戴躍龍 白慧穎 王 強(qiáng)

（1.中國人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊065000；3.解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

透熱轉(zhuǎn)氣是指邪入營(yíng)分時(shí)期的治療原則，熱邪已入營(yíng)分，猶可開達(dá)轉(zhuǎn)出氣分而解，既往多用于外感溫病的治療。近年來，多項(xiàng)研究提示透熱轉(zhuǎn)氣法可用于糖尿病、狼瘡性腎炎、急性冠脈綜合征等內(nèi)傷疾病的治療［1-3］。高尿酸血癥遷延不愈是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的直接原因。血尿酸為核酸代謝產(chǎn)物，生理情況下生成與排泄保持平衡狀態(tài)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”，從中醫(yī)理論分析，尿酸本為“水谷精微”，不歸正化則滯為留飲，久則隨偏頗體質(zhì)從化為痰濁或濕熱之邪［4］。高尿酸血癥的高尿酸血癥早期多無明顯癥狀，至發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，“痰濁內(nèi)生”“濕熱內(nèi)盛”已有較長(zhǎng)的時(shí)期，從其病位來看顯然不在“衛(wèi)氣”而在“營(yíng)血”。此外，從痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的“煩痛不寐”“狀如虎嚙”“入夜尤甚”的臨床特點(diǎn)來看，與熱毒潘灼經(jīng)絡(luò)、筋膜，邪熱內(nèi)熾營(yíng)陰，擾亂心神有關(guān)［5］?；诖?，本課題組認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎亦有邪熱內(nèi)熾營(yíng)陰之象，可在清利濕熱治療的基礎(chǔ)上，酌用透熱轉(zhuǎn)氣之法，使?fàn)I熱外達(dá)，達(dá)到快速緩解疼痛的治療目的。近年來，筆者將其用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中，臨床療效較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期［6］；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“痛風(fēng)”病“濕熱蘊(yùn)結(jié)”證型診斷［7］；年齡 18～60 歲；急性發(fā)作在48 h內(nèi)；參與研究1個(gè)月前未接受其他抗痛風(fēng)藥物或激素類藥物治療；患者本人同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)［8］：繼發(fā)性痛風(fēng)患者；惡性腫瘤、精神障礙或合并嚴(yán)重心腦血管病患者；妊娠及哺乳期女性；對(duì)治療藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2015年11月至2017年8月武警學(xué)院醫(yī)院就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者132例，均為男性，年齡29～49歲，信封法隨機(jī)分為觀察組65例與對(duì)照組67例。觀察組平均年齡（42.08±5.31）歲；高尿酸血癥病史（2.82±1.21）年；關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)間（24.33±7.61） h。對(duì)照組平均年齡（40.67±4.80）歲；高尿酸血癥病史（2.65±1.14）年；關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)間（25.26±8.65） h。兩組患者平均年齡、高尿酸血癥病史、關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 研究方案經(jīng)武警學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均告知風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并簽署知情同意書。基礎(chǔ)治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者均低嘌呤飲食、禁酒并保持日飲水量2000 mL以上，進(jìn)行統(tǒng)一的健康教育，調(diào)整生活方式，臥床休息，保護(hù)受累關(guān)節(jié)。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上采用秋水仙堿片 （西雙版納版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H53021369）口服，每次0.5 mg，每日2次，同時(shí)口服碳酸氫鈉片 （天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020220），每次 1.0 g，每日 3次，連續(xù)治療1周。觀察組患者在對(duì)照組治療上采用透熱轉(zhuǎn)氣法中藥組方：黃柏30 g，牛膝15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，淡竹葉10 g，金銀花15 g，連翹15 g。 煎煮 2次后混勻分裝，早晚2次分服，每日1劑。兩組療程均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較觀察組與對(duì)照組治療前后疼痛程度積分。疼痛程度積分采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)［8-9］。2）對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者疼痛持續(xù)時(shí)間、紅腫消失時(shí)間。3）對(duì)比觀察組與治療組患者治療前后血尿酸（UA）、C 反應(yīng)蛋白（CPR）、血沉（ESR）水平。4）記錄兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》擬定［10］。治愈：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。顯效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。有效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。無效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無明顯減輕與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無明顯改善。總有效率＝（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組疼痛及紅腫持續(xù)時(shí)間比較 見表2。觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、紅腫持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組疼痛及紅腫持續(xù)時(shí)間比較（h，±s）

表2 兩組疼痛及紅腫持續(xù)時(shí)間比較（h，±s）

組 別 n 疼痛持續(xù)時(shí)間 紅腫持續(xù)時(shí)間觀察組 65 48.67±8.67△ 53.21±7.85△對(duì)照組 67 55.39±7.91 62.82±6.94

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表3。治療后，觀察組血UA水平低于對(duì)照組（P＜0.05），ESR、CPR水平與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時(shí) 間UA（μmmol/L）ESR（mm/h）CPR（mg/L） VAS評(píng)分（分）觀察組 治療前（n＝65） 治療后對(duì)照組 治療前562.86±99.32 37.56±7.81 13.37±4.46 6.72±1.27 372.39±66.93△ 15.27±4.92 6.35±1.22 1.34±0.66△558.34±93.53 39.50±8.17 12.81±5.98 7.04±1.52（n＝67） 治療后426.51±69.28 16.16±5.53 6.87±1.70 2.67±0.83

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中，觀察組出現(xiàn)2例輕微惡心，對(duì)照組出現(xiàn)5例腹瀉，4例出現(xiàn)胃部不適，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸排泄障礙、嘌呤代謝紊亂而致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他周圍組織的關(guān)節(jié)炎癥。目前尚無法根治，表現(xiàn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者日常生活。秋水仙堿、非甾體類抗炎藥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療藥物，但禁忌證較多，不良反應(yīng)較多，限制了其臨床使用。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能夠有效減輕受累關(guān)節(jié)腫脹疼痛、降低血尿酸水平，且不良反應(yīng)較少，具有較好的臨床應(yīng)用前景［11-12］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“白虎歷節(jié)”“痛風(fēng)”范疇，多與平素肥甘、飲酒過度，濕熱內(nèi)盛相關(guān)，正如《素問·生氣通天論》所云“膏粱之變，足生大丁”。《備急千金要方》認(rèn)為“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則欣熱赤腫疼痛也”?！皾裥在呄隆薄盁嵘鮿t腫”，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不通是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的重要病機(jī)［5，11］。 新近研究顯示，濕熱蘊(yùn)結(jié)型是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常見中醫(yī)證候，且血尿酸、血沉水平明顯高于其他證候患者［13］?；诖?，本文選取濕熱蘊(yùn)結(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。

透熱轉(zhuǎn)氣最早由葉天士提出，依據(jù)這一原則，吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)制清營(yíng)湯時(shí)，考慮到清營(yíng)養(yǎng)陰藥物多屬寒涼，恐涼遏氣機(jī)，在涼解法中加入金銀花、淡竹葉、連翹輕清宣透藥物，調(diào)暢氣機(jī)，以達(dá)到“透熱轉(zhuǎn)氣”促使?fàn)I熱外達(dá)之目的?！督饏T要略》云“夫諸病在臟欲攻之，各隨其所得而攻之”。尤在涇注曰“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所拒，水血痰食皆邪藪，如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除”?！巴笩徂D(zhuǎn)氣”之治法，暗合《金匱要略》攻邪之法，即無形邪氣與有形之病理產(chǎn)物結(jié)合時(shí)，當(dāng)先去其所附，而使邪有出路。邵子曰“火無體，因物為體”。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎熱毒熾盛燔灼經(jīng)脈，且濕與熱合，阻滯氣機(jī)，故而疼痛劇烈，又因濕性重濁黏膩，病勢(shì)趨下，纏綿不愈。治療過程中在當(dāng)在清解熱毒同時(shí)，采用利濕之法，以使?jié)耢顭崆?，邪祛病安。清熱利尿是治療濕熱?nèi)盛的常用方法。但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，部分利尿藥物可影響尿酸排泄而加重病情，因而在藥物的選擇上須十分慎重。遵透熱轉(zhuǎn)氣之旨，采用竹葉、連翹、銀花宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)，折除熱毒之勢(shì)，緩和病勢(shì)，再借竹葉清心利尿之功效，使?jié)駸釓男”愣ィ瑥亩_(dá)到迅速緩解疼痛、紅腫等臨床癥狀的目的。

基于此，本文在四妙散（黃柏、牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁）清熱利濕的基礎(chǔ)上［14］，加用竹葉清心利尿使?jié)袢t熱無所附；加用連翹清熱解毒除煩，金銀花清熱解毒透熱外達(dá)，“搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”［15］，諸藥合用，以達(dá)到清熱除煩、利濕止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃柏可顯著抑制黃嘌呤氧化酶活性，降低痛風(fēng)小鼠尿酸水平［16］；牛膝總皂苷具有較強(qiáng)的抗炎效應(yīng)［17］。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者總有效率高于對(duì)照組；且觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、紅腫持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，此外VAS疼痛評(píng)分、血尿酸水平亦低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，顯示出透熱轉(zhuǎn)氣法具有較好的臨床應(yīng)用前景。