王 策 朱 斌 黃 萌

（1.浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 401331）

脊髓損傷（SCI）作為脊柱損傷后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，使其神經(jīng)功能發(fā)生障礙，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，每年SCI的病發(fā)率約為20～40例/100萬人，同時隨著社會生活節(jié)奏的加快，工傷及交通事故發(fā)生率的增高，脊柱外傷合并有SCI的情況也呈逐年上升的趨勢［1］。而神經(jīng)源性膀胱（NB）作為一種SCI后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)69%～92%左右，可造成患者泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎功能不全等并發(fā)癥，不及時治療最終會導(dǎo)致腎衰竭，以至于SCI患者發(fā)生死亡［2］。目前來說，對于SCI后發(fā)生NB患者的治療方式主要以導(dǎo)尿、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練為主，但因?yàn)椴±聿课坏奶厥馓厥庑耘c復(fù)雜性，且治療方式多樣化，使其治療的效果差異過大，所以對于其早期療效顯著的干預(yù)性治療方式的探討也逐漸受到了廣泛的關(guān)注［3］。而在中醫(yī)學(xué)中，SCI后并發(fā)NB的患者又可歸類于“癃閉”的范疇，其病因形成較為復(fù)雜，可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中SCI后并發(fā)NB的患者又以濁瘀阻塞型最為常見［4］，同時隨著中醫(yī)特色療法逐漸被人們所重視，也逐漸被應(yīng)用于更多的臨床領(lǐng)域之中，而其中穴位推拿療法在SCI后合并NB的早期治療與后期恢復(fù)上就取得了很好的臨床效果［5］。本研究旨在探討自擬利腎通瘀湯聯(lián)合穴位推拿治療SCI后合并NB的可行性及對安全性，為其治療提供新的思路與方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》［6］對于SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》［7］對于NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］對于濁瘀阻塞型癃閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；有相應(yīng)部位的檢查結(jié)果支持；年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定，意識清醒；病情穩(wěn)定，不需要大量補(bǔ)液，且已經(jīng)拔除留置的導(dǎo)尿管；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物；均為按照個人意愿加入此項臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)屬于完全性脊髓損傷者；合并有機(jī)體內(nèi)重要臟器損傷者；血壓或血糖不能得到有效控制者；有先天性椎體畸形者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重的感染或惡性腫瘤者；屬于過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的者。

1.2 臨床資料 選取2016年至2017年就診于筆者所在醫(yī)院康復(fù)科SCI后合并NB的住院患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與常規(guī)組各41例。兩組病例性別、年齡、病程、脊髓損傷原因、脊髓損傷平面等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 常規(guī)組參照 《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識》［8］給予患者常規(guī)的西醫(yī)藥物治療與康復(fù)治療，其中包括：急性期無菌間歇導(dǎo)尿，恢復(fù)期清潔間歇導(dǎo)尿，膀胱功能訓(xùn)練，在膀胱出口阻力過大時給予α-腎上腺素能受體阻斷劑，在逼尿肌功能過度亢進(jìn)時給予抗膽堿能藥物，在發(fā)現(xiàn)可能有感染癥狀時給予預(yù)防性廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整為敏感性抗生素。聯(lián)合組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，給予患者自擬利腎通瘀湯聯(lián)合特定穴位推拿療法進(jìn)行治療。1）自擬利腎通瘀湯：酒大黃15 g，芒硝10 g，郁金 10 g，川芎 10 g，三七 5 g，白術(shù) 10 g，升麻 10 g，肉桂 5 g，附子 5 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，甘草 5 g。將以上中藥浸泡2 h后煎煮取湯100 mL，早晚各50 mL口服。2）特定穴位推拿療法：先局部點(diǎn)揉中極、氣海、關(guān)元、腎腧、膀胱俞、脾腧各穴，由淺入深，逐步增加力量，以患者耐受為宜，每穴2～3 min，再以雙手由上至下推按到膀胱底部，從容和緩，往復(fù)運(yùn)動，協(xié)調(diào)一致，每日1次。兩組患者均以10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程，在治療前及每個療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前后每個療程的臨床癥狀及體征變化；排尿日記［9］（可以主觀且無創(chuàng)傷性的評估SCI后患者的下尿路功能）；尿流動力學(xué)檢查［7］（可以客觀且科學(xué)的評估SCI后患者的下尿路功能）；中醫(yī)證候療效［10］；臨床不良反應(yīng)情況；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對SCI后合并NB患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段排尿日記中各項指標(biāo)水平比較見表2。治療后兩組患者的24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量、殘余尿量與治療前比較，均有改善（P＜0.05或P＜0.01）；兩組比較，聯(lián)合組改善更為明顯（P＜0.05）；24 h排尿次數(shù)指標(biāo)，兩組患者與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組各時間段排尿日記中各項指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組各時間段排尿日記中各項指標(biāo)水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組比較，△P＜0.05。 下同

24 h尿失禁次數(shù)（次/d）24 h排尿次數(shù)（次/d）每次排尿量（mL/次）殘余尿量（mL）7.84±2.77 6.48±2.53 158.95±48.76 191.37±68.13 6.44±2.41 6.16±2.28 184.82±43.67 145.28±57.78 5.32±2.07 5.79±2.43 209.18±46.41 117.24±61.47第 3療程 3.31±1.43**△ 5.41±2.11# 239.46±41.89**△ 89.31±52.12**△常規(guī)組 治療前 7.62±2.83 6.62±2.61 162.26±47.82 189.64±67.39（n＝41）第 1療程 6.89±2.63 6.28±2.47 174.53±43.82 164.37±63.48第 2療程 6.21±2.47 5.92±2.35 181.67±41.55 149.84±66.53第 3療程 5.48±2.12* 5.72±2.23# 193.44±44.53* 132.44±54.32*組 別 時間聯(lián)合組 治療前（n＝41）第 1療程第2療程

2.2 兩組各時間段尿流動力學(xué)各項指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后最大膀胱容積與治療前相比，均有一定地提高（P＜0.05），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后充盈期逼尿肌壓力與逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力與治療前相比均有提高（P＜0.05），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組各時間段尿流動力學(xué)各項指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組各時間段尿流動力學(xué)各項指標(biāo)比較（±s）

最大膀胱容積（mL）充盈期逼尿肌壓力（cmH2O）逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力（cmH2O）220.69±88.42 53.82±16.43 47.51±11.24 241.37±83.67 47.26±15.67 42.19±10.33 264.55±77.49 41.31±16.39 35.84±10.49第 3療程 273.24±73.68* 35.28±15.23*△ 29.53±10.26*△常規(guī)組 治療前 219.84±87.73 54.56±17.16 48.32±11.47（n＝41）第 1療程 231.61±83.42 52.28±16.43 45.18±10.82第 2療程 248.73±73.47 48.93±15.37 41.73±10.33第 3療程 265.52±71.64* 45.13±14.81* 37.46±10.64*組 別 時間聯(lián)合組 治療前（n＝41）第 1療程第2療程

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表5。聯(lián)合組與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表5 兩組經(jīng)治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

SCI由于外界暴力因素或原發(fā)性損傷后生理生化機(jī)制，導(dǎo)致局部病灶區(qū)域的正常組織產(chǎn)生自身破壞性病變，從而使損傷程度加深，損傷范圍擴(kuò)大［11］。而NB作為SCI后最為常見的繼發(fā)性癥狀，多數(shù)是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變而導(dǎo)致的逼尿肌與膀胱括約肌之間的協(xié)同功能失調(diào)，使膀胱正常的貯藏尿液或排泄尿液功能產(chǎn)生障礙，而發(fā)生相應(yīng)的下尿路癥狀，不但給患者日常生活帶來極大的不便，同時也會給其家屬帶來極大的負(fù)擔(dān)［12］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SCI后并發(fā)NB又可歸屬于“癃閉”的范疇，而其中又以濁瘀阻塞證癃閉最為常見，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，其中虛證是指病程日久而導(dǎo)致脾腎虧虛，脾虛則運(yùn)化無力，升降失司，腎虛則氣化不利，不及州都，而其中實(shí)證是指由于跌打損傷而導(dǎo)致瘀血敗精內(nèi)結(jié)，阻塞尿路，水道不通，所以本病病情較為復(fù)雜，一般以虛實(shí)夾雜為主要表現(xiàn)［4］。所以其中醫(yī)治法應(yīng)以行瘀散結(jié)為主，再輔以升清降濁、溫補(bǔ)腎陽、通利水道、理氣活血等法。

在自擬利腎通瘀湯的藥物組成上，以酒大黃為君藥，其味苦而寒，有較強(qiáng)的活血逐瘀通經(jīng)之力，既可下瘀血，又可清瘀熱，同時在將其酒制之后，使其活血之力得到增強(qiáng)；以芒硝與郁金為臣藥，兩藥合用共同增強(qiáng)君藥通瘀散結(jié)之效；以川芎、三七、白術(shù)、升麻、肉桂、附子、茯苓、澤瀉為佐藥，其中川芎與三七兩藥配合共達(dá)理氣活血之效，同時可應(yīng)用三七止血之能，以防止諸藥活血之力過強(qiáng)而引發(fā)出血不止，其中白術(shù)與升麻兩藥配合共達(dá)益氣健脾、升清降濁之效，其中肉桂與附子兩藥配合共達(dá)溫腎通陽之效，其中茯苓與澤瀉兩藥配合共達(dá)利水滲濕之效；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可協(xié)調(diào)諸藥之力，本方諸藥配合使用，共奏行瘀散結(jié)、升清降濁、溫補(bǔ)腎陽、通利水道、理氣活血之功［13］。

在推拿穴位的選擇上，以中極、氣海、關(guān)元為主穴，中極穴即是任脈之會，又是膀胱之募穴，同時也是膀胱之氣聚集之地，與氣海與關(guān)元兩穴配合，共同溫補(bǔ)下焦、升提元?dú)?，通調(diào)水道，以促進(jìn)膀胱排空；以腎腧、膀胱俞、脾腧?yàn)檩o穴，三穴均為背俞穴，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的臟腑之功能，來輔助主穴以達(dá)到升清降濁、溫補(bǔ)腎陽、通利水道、理氣活血之功［14］。再通過點(diǎn)揉法［15］按壓相關(guān)腧穴，即可舒緩相應(yīng)穴位經(jīng)絡(luò)不通之證，又可通過揉按之余溫來溫補(bǔ)相應(yīng)臟腑，提高膀胱氣化之能，以改善其瘀閉不通的表現(xiàn)。同時配合雙手推按膀胱體，使穴位刺激作用與機(jī)械擠壓力刺激相結(jié)合，使膀胱反射性收縮增加，以改善其儲尿與排尿的功能［16］。

本觀察表明，不論是從排尿日記與尿流動力學(xué)檢查中的各項指標(biāo)比較結(jié)果分析，還是從中醫(yī)證候療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于SCI后合并NB的患者。同時兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況未有明顯的差異，再加上中藥還有的毒副作用小，適用范圍廣，中醫(yī)推拿無損傷性等諸多優(yōu)點(diǎn)，更說明新的治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，中醫(yī)學(xué)博大精深，需要進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。