梁 磊 蔣遠(yuǎn)斌

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

肛腸疾病是我國(guó)18周歲以上成年人的常見(jiàn)病，上述人群中肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%。手術(shù)治療是中醫(yī)治療肛腸疾患的主要療法之一［1-3］，其麻醉方式仍以骶管麻醉為主。但骶管麻醉圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率高、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高。脈絡(luò)寧注射液已經(jīng)被證實(shí)可安全用于椎管內(nèi)，并具有激素樣的神經(jīng)保護(hù)作用及鎮(zhèn)痛作用。本研究為隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，目的為評(píng)價(jià)局部麻醉藥骶管麻醉并配合穴位注射的有效性及對(duì)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。擬以局部麻醉藥注入骶管，并在相應(yīng)穴位注射脈絡(luò)寧注射液，比較單純局麻藥骶管麻醉與局部麻醉藥骶管麻醉并配合穴位注射兩者在疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、骶管麻醉相關(guān)副作用發(fā)生率（尿潴留、神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥）、疼痛減輕程度滿意度的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 1～2級(jí)，肛腸科在骶管麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；術(shù)后未使用其他鎮(zhèn)痛方式的成年患者（18～65歲）；外科手術(shù)預(yù)定名單在手術(shù)前審核并篩選出符合條件的患者，同時(shí)對(duì)患者術(shù)前訪視，提供一份描述此研究的說(shuō)明。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI＞38 kg/m2的肥胖患者；妊娠；不能簽署知情同意書；精神疾病或者認(rèn)知功能障礙者；不穩(wěn)定心血管疾病、心衰、心律失常者；心率低于60次/min或者收縮壓低于100 mmHg者；明顯肝腎功能損傷；嚴(yán)重肺部疾病，包括COPD和睡眠呼吸暫停綜合征者；術(shù)前存在的影響骶管麻醉的解剖缺陷或者骶管麻醉禁忌癥，包括穿刺點(diǎn)感染、出血傾向和凝血功能障礙者；術(shù)前存在慢性疼痛或者口服止痛藥日累計(jì)量超過(guò)30 mg羥考酮（或者其他等效劑量止痛藥）者；局麻藥，脈絡(luò)寧注射液和鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月在重慶市中醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)病例200例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各100例。其中兩組各有5名因依從性不佳均予剔除。對(duì)照組95例中男性55例，女性40例；年齡（53.17±10.41）歲；身高（163.80±7.53） cm；體質(zhì)量（73.41±12.11）kg；肛腸疾病類型其中混合痔72例，肛瘺23例。治療組95例中男性54例，女性41例；年齡（51.25±10.21）歲；身高（162.80±7.42） cm；體質(zhì)量（73.33±12.08） kg；肛腸疾病類型其中混合痔 70 例，肛瘺25例。最終納入資料完整且符合條件患者各95名在骶管麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)或肛瘺切除術(shù)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者或法定監(jiān)護(hù)人知情同意。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.3 治療方法 兩組均接受骶管麻醉。藥物包括2%利多卡因（宜昌永諾藥業(yè)，批號(hào)：170301）5 mL，0.75%鹽酸羅哌卡因（阿斯利康制藥，批號(hào)：05069）10 mL，0.9%氯化鈉注射液（重慶西南藥業(yè)，批號(hào)：17021014）5 mL。術(shù)前規(guī)程，所有患者術(shù)前30 min，給予5 mg托烷司瓊（杭州民生藥業(yè)有限公司，批號(hào)：17110）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)中避免使用地塞米松止吐來(lái)排除其可能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用的干擾。在準(zhǔn)備間建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2。在進(jìn)行骶管麻醉前如有必要，所有患者給于 1～4 mg力月西（江蘇恩華藥業(yè)，批號(hào)：170140）鎮(zhèn)靜。由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行骶管麻醉。患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，取側(cè)臥位，碘伏消毒，2%利多卡因局部麻醉。選擇線陣平面探頭，短軸平面外技術(shù)，進(jìn)針點(diǎn)位于兩側(cè)骶角連線中點(diǎn)，垂直穿刺，實(shí)時(shí)引導(dǎo)針尖位于骶管腔后，調(diào)整超聲進(jìn)入color模式，回抽無(wú)血無(wú)液后，直視下推入局麻藥物，以確保麻醉效果。在此基礎(chǔ)上，治療組患者在長(zhǎng)強(qiáng)穴、腰腧穴分別注入脈絡(luò)寧注射液（金陵藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：170112）5 mL。所有患者在骶管麻醉完成后取平臥位，5 min后用25 G針頭針刺肛周皮膚來(lái)評(píng)估，確保麻醉效果。各組分別每5分鐘測(cè)試1次，總共15 min。感覺(jué)缺失分為3個(gè)層次，2分為正常感覺(jué)，1分為無(wú)針刺感覺(jué)，0分為對(duì)輕觸覺(jué)的缺失。在局麻藥注射后15 min內(nèi)失去輕觸覺(jué)感覺(jué)為阻滯成功。15 min內(nèi)未能達(dá)到阻滯效果0分的為阻滯失敗。這些數(shù)據(jù)將用intention-to-treat方法分析。所有患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中監(jiān)護(hù)，若術(shù)中心率或者血壓高于基線 20%則給予 1～2 μg/kg芬太尼或者 0.05～0.1 mg/kg嗎啡鎮(zhèn)痛。心率低于基線20%給于阿托品0.3～0.5 mg，血壓低于基線20%給于0.1 mg苯腎。術(shù)中避免使用地塞米松來(lái)排除其可能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用的干擾。所有患者術(shù)后均送至肛腸科病房直至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。在病房，當(dāng)VAS＞4分時(shí)，給于25 μg芬太尼止痛，每5分鐘給予1次直到總量為100 μg；或者給于嗎啡2 mg 1次，直到總量為10 mg；或者給于二氫嗎啡酮0.2 mg每次直到總量為2 mg。給藥者為肛腸科護(hù)士，其不知道給予何種藥物。一旦患者可以口服用藥則給予口服止痛藥鎮(zhèn)痛，口服藥物為30 mg可待因、30 mg對(duì)乙酰氨基酚、5 mg鹽酸氫考酮之一。若發(fā)生惡心嘔吐，則給于2～4 mg托烷司瓊止吐。所有患者均接受0.5 mg新斯的明肌注，用于治療尿潴留。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后第1、2、3、5 d疼痛VAS評(píng)分。骶管麻醉相關(guān)副作用發(fā)生率（尿潴留、神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥），及疼痛減輕程度滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療組患者1、2、3、5 d的 VAS評(píng)分均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。 下同

組別 3 d 5 d治療組 3.08±2.08△ 2.98±2.08△對(duì)照組 4.32±2.12 4.11±2.10 n 95 95 1 d 2 d 3.68±2.10△ 3.18±2.01△6.05±2.14 5.81±2.04

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較 見(jiàn)表2。兩組患者神經(jīng)損傷并相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相近。而對(duì)照組患者尿潴留的發(fā)生率較治療組略高。患者滿意度治療組明顯高對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較［n（%）］

中醫(yī)在肛腸疾病診療方面優(yōu)勢(shì)明顯，除傳統(tǒng)療法以外，手術(shù)治療是中醫(yī)治療肛腸疾患的主要療法之一。因骶管麻醉具有操作方便、起效迅速、阻滯范圍局限、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)小、肌松良好、鎮(zhèn)痛良好、麻醉成功率高之優(yōu)勢(shì)，肛腸手術(shù)患者的麻醉方式仍以骶管麻醉為主。但骶管麻醉亦存在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率高、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高、麻醉相關(guān)神經(jīng)損傷發(fā)生率高的問(wèn)題。因?yàn)闀?huì)陰部神經(jīng)末梢豐富，圍術(shù)期疼痛極難控制，高濃度大劑量的局麻藥雖能帶來(lái)相對(duì)完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但同時(shí)也提高了局麻藥毒性反應(yīng)及尿潴留、神經(jīng)損傷的發(fā)生率；低濃度小劑量的局麻藥則很難提供完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及滿足手術(shù)需求，其他各種鎮(zhèn)痛方式及藥物都很難達(dá)到安全有效地控制肛腸科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的目的。尋求一種更為有效及安全的針對(duì)肛腸科手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量一直是麻醉科醫(yī)師努力的方向。

脈絡(luò)寧注射液是由玄參、牛膝、石斛組成，從中藥復(fù)方制劑脈絡(luò)寧注射液中分離得到2個(gè)化合物的結(jié)晶，經(jīng)鑒定為香豆素類澤蘭內(nèi)酯（Ayapin）和濱蒿內(nèi)酯（Scoparone）。研究證明脈絡(luò)寧注射液具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛作用［4-6］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)證均明椎管內(nèi)注入脈絡(luò)寧注射液對(duì)黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、脊神經(jīng)根和脊髓等無(wú)病理性損害［7-9］，同時(shí)可以抑制血小板的聚集，5 羥色胺（5-HT）、前列腺素（PG2）、白介素 6（IL-6）、P物質(zhì)等致痛物質(zhì)的釋放并能激發(fā)人體產(chǎn)生內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，提高腦脊液中強(qiáng)啡肽濃度，達(dá)到對(duì)體內(nèi)疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制的作用［10-12］。

此外，脈絡(luò)寧注射液具有明顯的神經(jīng)元保護(hù)作用。硬膜外腔注射脈絡(luò)寧注射液具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的作用［13-14］，如可使神經(jīng)元Bax/Bcl-2表達(dá)顯著降低，又如可通過(guò)降低ROS與MDA，提高線粒體膜電位，增加SOD及過(guò)氧化氫酶活性保護(hù)H2O2誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷?？傊?，脈絡(luò)寧注射液具有與腎上腺皮質(zhì)激素相似的神經(jīng)保護(hù)作用，抑制神經(jīng)元凋亡、抗神經(jīng)元損傷，參與神經(jīng)元保護(hù)。鑒于脈絡(luò)寧注射液的上述作用，目前已大量應(yīng)用于椎管內(nèi)注射治療腰椎間盤突出，獲得了滿意的治療效果。

腧穴是中西醫(yī)結(jié)合臨床的亮點(diǎn)與焦點(diǎn)。長(zhǎng)強(qiáng)、腰腧穴為督脈之要穴，《素問(wèn)·骨空論》謂“督脈者，起于少腹，其經(jīng)循陰器合纂間繞纂后”?！峨y經(jīng)·二十八難》云“督脈者起于下極之俞，并與脊里”。督脈為 “陽(yáng)脈之?！?，有“總督諸陽(yáng)”之功，肛腸病痛和肛腸手術(shù)創(chuàng)傷使督脈之氣受阻，如此使?fàn)I衛(wèi)不行，陽(yáng)氣不布，加之部分出血性疾患使血不歸經(jīng)，瘀血灌脊，督脈之血?dú)膺M(jìn)一步受阻，陽(yáng)氣聚集過(guò)甚所致。脈絡(luò)寧注射液具有清熱養(yǎng)陰、活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)陰的功效。我們?nèi)￠L(zhǎng)強(qiáng)、腰腧穴注入脈絡(luò)寧注射液，起到溫通經(jīng)絡(luò)、化瘀消滯、去除病氣之作用［15-16］。結(jié)合穴位注射脈絡(luò)寧注射液中西醫(yī)結(jié)合的治療手段提高肛腸圍術(shù)期鎮(zhèn)痛質(zhì)量，降低傳統(tǒng)骶管麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究表明，結(jié)合長(zhǎng)強(qiáng)、腰腧穴注射脈絡(luò)寧注射液中西醫(yī)結(jié)合的治療手段提高肛腸圍術(shù)期鎮(zhèn)痛質(zhì)量以及患者滿意度，降低傳統(tǒng)骶管麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。