蔣 鋒,王 偉，王 強(qiáng)，姜敏炎

食管癌的發(fā)病率較高，手術(shù)根治是改善其預(yù)后，提高5年生存率最有效的方式[1]。開胸三切口術(shù)作為食管癌治療的經(jīng)典術(shù)式優(yōu)點(diǎn)較多：能完整切除病變食管并有效清除頸、胸等區(qū)域淋巴結(jié)，為降低該病復(fù)發(fā)率提供了重要支持[2]。開胸三切口作為術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是對(duì)合并心肺系統(tǒng)疾病的食管癌患者而言，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)巨大[3-4]。胸腔鏡是治療食管癌的相對(duì)微創(chuàng)術(shù)式，但該技術(shù)是否能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果仍有爭(zhēng)議[5-6]。本研究通過對(duì)比胸腔鏡與常規(guī)開胸三切口術(shù)治療食管癌的療效，重點(diǎn)分析了兩種術(shù)式下的食管癌患者術(shù)后恢復(fù)速度、并發(fā)癥及3年預(yù)后的差異等情況，以期為該病治療提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2007年1月—2014年6月期間在常州市武進(jìn)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的食管癌127例，按手術(shù)方式分為常規(guī)開胸手術(shù)組58例和胸腔鏡手術(shù)組69例。參照《食管癌規(guī)范化診治指南》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①TNM分期為I-III期；②腫瘤最大直徑≦5 cm；③年齡51～78歲；④既往無胸部重大手術(shù)史；⑤簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②手術(shù)禁忌證；③觀察期間使用治療方案以外的藥物/偏方等；④凝血功能異常；⑤術(shù)前心臟、腎、肺等功能異常；⑥失訪。開胸手術(shù)組男39例，女19例；年齡(58.31±11.02)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.15±3.65)kg/m2；發(fā)病部位：食管癌在胸上段14例，中段28例，下段16例；TNM分期：I期8例，II期37例，III期13例；病理類型：鱗癌57例，腺癌1例。胸腔鏡組男51例，女18例；年齡(57.39±12.14)歲；BMI(22.11±3.74)kg/m2，發(fā)病部位：食管癌在胸上段13例，中段35例，下段21例；I期5例，II期43例，III期21例；病理類型：鱗癌68例，腺癌1例。2組性別、年齡、發(fā)病部位等病情資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法

1.2.1開胸手術(shù)組：施行開放三切口手術(shù)，切口位置為左頸、右胸、腹部。患者經(jīng)氣管插管行復(fù)合全麻后，取左側(cè)臥位實(shí)施手術(shù)，切口入路位置選擇第6肋間前外側(cè)，作一20 cm左右的切口，單肺通氣，離斷奇靜脈弓，以胸膜頂?shù)绞彻茈跫×芽仔囟问彻苓M(jìn)行游離，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，安置引流裝置，雙肺通氣。平臥位，腹部上方正中位置做切口，游離胃部；頸部左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣做輔助切口，將食管近端到腫瘤上方≥5 cm的位置進(jìn)行切除。術(shù)畢安置營(yíng)養(yǎng)管、胃腸減壓管等，縫合。術(shù)后床頭抬高30°，監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，根據(jù)需要酌情給予吸氧。

1.2.2胸腔鏡組：麻醉方法同開胸手術(shù)組；輔助使用胸腔鏡，左側(cè)俯臥位，單肺通氣使右肺自然貼近前縱隔，作一小切口置入胸腔鏡，位置為腋中線第7肋間，同時(shí)于腋中線第3肋間、肩胛下角第5肋間各做一0.5 cm切口，肩胛線第9肋間做一1.5 cm小切口為操作孔。沿著食管方向、縱隔胸膜進(jìn)行剖開，腫瘤無外侵的情況下，對(duì)食管進(jìn)行游離，期間利用牽拉帶提起食管暴露左側(cè)喉返神經(jīng)，對(duì)奇靜脈進(jìn)行游離，然后結(jié)扎兩端，清掃淋巴結(jié)并于食管床及右側(cè)胸腔近膈面安置引流管，縫合后平臥，腹部上方正中位置做切口，游離胃部，左側(cè)胸鎖乳突肌前緣為切口將頸部肌層到食管床位置進(jìn)行分離，將離斷的食管拉出并切斷，將其斷端和胃底進(jìn)行吻合，頸部胃體與周邊筋膜進(jìn)行固定。術(shù)畢后措施同上。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后1 d胸腔引流量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和圍術(shù)期病死率。③術(shù)后并發(fā)癥。④隨訪3年，統(tǒng)計(jì)2組食癌復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率。

2 結(jié)果

2.12組術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)速度比較 胸腔鏡組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于開胸手術(shù)組，術(shù)中出血量明顯少于開胸手術(shù)組(P<0.05)；2組術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1 d胸腔鏡組引流量明顯少于開胸手術(shù)組(P<0.05)；術(shù)后拔除引流管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于開胸手術(shù)組(P<0.05)。如表1。

表1 2組食管癌手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)速度比較

2.22組術(shù)后入住ICU和圍術(shù)期病死率比較 2組術(shù)后均有少部分患者因血氧飽和度降低或嚴(yán)重并發(fā)癥需轉(zhuǎn)入ICU觀察，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.393，P>0.05)；2組圍術(shù)期病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.015，P>0.05)。見表2。

表2 2組食管癌術(shù)后入ICU和圍術(shù)期病死率比較[例(%)]

2.32組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后胸腔鏡組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于開胸手術(shù)組(P<0.05)。2組在循環(huán)、消化系統(tǒng)及外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胸腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開胸手術(shù)組(P<0.05)。如表3。

表3 2組食管癌術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.42組預(yù)后比較 2組術(shù)后均隨訪3年，2組術(shù)后1、3年生存率，復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組食管癌預(yù)后比較[例(%)]

3 討論

目前食管癌的最有效治療方法仍是手術(shù)，開胸三切口食管癌根治術(shù)是臨床應(yīng)用率最高的術(shù)式之一[8]，該術(shù)式既能徹底切除癌變組織又能完成淋巴結(jié)清掃，但其缺點(diǎn)也十分明顯[9-10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在食管癌的治療上應(yīng)用越來越多。仲崇浩等[11]通過胸腔鏡技術(shù)治療食管癌，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式離斷胸壁肌肉及肋骨，通過打孔的方式避免了肋骨撐開操作，因此患者普遍疼痛小、恢復(fù)快。常規(guī)開胸三切口術(shù)式必要條件為雙腔氣管插管并單肺通氣，這對(duì)于患者肺功能要求較高，且術(shù)中可能造成一定單肺通氣肺損傷[12-13]。對(duì)于肺功能較差的患者而言，常規(guī)開胸三切口術(shù)式可能存在手術(shù)無法耐受的情況，這也是限制食管癌采用該術(shù)式治療的因素之一；而胸腔鏡技術(shù)對(duì)患者術(shù)前肺功能要求更低且術(shù)中肺功能損傷更小，可使合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的食管癌患者接受胸腔鏡治療[14-15]。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d胸腔引流量及術(shù)后拔除引流管時(shí)間明顯少于或短于開胸手術(shù)組，體現(xiàn)了胸腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)。

淋巴結(jié)清掃效果是決定食管癌中遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素之一，常規(guī)開胸三切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是淋巴結(jié)清掃較徹底[16-18]。王祥等[19]指出，胸腔鏡技術(shù)鏡頭的局部放大作用能為淋巴結(jié)清掃創(chuàng)造更優(yōu)秀視野，因此胸腔鏡下淋巴結(jié)清除量?jī)?yōu)于常規(guī)開胸三切口手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式下2組淋巴結(jié)清除量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，可能與手術(shù)腔鏡開洞位置有一定關(guān)系。

無論是開胸三切口術(shù)式或是胸腔鏡技術(shù)均無法避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。開胸三切口術(shù)式最常見的并發(fā)癥為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以肺炎為主，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭等情況[22-23]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高的為呼吸系統(tǒng)，但胸腔鏡組少于開胸手術(shù)組，在循環(huán)、消化系統(tǒng)及外科手術(shù)并發(fā)癥方面2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與孫超等[24]研究結(jié)果一致，說明胸腔鏡技術(shù)對(duì)食管癌患者呼吸系統(tǒng)損傷較小。

本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式下食管癌患者術(shù)后1、3年生存率，復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腔鏡技術(shù)可能無法實(shí)質(zhì)上改善食管癌患者中位生存時(shí)間；與馬明全等[25]研究結(jié)果一致，可能與食管癌預(yù)后受多種因素影響有關(guān)。

綜上所述，食管癌患者行胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可降低該類患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。