馮 霞 李 航

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

近年來研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）時，血小板處于活化狀態(tài)，形成微血栓，進而影響疾病的發(fā)展進程。目前在40歲以上人口患病率達8.2%［1］，嚴重影響患者的活動耐力以及生活質量，給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，預計2020年將在全球致死病因中占第 3 位［2］。 另研究發(fā)現(xiàn)［3］，血小板在其活化的同時尚可表達炎性介質CD154分子，提示除了參與血栓形成外，活化血小板也有可能通過CD154-CD40信號途徑主動介導炎癥反應，并釋放血小板激活因子（PAF）、血栓素 A2、血小板因子 4（PF4）、血小板源性生長因子（PDGF）、氧自由基等多種炎性介質參與COPD炎性反應。本研究旨在觀察益氣活血通絡法對AECOPD患者血小板活化指標的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會指定的 《慢性阻塞性肺疾病診斷和治療指南》［4］（2007版）；中醫(yī)辨證根據(jù)中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會2011年制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》［5］與2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］。納入標準：符合AECOPD診斷標準，中醫(yī)辨證為血瘀證；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。排除標準：嚴重肝腎功能不全者；有血液病、腦卒中、自身免疫性疾病、惡性腫瘤病史者；排除伴高出血風險者；對組方中藥物過敏者。各組實驗前2周均無應用抗凝、抗血小板藥物。

1.2 臨床資料 選取本院2017年3月至2018年3月收治的AECOPD患者100例，中醫(yī)辨證均為血瘀證，按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組50例，男性39例，女性 11 例；年齡 56～78 歲，平均（65.8±9.30）歲；肺功能分級（重度）41 例；中醫(yī)證候積分（19.73±4.37）分。治療組50例，男性36例，女性14例；年齡55～81歲，平均67.90±10.0歲；肺功能分級（重度）38例；中醫(yī)證候積分（20.16±4.12）分。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照 《COPD診治指南（2007年修訂版）》［11］提出的治療規(guī)范給予西藥藥物治療，包括：抗生素、止咳化痰，解痙平喘等相關治療。治療組加用參丹調(diào)肺湯：丹參15 g，生曬參 10 g，川芎10 g，當歸 10 g，紅花 6 g，地龍 10 g，僵蠶 10 g。 每日 1劑，由醫(yī)院煎藥室代煎，每次100 mL，每日3次，服用2周。

1.4 觀察項目 服藥2周后再次檢測CD62p、PAC-1、D-二聚體以及中醫(yī)證候積分，統(tǒng)計分析比較各組指標的變化情況，了解益氣活血通絡法對AECOPD血小板活化的影響。晨起采靜脈血，用一次性采血針于肘靜脈順利采血，棄去前2 mL，留取后2 mL。置于1∶9拘櫞酸鈉抗凝管中迅速送檢。應用美國BD公司FACSCalibur流式細胞儀，Cell Quest軟件采集和分析數(shù)據(jù)。將流式細胞儀的前向角散射（FCS）、側向角散射（SSC）、三色熒光（FL1-FL3）的檢測信號均設置為對數(shù)放大，以CD61PerCP/SSC點圖，調(diào)節(jié)電壓及補償至出現(xiàn)清晰血小板群，并采用雙參數(shù)點圖分析結果。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組治療前中醫(yī)證候積分為（20.16±4.12）分，治療后為（3.56±2.17）分；對照組治療前為（19.73±4.37）分，治療后為（7.18±3.04）分。治療2周后兩組中醫(yī)證候積分均較前明顯下降（P<0.05），治療組較對照組下降明顯（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后CD62p、PAC-1、D-二聚體指標比較 見表1。治療2周后兩組各項指標均較前明顯下降（P<0.05），治療組較對照組下降明顯（P<0.05）。

3 討 論

COPD患者由于長期慢性缺氧、反復感染、高碳酸血癥、電解質紊亂等因素而引起繼發(fā)性紅細胞增多、肺血管內(nèi)皮損害、肺血管收縮及肺血管重建等，導致持續(xù)肺小動脈微血栓的形成，從而加重肺動脈高壓，肺動脈高壓的持續(xù)存在則會導致慢性肺心病，引起心力衰竭、呼吸衰竭的加重，死亡率明顯升高。除外反復感染、長期慢性缺氧、高碳酸血癥、電解質紊亂等因素外，缺血/再灌注亦可引起血小板活化［7］，并且此效應與其血栓形成密切相關。Ambrosetti等分析全美37年內(nèi)尸檢報告中發(fā)現(xiàn)COPD患者中約 30%合并有肺栓塞，約10%合并有深靜脈血栓［8］。Tillie-Leblond等對197例無明顯誘因發(fā)作的AECOPD患者行肺動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)約占總病例數(shù)的25%的患者同時合并肺栓塞［9］。王辰等對因AECOPD死亡的患者進行尸檢報告分析發(fā)現(xiàn)，49例死亡患者中44例存在肺細小動脈原位血栓，約占總病例數(shù)的 89.8%［10］。

表1 兩組治療前后CD62p、PAC-1、D-二聚體指標比較（±s）

表1 兩組治療前后CD62p、PAC-1、D-二聚體指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時間 PAC-1 D-二聚體（μg/L） CD62p治療組 治療前 3.06±1.16（n＝50） 治療后 1.42±0.43*△對照組 治療前 2.99±1.35 503.20±10.70 9.61±2.14 256.80±5.30*△ 2.51±1.07*△494.10±9.50 9.57±2.206（n＝50） 治療后 2.28±1.09*389.00±10.10* 5.02±3.25*

中醫(yī)根據(jù)COPD慢性咳嗽、咯痰、喘息和胸悶等主要臨床表現(xiàn)，將其納入“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇。此病病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期及心，由于久咳、久喘、久哮，遷延不愈，使肺、脾、腎三臟倶損，呼吸功能紊亂，氣壅于胸，滯留于肺，氣道不暢，胸膺脹滿不能斂降而成肺脹。目前普遍認為肺脹的發(fā)病機理是本虛標實，本虛為肺、脾、腎虛，標實為血瘀、痰飲，二者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，本虛標實相互為患。瘀血內(nèi)阻是主要病機之一，產(chǎn)生的原因以氣虛血瘀論述為多。COPD患者正氣漸虛，且病情常反復發(fā)作，遷延不愈，久病傷正，氣虛不能運行血液，形成血瘀。中醫(yī)學認為肺朝百脈，血液能夠正常運行，需依賴肺氣的推動與調(diào)節(jié)，肺氣虛，則氣血運行不暢，停久則瘀，而氣血運行失常也會導致肺的失用。因此，“氣虛”和 “血瘀”是COPD發(fā)病的兩個重要方面，二者在生理病理上相互影響，相互依存，氣虛導致血瘀，血瘀加重氣虛。這與《內(nèi)經(jīng)》所述"正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛"的理論也是一致的。

中醫(yī)學認為，久病入絡，久病必瘀［11］。COPD發(fā)展到后期時，其癥狀類似于中醫(yī)學的“肺脹”，在古代則有利用活血化瘀法進行治療的記載。痰水之雍，由瘀血使然，但祛瘀則痰水自消［12］。國醫(yī)大師周仲瑛亦指出，COPD不僅要痰瘀并治且重在治瘀［13］。

現(xiàn)代臨床研究認為，血瘀證與微循環(huán)障礙、血液流學指標異常、血流動力學異常和結締組織代謝異常有關［14］?；钛鏊幙梢种艭OPD氣道重構炎癥，抑制細胞外基質合成與降解，提高機體免疫功能，且有抗氧化作用［15］。大量的研究也證實中藥能有效抑制血小板功能，預防血栓的形成。目前使用補陽還五湯治療慢性阻塞性肺疾病氣虛血瘀證的臨床研究尚局限于對臨床癥狀和肺功能的觀察［16］。但目前尚缺乏中藥在COPD中對血小板活化影響的臨床研究研究。筆者在長期的臨床實踐中結合COPD的病機特點依補陽還五湯化裁而成參丹調(diào)肺湯。丹參活血涼血，人參補氣，共為君藥；川芎行氣，當歸和血，使補而不滯，行而不傷正，為臣藥；紅花通經(jīng)，地龍通絡平喘，僵蠶化痰散結，為佐藥。全方益氣活血通絡為主，兼以化痰平喘，標本兼顧；活血而不傷正，本研究中采用參丹調(diào)肺湯治療后明顯降低AECOPD患者血小板活化指標，為AECOPD治療提供有效中醫(yī)治療措施。