黨曉燕，丁新愛，孫 媛

急性胰腺炎具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，表現(xiàn)為腹脹、腹痛，并伴有惡心、嘔吐[1-2]。重癥急性胰腺炎易引發(fā)多器官功能障礙綜合征，病情危重；且該病常伴免疫功能紊亂導(dǎo)致感染性胰腺壞死，為該病的危險因素之一[3]。因此，避免該類患者發(fā)生感染性胰腺壞死顯得尤為重要[4-5]。在發(fā)生感染性胰腺壞死的急性胰腺炎患者中細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化極為明顯。ICAM-1能通過其受體的特異結(jié)合，使炎性細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附作用增強(qiáng)；PCT反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度[6-7]；CRP是機(jī)體反映各種感染和非感染性炎癥的指標(biāo)，感染越嚴(yán)重，指標(biāo)越高；以上3種指標(biāo)均與繼發(fā)感染性胰腺壞死的密切相關(guān)[8]。本研究通過對繼發(fā)感染性胰腺壞死患者的ICAM-1、PCT、CRP水平觀察與分析，探討其變化情況及意義，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月—2017年3月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院接診的重癥急性胰腺炎98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性胰腺炎(2014)版診斷指南[9]，且伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭；②無長期服用影響檢測結(jié)果的藥物；③發(fā)病≤48 h；④患者知情并簽署同意書；⑤急性胰腺炎伴有臟器功能障礙壞死、膿腫或假囊腫等局部并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝、腎、心腦血管等危及生命的疾病和精神??；②長期服用免疫抑制劑、激素等藥物；③1個月內(nèi)有感染病史或入院前合并感染者。按是否發(fā)生感染性胰腺壞死分為感染組和非感染組。感染組男25例，女21例；年齡28～63(54.98±8.52)歲；膽源性胰腺炎19例，特發(fā)性胰腺炎27例。非感染組男30例，女22例；年齡33～68(52.27±7.13)歲；膽源性胰腺炎27例，特發(fā)性胰腺炎25例。2組年齡、性別、誘因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥胰腺炎的診斷依據(jù)：根據(jù)Ranson評分[10]，該評分系統(tǒng)由入院時的5項(xiàng)指標(biāo)和入院48 h內(nèi)的6項(xiàng)指標(biāo)組成。入院時5項(xiàng)是:年齡，白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)，血糖，乳酸脫氫酶(LDH)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。入院48 h內(nèi)6項(xiàng)指標(biāo)：血細(xì)胞容積下降率，血清尿素上升值，血鈣值，血氧分壓(PaO2)，剩余堿，液體隔絕量。根據(jù)患者的病情進(jìn)行評分，滿足一項(xiàng)指標(biāo)得1分,合計(jì)11分；評分≥3分即為重癥胰腺炎。

重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的診斷依據(jù)[11]包括：①腹部癥狀：存在腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失等癥狀；②CT診斷發(fā)現(xiàn)胰腺病灶區(qū)或胰腺內(nèi)有氣泡出現(xiàn)；③滿足全身炎癥反應(yīng)綜合征四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上；④腹腔膿液或胰腺壞死組織等病原菌培養(yǎng)陽性。若滿足以上四項(xiàng)中的三項(xiàng)即可診斷為胰腺感染。

1.3ICAM-1、PCT、CRP檢測方法 患者入院后均禁食禁水，并采集6 ml靜脈血，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后分離血清，冷凍于-80℃冰箱待測。ICAM-1采用酶聯(lián)免疫吸附測定，儀器為英國Lnfinite M200系列酶聯(lián)免疫檢測儀，試劑盒由深圳晶美生物技術(shù)有限公司提供。PCT采取雙抗夾心免疫發(fā)光法測定，儀器采用羅氏1601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒由羅氏制藥有限公司提供。CRP采取免疫比濁法測定，儀器采用日立7600全自動生化分析儀，試劑盒由寧波德賽生物科技有限公司提供。所有標(biāo)本檢測均按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；采用Ranson評分對患者胰腺壞死程度進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.12組ICAM-1、PCT、CRP及Ranson評分比較 感染組ICAM-1、PCT、CRP及Ranson評分均高于非感染組(P<0.05)。見表1。

表1 2組重癥急性胰腺炎細(xì)胞間黏附分子-1、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及Ranson評分比較

2.2ICAM-1、PCT、CRP與Ranson評分的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析得知，繼發(fā)感染性胰腺壞死患者的Ranson評分與ICAM-1、PCT、CRP均呈正相關(guān)(r=0.251、0.223、0.270，P<0.05)。見圖1～圖3。

2.3ICAM-1、PCT、CRP診斷價值分析 ICAM-1、PCT、CRP單獨(dú)、聯(lián)合檢測曲線下面積比較差異均具有顯著意義(Z=-3.030、-3.141、-1.101，P<0.05)，聯(lián)合檢測敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、約登指數(shù)均高于單獨(dú)檢測(P<0.05)。見圖4和表2、表3。

圖1重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染性胰腺壞死患者ICMA-1和Ranson評分的散點(diǎn)圖

圖2重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染性胰腺壞死患者降鈣原和Ranson評分的散點(diǎn)圖

圖3重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染性胰腺壞死患者C反蛋白和Ranson評分的散點(diǎn)圖

圖4ICAM-1、PCT、CRP及聯(lián)合檢測繼發(fā)感染性胰腺壞死的ROC曲線

注：ICAM-1為細(xì)胞間黏附分子-1、PCT為降鈣素原、CRP為C反應(yīng)蛋白

表2 細(xì)胞間黏附分子-1、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和聯(lián)合檢測繼發(fā)感染性胰腺壞死的ROC曲線下面積

表3 細(xì)胞間黏附分子-1、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和聯(lián)合檢測繼發(fā)感染性胰腺壞死的診斷效能

3 討論

胰腺感染是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于炎癥反應(yīng)及胃腸道功能紊亂，細(xì)菌過度生長及免疫抑制，導(dǎo)致內(nèi)毒素、細(xì)菌易位，導(dǎo)致胰腺繼發(fā)感染[12]。胰腺感染可刺激機(jī)體釋放大量細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞因子，該類物質(zhì)入血后會刺激炎性細(xì)胞釋放更多介質(zhì)，形成全身炎性反應(yīng)綜合征，使內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能受損[13]。因繼發(fā)性感染導(dǎo)致死亡的急性重癥胰腺炎患者，通常會出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞升高等非特異性的感染證據(jù)；因此，探討其合并感染的病因可指導(dǎo)臨床治療。Ranson評分是研究了急性胰腺炎患者入院48 h 情況后，預(yù)測其死亡和全身嚴(yán)重程度情況的指標(biāo)；該評分系統(tǒng)被認(rèn)為是急性胰腺炎嚴(yán)重程度評估的里程碑[14]。

ICAM-1是細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間相互聯(lián)系的分子，當(dāng)ICAM-1表達(dá)升高時可引起腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致腸源性感染發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，感染組ICAM-1高于未感染組，且與Ranson評分呈正相關(guān)?？赡苁荌CAM-1在血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)最強(qiáng)，且能通過介導(dǎo)細(xì)胞間和細(xì)胞外基質(zhì)間的黏附，表達(dá)炎癥反應(yīng)和免疫過程。 PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)感染和多臟器功能衰竭時血漿水平升高，反映了全身炎癥活躍度，可作為急性指標(biāo)來鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染，在細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)過程中起至關(guān)重要的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，感染組PCT高于未感染組，且與Ranson評分呈正相關(guān)，可能與PCT是一種次級炎性因子，不直接參與啟動膿毒血癥反應(yīng)，但能放大并加重其病理過程有關(guān)[17]，可通過對PCT的檢測可判斷急性重型胰腺炎是否發(fā)生繼發(fā)感染。目前臨床上廣泛應(yīng)用CRP預(yù)測、診斷和跟蹤炎癥性疾病，健康人體內(nèi)CRP濃度較低，在發(fā)生感染時開始升高，多數(shù)在48 h 內(nèi)能達(dá)到高峰，隨后開始下降[18]。本研究結(jié)果顯示，感染組CRP明顯高于未感染組，且與Ranson評分水平呈正相關(guān)，分析原因是CRP可激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或單核、巨噬系統(tǒng)功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞組織因子的生成，與徐益萍等[19]報道一致。提示CRP可作為診斷急性胰腺炎繼發(fā)性感染的輔助參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的特異度、準(zhǔn)確度顯著增高，提示聯(lián)合檢測在診斷繼發(fā)感染性胰腺壞死上具有更高的價值。但本次研究樣本較少，且未分析治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，今后仍需擴(kuò)大樣本量，延長實(shí)驗(yàn)時間進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，ICAM-1、PCT、CRP在繼發(fā)感染性胰腺壞死患者中均升高，并與Ranson評分密切相關(guān)，且聯(lián)合檢測具有較高的準(zhǔn)確度，可作為診斷繼發(fā)感染性胰腺壞死的重要指標(biāo)。