黃 偉，黃 騫，黃 亞

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的常見(jiàn)急性心臟事件，主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥等因素導(dǎo)致管腔狹窄，血流受阻，引起心肌供血不足所致，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶等，病情進(jìn)展迅速，未能及時(shí)就診者可進(jìn)展為急性心肌梗死，病死率高[1]。不穩(wěn)定型心絞痛可誘導(dǎo)多種血清因子的表達(dá)，其中一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)變化明顯，通過(guò)測(cè)定它們濃度的改變，有利于觀察病情轉(zhuǎn)歸，評(píng)估預(yù)后[2]。他汀類藥物是不穩(wěn)定型心絞痛的常用藥物，對(duì)病情控制可起到重要價(jià)值，阿托伐他汀雖可延緩病情，但遠(yuǎn)期效果有限[3]。心達(dá)康作為一種純天然藥物，已廣泛用于心腦血管疾病治療。文獻(xiàn)報(bào)道，心達(dá)康可增強(qiáng)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，但作用機(jī)制尚未統(tǒng)一[4]。本研究分析了阿托伐他汀聯(lián)合心達(dá)康用于不穩(wěn)定型心絞痛的療效并探討其作用機(jī)制，旨在為臨床治療提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取德陽(yáng)市人民醫(yī)院2015年6月—2016年6月收治的不穩(wěn)定型心絞痛106例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：肌鈣蛋白T(cTnT)陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低或T波低平、倒置； ②屬中醫(yī)心脈瘀阻證：胸悶、心悸、痛有定處、舌暗淡，脈結(jié)代；③接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；④近期無(wú)急性創(chuàng)傷或感染；⑤未見(jiàn)藥物或酒精依賴史；⑥無(wú)本研究藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①血液、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重病變；②肝腎功能顯著不全；③伴風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等；④急性心肌梗死；⑤左室射血分?jǐn)?shù)<30%。按治療方法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組男30例，女23例；年齡55～72(63.45±3.12)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，高脂血癥30例，糖尿病14例。觀察組男24例，女29例；年齡56～71(62.97±3.85)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，高脂血癥20例，糖尿病22例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入處理，并積極治療并發(fā)癥，給予降血壓、降血脂、抗凝、硝酸酯類藥物、控制飲食等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予阿托伐他汀片(濟(jì)南魯欣化工科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20070061)10 mg，口服， 1/d，持續(xù)治療2個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用心達(dá)康滴丸，心達(dá)康滴丸(因科瑞斯藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090630)630 mg，口服，2/d，持續(xù)治療2個(gè)月。用藥結(jié)束后評(píng)估療效，并記錄治療期間平均每人每天硝酸甘油用量、心絞痛發(fā)作頻率及不良反應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo)及方法

1.3.1療效：①顯效：心前區(qū)不適、胸悶等心絞痛表現(xiàn)完全緩解或者發(fā)作頻率減少>80%，心電圖未見(jiàn)異常。②好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作頻率減少50%～79%，心電圖明顯改善。③無(wú)效：心絞痛發(fā)作頻率減少在<50%，心電圖未見(jiàn)緩解或者有所加劇[6]。

1.3.2血清因子水平測(cè)定：于用藥前及用藥結(jié)束時(shí)抽取2組清晨空腹靜脈血2 ml，用血清分離機(jī)以3000 r/min分離10 min，保存上清液于-80℃環(huán)境中待檢。以酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清NO、ET-1、VEGF水平，試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供，操作均由同組工作人員嚴(yán)格參照說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予阿托伐他汀片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用心達(dá)康。與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2硝酸甘油用量、心絞痛頻率比較 2組治療前硝酸甘油用量、每周心絞痛發(fā)作頻率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組硝酸甘油用量及心絞痛頻率均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不穩(wěn)定性心絞痛治療前后硝酸甘油用量、心絞痛頻率比較

注：對(duì)照組給予阿托伐他汀片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用心達(dá)康。與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.3血清NO、ET-1、VEGF比較 2組治療前血清NO、ET-1、VEGF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清NO、VEGF高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后血清ET-1低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不穩(wěn)定性心絞痛治療前后血清一氧化氮、內(nèi)皮素-1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子比較

注：對(duì)照組給予阿托伐他汀片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用心達(dá)康。與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.4不良反應(yīng)比較 2組用藥期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛多呈不規(guī)律頻繁發(fā)作，可增加心臟不良事件，危及患者生命[7]。該病目前多采取綜合治療，盡管介入治療能夠緩解血管狹窄，但術(shù)后仍存在再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，需藥物輔助治療[8]。炎性反應(yīng)和血脂異常與不穩(wěn)定型心絞痛有良好的相關(guān)性，積極抗炎及控制血脂可延緩病情進(jìn)展。阿托伐他汀可起到抗炎和調(diào)脂雙重作用，能夠利于斑塊穩(wěn)定，避免血栓形成，降低心臟不良事件的危害[9-10]。馮艷林和馮艷惠[11]報(bào)道，阿托伐他汀聯(lián)合用藥能夠明顯增加臨床效果。本研究也發(fā)現(xiàn)單用阿托伐他汀治療臨床療效欠佳。

不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”等范疇，心血瘀阻為其主要證型，病變?cè)谛?，由氣血不暢、脈絡(luò)瘀滯所致，臨床提出治療應(yīng)以活血化瘀為主，并兼以溫陽(yáng)益氣[12]。心達(dá)康主要由沙棘總黃酮提取而成，可起到化瘀通脈、補(bǔ)益心氣之功效；現(xiàn)代西醫(yī)指出其可利于心肌血供，降低耗氧量，促進(jìn)血管擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)能夠減輕心肌缺血再灌注損傷[13]。動(dòng)物模式實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[14]，心達(dá)康能夠緩解鈣超載，清除自由基，緩解心肌微循環(huán)及血供不足，并發(fā)現(xiàn)其可增加高密度脂蛋白濃度，降低膽固醇水平，為臨床治療提供理論依據(jù)。謝志玉和陳明[15]報(bào)道，心達(dá)康用于小兒病毒性心肌炎有著良好治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組硝酸甘油用量及心絞痛頻率顯著下降，說(shuō)明阿托伐他汀聯(lián)合心達(dá)康能更明顯緩解心絞痛及心肌缺血表現(xiàn)，減輕患者痛苦。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是不穩(wěn)定型心絞痛的病變基礎(chǔ)，但粥樣硬化形成機(jī)制為多因素綜合作用。正常狀態(tài)下血管內(nèi)皮能避免血小板發(fā)生聚集，調(diào)控血管張力，阻止炎癥反應(yīng)，避免粥樣硬化形成[16-17]。NO和ET-1為血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要介質(zhì)，二者存在拮抗作用，一般為動(dòng)態(tài)平衡，其水平改變能夠客觀提示冠心病進(jìn)展過(guò)程。NO能夠誘導(dǎo)血管擴(kuò)張，降低血壓，抑制血小板聚集、黏附，確保機(jī)體正常的血流灌注，阻止血栓形成[18]。ET-1屬活性生物多肽，多于肝、腦等器官組織的內(nèi)皮細(xì)胞中分布，能夠誘導(dǎo)血管收縮。病理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮功能出現(xiàn)紊亂，NO降低，并促進(jìn)ET-1分泌，造成血管痙攣，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化形成，加劇心肌缺血[19]。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，血管內(nèi)皮損傷加重，NO和ET-1明顯失衡，出現(xiàn)惡性循環(huán)。VEGF可調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈循環(huán)，擴(kuò)張血管，促進(jìn)新生血管的穩(wěn)定和成熟，避免血栓形成，減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度[20]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清NO、VEGF均有上升，ET-1明顯下降，但觀察組變化更為明顯，提示阿托伐他汀聯(lián)合心達(dá)康治療不穩(wěn)定性心絞痛能更好地糾正內(nèi)皮功能障礙，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。本研究發(fā)現(xiàn)2組用藥期間無(wú)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合心達(dá)康用于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的療效高于單用阿托伐他??；能夠提高血清NO、VEGF水平，抑制ET-1表達(dá)，此可能為其作用機(jī)制。