿刺，放置新生兒到輻射式搶救臺(tái)，接著進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，針對(duì)于哭鬧厲害、急躁及血氧飽和度不穩(wěn)定的患者采取1 mL/kg規(guī)格為5%的水合氯醛，達(dá)到降低氧消耗。將新生兒平放至病床，肉眼可見(jiàn)大隱靜脈后在靜脈下面大約0.5 cm的位置進(jìn)針，股靜脈穿刺，側(cè)向彎曲新生兒肢體向外伸展，呈蛙狀，并將軀干與大腿呈45°，將軟枕墊于新生兒腹股溝穿刺處使其放平，將穿刺部位充分暴露，將臍部作為定點(diǎn)，腹股溝作為水平線垂直延長(zhǎng)至交叉點(diǎn)2～2.5 cm行穿刺，劍突與穿刺點(diǎn)的距離是置管的長(zhǎng)度，圍繞穿刺點(diǎn)對(duì)下肢進(jìn)行消毒，鋪巾準(zhǔn)備，量好置管長(zhǎng)度后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修剪，由另一個(gè)護(hù)士固定患者的頭部和肢體，然后操作護(hù)士用左手固定穿刺下肢，右手拿著穿刺針，指尖方向?yàn)槟毟C方向并與穿刺點(diǎn)呈30°～45°進(jìn)針，判斷新生兒的皮下脂肪決定進(jìn)針深度，穿刺后按要求放置導(dǎo)管連接注射器查看回血情況，回血正?？赏酸?，固定穿刺點(diǎn)，最后照射X線查看導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察20例新生兒穿刺成功情況及置管留置時(shí)間。

2 結(jié)果

20例新生兒中，除了2例因死亡拔管，其他所有新生兒都順利置管并拔管，最長(zhǎng)留置時(shí)間達(dá)40 d，平均留置時(shí)間為33.4 d，其中有1例患兒發(fā)生穿刺點(diǎn)紅腫，經(jīng)過(guò)勤換敷料和消毒，1周后紅腫消退，且正常拔管。見(jiàn)表1。

表1 20例新生兒置管情況

3 討論

3.1 穿刺過(guò)程中注意事項(xiàng)

①合理選擇穿刺部位。選擇適宜的靜脈是保證穿刺成功和治療成功性的基礎(chǔ)，并且如果穿刺部位的皮膚未得到及時(shí)的消毒處理，將會(huì)造成血流感染，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致患者的病情惡化和其他并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，成人進(jìn)行股靜脈穿刺發(fā)生的細(xì)菌定植高于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生血流感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床上較較少使用股靜脈穿刺。但是有的學(xué)者認(rèn)為[5-8]，兒童進(jìn)行股靜脈穿刺發(fā)生損傷較低，感染率與其他穿刺部位差異不大。對(duì)于兒童而言，選擇下肢穿刺、頭皮穿刺都可行，當(dāng)其他靜脈穿刺不可行時(shí)也可選擇下肢靜脈穿刺。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度。由于新生兒身體各個(gè)器官都處于發(fā)育階段，抵抗力和免疫尚未發(fā)育完全，身體素質(zhì)較弱，容易遭受敗血癥及病菌感染，感染源頭主要來(lái)自導(dǎo)管和皮膚感染，因此在操作過(guò)程中護(hù)理人員要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作制度，找好穿刺點(diǎn)后用規(guī)格為75%的乙醇及規(guī)格為2%的聚維酮碘對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚涉及到整個(gè)肢體進(jìn)行消毒，并且穿刺操作人員必須嚴(yán)格佩戴無(wú)菌手套、口罩及帽子，鋪巾采用一次性消毒鋪巾，盡量降低新生兒感染發(fā)生率，有明確規(guī)定禁止使用碘酒和洗必泰，碘酒會(huì)造成新生兒發(fā)生甲狀腺。

3.2 導(dǎo)管護(hù)理

①封管與沖管操作正確。選擇正壓封管的沖管方式，主要方法為：實(shí)施脂肪乳、氨基酸、白蛋白及血漿輸入前后用2 mL的生理鹽水進(jìn)行沖管，對(duì)連續(xù)使用濃度較高的葡萄糖和TPN時(shí)，需要間隔8 h后用2 mL的生理鹽水進(jìn)行沖管。在沖管過(guò)程中，豎直懸掛圓盤(pán)，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管接頭，避免殘留藥物堆積而堵管。分管則選用脈沖式?jīng)_管，先用2 mL生理鹽水沖管后用被稀釋過(guò)的1～2 mL的10 U/mL肝素鈉封管，在靜脈輸注的過(guò)程中護(hù)理人員增加巡房次數(shù)，觀察新生兒有無(wú)回血情況，發(fā)現(xiàn)回血時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行沖管處理。禁止使用5 mL以下的注射器封管，不然會(huì)造成導(dǎo)管破裂。②接頭與敷料的更換。同樣嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作，對(duì)新生兒貼上透明貼膜24 h后應(yīng)當(dāng)更換，而每周更換1次正壓接頭，當(dāng)貼膜出現(xiàn)脫落、潮濕或者污染，正壓接頭出現(xiàn)血塊時(shí)，必須立即更換正壓接頭及貼膜，更換后要在透明貼膜上標(biāo)注更換日期及時(shí)間，同時(shí)密切關(guān)注穿刺周圍情況。由于患兒好動(dòng)，穿刺點(diǎn)容易發(fā)生滲血，這就需要立即更換貼膜。③并發(fā)癥的護(hù)理。為了降低患兒發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，首先需要避免藥物配伍失誤，不同藥物之間需要沖管后才能進(jìn)行下一步藥物的治療，靜脈輸液中嚴(yán)禁中斷，保持輸注速度超過(guò)3 mL/h，保證液體能夠按照恒定不變的速度滴注，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管阻塞時(shí)需多次進(jìn)行通管。④拔管護(hù)理。對(duì)新生兒進(jìn)行拔管時(shí)，首先要確定拔管的長(zhǎng)度是否與穿刺之前的導(dǎo)管長(zhǎng)度一致，然后對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚消毒2次后需要再次消毒2次，之后緩慢拔除導(dǎo)管，過(guò)程中要注意力度應(yīng)當(dāng)輕柔，不可太著急，并用無(wú)菌敷料對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋，避免與外界接觸發(fā)生感染，無(wú)菌敷料需保留24 h，仔細(xì)檢查后并記錄導(dǎo)管的完整性和長(zhǎng)度，截取部分導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)。

對(duì)新生兒在下肢靜脈中置入中心靜脈導(dǎo)管是治療超低體重新生兒及危重新生兒治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持的有效途徑，為了保證新生兒得到較好的治療，除了在穿刺過(guò)程中要注意把握穿刺要點(diǎn)，提高穿刺成功率之外，為了延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間做好導(dǎo)管的護(hù)理十分有必要，其中主要包含導(dǎo)管的沖管與封管護(hù)理，可有效規(guī)避導(dǎo)管發(fā)生堵塞的情況；敷料及貼膜的及時(shí)更換，可以有效避免患兒因好動(dòng)或其他原因造成的穿刺點(diǎn)出血而發(fā)生感染；為了降低患兒發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，靜脈輸注期間增加巡查次數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，可有效避免感染；拔管后的護(hù)理同樣避免發(fā)生感染。因此下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的方式安全可靠，有效保證患兒得到最佳的治療，該方法值得被臨床推廣使用。