李思芳

莒南縣板泉中心衛(wèi)生院，山東臨沂 276622

動脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流推向遠側(cè)，阻塞動脈血流而導致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。老年急性動脈栓塞是老年人較為多見的急危重癥之一，如診治不及時，輕則導致患者殘疾，重則危及患者生命。隨著人們生活水平的不斷提高和醫(yī)學科學的不斷進步，老年急性肢體動脈栓塞的發(fā)病原因和治療方式都有不同程度的改變，該文回2010年3月—2017年8月間顧性分析了125例老年急性肢體動脈栓塞患者的臨床資料，總結(jié)了其臨床特點和治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例共有125例，男性81例，女性44例，年齡 60～85 歲，平均年齡（72±6）歲。 病程最短 2.5 h，病程最長15 d，平均病程為3.9 d。

1.2 發(fā)病原因

該組病例的發(fā)病原因眾多，其中以風濕性心臟病伴心房纖顫病例最多，為88例，占78.4%，其次為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴心房纖顫，為24例，占27.2%，左心粘液瘤最少見，僅有2例，占1.6%。見表1。

表1 老年急性肢體動脈栓塞的病因

1.3 栓塞部位

125例患者中上肢動脈栓塞7例，均為肱動脈栓塞，占5.6%，其中左上肢4例，右上肢3例。下肢動脈栓塞118例，占94.4%，左側(cè)60例，右側(cè)56例，雙下肢2例，其中腹主動脈騎跨栓7例，占5.9%，髂動脈21例，占 17.8%，股動脈29例，占24.6%，腘動脈23例，19.5%，腘動脈以下38例，占32.2% 。

1.4 臨床表現(xiàn)

所有患者除外原發(fā)病及合并癥的表現(xiàn)外，均具有“6P”征，疼痛（pain）、無脈（Pulselessness）、蒼白（Pallor）、麻木（Paresthesia）、運動障礙（Paralysis）、溫度變化（Poikilotheomic）。所有患者均行多普勒超聲檢查和肢體節(jié)段性動脈測壓檢查，另有12例進行了血管造影檢查后確診。

1.5 治療方法

治療方法主要有溶栓治療、經(jīng)皮穿刺導管介入性血栓切除和手術(shù)血栓切除術(shù)。該組125例患者中18例行溶栓治療，溶栓選擇的藥物為尿激酶、東菱克栓酶，輔以血塞通、復方丹參燈盞花素等藥物治療。89例行Fogarty導管取栓術(shù)，9例行血栓切除術(shù)和血管重建術(shù)，術(shù)后根據(jù)凝血時間監(jiān)測結(jié)果給予1～2周的抗凝治療。2例左心粘液瘤患者先行治療粘液瘤后，給予抗凝、解痙和擴血管治療。該組病例均給予華法令抗凝治療6個月。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療27例，保肢成功9例，截肢15例，3例拒絕手術(shù)治療后死亡。手術(shù)治療98例，其中Fogarly導管取栓術(shù)89例，54例保肢成功，21例行截肢術(shù)，術(shù)后死亡14例。9例行血栓切除術(shù)和血管重建術(shù)，4例保肢成功，3例行截肢術(shù)，術(shù)后死亡2例。該組125個病例中保肢成功67例，截肢39例，死亡19例。見表2，表 3。

表2 125例老年急性肢體動脈栓塞的治療方式選擇

表3 125例老年急性肢體動脈栓塞的治療結(jié)果

3 討論

動脈栓塞指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流沖向遠側(cè)，阻塞動脈血流而導致相應肢體或器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞的發(fā)病率為1.7人/10 000人，60～70歲勞動人群中發(fā)生率達7.3%。截肢率：20%～37%，死亡率：25%～26%。

3.1 肢體動脈栓塞常見的病因

臨床研究表明，大部分的栓子來源于心臟伴發(fā)心房纖顫患者，大約70%～80%來源于左心房、左心室的附壁血栓或瓣膜血栓，小部分來自主動脈或外周血管的動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊。最常見的病因是心源性疾病如風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、房顫、心肌梗死等，血管源性疾病占5%～10%，另外還有醫(yī)源性、腫瘤性、羊水栓塞和脂肪栓塞以及原因不明等情況。該組病例中患心房纖顫者92例，占73.6%。

3.2 肢體動脈栓塞的部位

栓子一般停留在動脈分叉和分支開口處或動脈狹窄所在，下肢較上肢多見，下肢動脈栓塞部位又以股總動脈、髂總動脈、腘動脈、腹主動脈分叉處較為多見。

3.3 臨床表現(xiàn)

約半數(shù)患者起病急驟，其余則于數(shù)小時內(nèi)逐漸發(fā)生。栓塞部位以下的肢體突然發(fā)生疼痛，初期為皮膚蒼白，隨后發(fā)紺，表淺靜脈凹陷，動脈搏動減弱或消失，而后下肢漸漸腫脹。假使側(cè)支循環(huán)迅速建立，則肢體于數(shù)小時后膚色和溫度均有改善，然而仍有患部肌肉壓痛和腫脹。如側(cè)支循環(huán)較差，則可發(fā)生皮膚水皰和壞疽。 臨床特征為肢體“6P”征：①疼痛(pain)：開始在栓塞部位，漸向遠側(cè)延伸，可隨栓子移動。②感覺異常 (paraesthesia)：襪套形感覺障礙。③運動障礙(paralysis)：肌肉壞死麻痹。④無脈(pulselessness)。⑤蒼白(pallor)。⑥溫度變化（Poikilotheomic）。當腹主動脈分叉處產(chǎn)生鞍狀栓子栓塞時，則癥狀更嚴重。除有雙下肢動脈阻塞性癥狀外，常有全身反應，如頭暈、惡心、嘔吐和腹痛，老年人甚至發(fā)生休克。

3.4 肢體動脈栓塞的診斷

肢體動脈栓塞的診斷相對較為容易明確，特別是有器質(zhì)性心臟病、動脈硬化，尤其是有心房纖顫或急性心?；蛴袆用}栓塞病史者，如突然出現(xiàn)6P征象，即可做出臨床診斷。下列檢查可以提供客觀依據(jù)：皮膚測溫試驗、超聲多普勒、CTA、DSA、MRA。其中超聲多普勒檢查具有簡便、快速、準確的特點，是臨床上診斷肢體動脈栓塞最常用的檢查方式。

3.5 肢體動脈栓塞的鑒別診斷

該病主要應與以下幾種疾病相鑒別：①動脈血栓形成；②急性髂-股靜脈血栓形成；③動脈痙攣；④腘動脈受壓綜合征；⑤動脈壓迫性病變；⑥血栓閉塞性脈管炎；⑦肢體動脈急慢性損傷。

3.6 治療方式的選擇

溶栓治療，經(jīng)皮穿刺導管介入性血栓切除，手術(shù)血栓切除術(shù)和血管重建術(shù)是肢體動脈栓塞臨床上最常用的治療方式，特別是fogarty導管取栓術(shù)，自1963年成功應用于臨床以來，經(jīng)過不斷的發(fā)展，技術(shù)越發(fā)成熟，使得取栓手術(shù)簡單易行，在很大程度上降低了患者的截肢率。在臨床治療過程中，要把患者肢體的臨床情況、血栓蔓延的程度、患者的全身情況作為臨床選擇治療方式的重要依據(jù)。在選擇手術(shù)治療時要嚴格掌握肢體動脈栓塞的手術(shù)治療適應證（在趾或指動脈分支以上的動脈栓塞、動脈栓塞后肢體尚未壞疽）和手術(shù)禁忌證（肢體肌已壞疽，栓子摘除也不能挽救肢體、病人瀕死狀態(tài)）。手術(shù)治療應盡快進行，一般在栓塞6～8 h之內(nèi)進行其治療效果最優(yōu)。該病只要沒有手術(shù)禁忌，都要盡可能行手術(shù)治療，可不用考慮栓塞時間的問題。根據(jù)報道，肢體救活率為63%，平均死亡率為38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動脈血栓形成，其他原因為休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，大量壞死組織里的代謝產(chǎn)物很快進入全身循環(huán)，短時間引起代謝的明顯變化，臨床稱為肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征。表現(xiàn)為靜脈血氧含量下降，二氧化碳結(jié)合力、磷升高，乳酸酸中毒、高鉀，以及橫紋肌的酶（LDH、SGOT、CPK）值升高，報道 1/3 周圍動脈栓死亡原因是由于血流再通后引起。

3.7 預后、預防

該病的預后良好，少數(shù)可發(fā)生致命性危險。在日常生活中要從以下幾個方面來預防該病。①患者應避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。②冬天要穿著暖和，經(jīng)常行走以促進血液循環(huán)。③絕對不要加熱腳部，避免腳部和小腿的太陽照射，用溫水(接近體溫)洗腳，要徹底擦干。④避免足部損傷，鞋襪要清潔舒適，勿赤腳走路，若發(fā)現(xiàn)足部有皮膚裂開、傷跡或顏色改變伴或不伴疼痛，均應看醫(yī)生。