宋仁謙 鄭懷亮 周英杰 趙 剛

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

老年骨質(zhì)疏松骨折是老年人群體中常見的脊柱骨折，治療不當(dāng)可引起脊柱后凸畸形、長期腰背部疼痛、骨折不愈合，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。使用中醫(yī)傳統(tǒng)手法復(fù)位脊柱骨折可以較好恢復(fù)椎體高度，但需要較長臥床時(shí)間，長期臥床可進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松。多數(shù)患者采取手術(shù)治療，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是目前的主要手術(shù)治療方法。但兩種方式各有利弊，PVP在手術(shù)過程中存在滲漏風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)骨折椎體無復(fù)位能力；PKP手術(shù)費(fèi)用較高，手術(shù)時(shí)間長，骨水泥分布相對(duì)集中，可加大相鄰椎體應(yīng)力及骨折風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。本院臨床應(yīng)用平樂正骨手法復(fù)位結(jié)合Stryker公司高黏度骨水泥及經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)治療脊柱壓縮骨折得到滿意臨床療效，患者椎體高度恢復(fù)好，避免長期臥床，骨水泥滲漏率低?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰背部疼痛（+）、局部壓痛（+）、叩擊痛（+）；影響學(xué)檢查提示椎體形態(tài)改變或骨皮質(zhì)不連續(xù)［3］，骨密度檢查 T 值＜2.5［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身綜合狀況好；凝血功能正常；可續(xù)俯臥堅(jiān)持1 h；椎管內(nèi)且骨折塊＜25%；MRI提示新鮮骨折；無脊髓、神經(jīng)根損傷及癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況不能耐受手術(shù)者；椎體轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)腫瘤等病理骨折者；陳舊骨折及不穩(wěn)定骨折者；對(duì)骨水泥及造影劑過敏。

1.2 臨床資料 選擇2016年1月1日至2017年12月31日在本院住院手術(shù)的脊柱壓縮骨折患者72例，92椎體。男性29例，女性43例；年齡51～83歲，平均69.8歲；單椎體骨折54，雙椎體骨折16例，3椎體骨折2例。 T11者 9例，T12者 24例，L1者 16例，L2者 18例，L3者11例，L4者8例，L5者6例。病程1～13 d。將 72例患者按照Doll′s臨床病例隨機(jī)分為研究組36例，47椎體與對(duì)照組36例，45椎體，兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）研究組予平樂正骨手法復(fù)位結(jié)合Stryker公司高黏度骨水泥及經(jīng)皮椎體成形系統(tǒng)治療?；颊吒┡P位，骨折椎體后側(cè)行局部浸潤麻醉，頭側(cè)助手3人，1人牽引胸部固定帶，2人分別握持兩側(cè)腋窩牽引并保護(hù)肩關(guān)節(jié)；足側(cè)2人分別牽引雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，術(shù)者戰(zhàn)立側(cè)方（左右均可），術(shù)者下達(dá)指令后兩側(cè)助手同時(shí)徐徐牽引，待患者復(fù)位離開床面，軀干呈背伸20～30°，患者使用手掌用力向腹側(cè)持續(xù)按壓，通過透視顯示椎體高度恢復(fù)滿意后結(jié)束復(fù)位并調(diào)整手術(shù)床維持患者背神位［5］。G型臂透視機(jī)器引導(dǎo)下行PVP，穿刺針經(jīng)一側(cè)椎弓根外緣穿刺至椎體矢狀位前1/3，正位透視到達(dá)椎體棘突（椎體中部），拔除穿刺針芯，在全程透視下直接使用壓力泵注入調(diào)制好的高黏度骨水泥。2）對(duì)照組行PKP。G型臂透視機(jī)器引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)一側(cè)椎弓根外緣穿刺至椎體矢狀位后1/3，拔出穿刺針內(nèi)芯，植入導(dǎo)針，拔出穿刺針外筒，安裝工作通道深度至椎體后1/3，取出導(dǎo)針使用手轉(zhuǎn)達(dá)椎體前1/3，透視顯示正位針尖到達(dá)棘突（椎體中部），側(cè)位到達(dá)椎體前1/3，置入球囊到椎體前1/3，全程透視下使用壓力泵將顯影劑注入球囊完成擴(kuò)張，取出球囊并將工作通道深入至椎體前1/3，調(diào)制好骨水泥在透視下注入［6］。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)治療、抗骨質(zhì)疏松中、西醫(yī)藥物對(duì)癥治療，術(shù)后24 h 下床活動(dòng)［7］。

1.4 觀察方法 術(shù)后1 d、3 d、2周、4周、進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）術(shù)前術(shù)后行統(tǒng)計(jì)分析［3］。記錄手術(shù)中兩組手術(shù)時(shí)間、出血量進(jìn)行比較；術(shù)前術(shù)后測量記錄椎體前緣、中部高度比較分析椎體高度恢復(fù)情況，記錄有無不良事件及骨水泥滲漏情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；骨水泥滲漏率用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后椎體前緣、中部高度比較 見表1。兩組椎體前緣、中部高度術(shù)前較術(shù)后比較均有明顯改善（P＜0.05），兩組術(shù)后椎體前緣、中部高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后椎體前、中部高度比較（mm，±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后椎體前、中部高度比較（mm，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 椎體前緣高度 椎體中部高度研究組 術(shù)前 21.31±2.53 22.83±3.54（n＝47） 術(shù)后 23.16±2.98* 24.64±3.18*對(duì)照組 術(shù)前 20.96±3.71 22.62±4.13（n＝45） 術(shù)后 23.23±3.16 25.05±4.37

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 見表2。兩組術(shù)后第1日、3日、2周、4周VAS評(píng)分與術(shù)前比較均有明顯改善（P＜0.05）；組間術(shù)后 1日、3 日、2周、4 周患者VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 術(shù)后3 d 術(shù)后2周 術(shù)后4周研究組 36 2.02±0.67*1.86±0.32*1.41±0.13*對(duì)照組 36 2.14±0.48* 1.6±0.2* 1.34±0.26*術(shù)前 術(shù)后1 d 8.36±0.62 2.39±0.53*8.10±0.73 2.25±0.78*

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨水泥滲漏例數(shù)比較見表3。研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均有2例骨水泥滲椎間隙漏患者，骨水泥滲漏率分別為4.26%和4.44%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏例數(shù)比較

2.4 影像資料 圖1、圖2分別為患者行平樂手法復(fù)位+高黏度骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)前、術(shù)后影像資料。術(shù)后影像資料顯示椎體高度恢復(fù)好，骨水泥椎體內(nèi)分布均勻。

圖1 術(shù)前影像資料

圖2 術(shù)后影像資料

3 討 論

中醫(yī)學(xué)在手法復(fù)位脊柱骨折有明顯的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，早在元代醫(yī)學(xué)家危亦林便在《世醫(yī)得效方》中提出并仔細(xì)講解了 “懸吊復(fù)位法治療”治療脊柱骨折，600年后英國醫(yī)生戴維斯采用類似方法治療、復(fù)位脊柱壓縮骨折［4］?！捌綐氛鞘址ā逼鹪从谇宄螒c年間，經(jīng)百年傳承發(fā)展至今形成了平樂正骨手法體系，在長期的臨床實(shí)踐中證明平樂正骨手法可以有效治療脊柱壓縮骨折并恢復(fù)椎體高度?！捌綐氛鞘址ā被緩?fù)位原理也是受到“懸吊復(fù)位法”的啟發(fā)，通過背伸狀態(tài)前持續(xù)牽引，拉伸椎體前縱韌帶和椎間盤，因前縱韌帶緊密附著在椎體前壁，椎間盤與椎體的上、下壁緊密附著在一起，從而通過椎體前縱韌帶及椎間盤的拉伸來逐步復(fù)位椎體前部及中部壓縮的骨質(zhì)，通過向腹側(cè)手法復(fù)位按壓進(jìn)一步拉伸椎間盤、前縱韌帶進(jìn)行復(fù)位。在實(shí)施手法時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：1）不可用力過猛或過輕，應(yīng)持續(xù)穩(wěn)定的向腹側(cè)發(fā)力；2）復(fù)位過程中應(yīng)注意觀察患者脊柱前凸的角度，如矯枉過正可能引起前縱韌帶、椎間盤損傷；3）全程透視、復(fù)位效果滿意后應(yīng)及時(shí)結(jié)束復(fù)位，并維持患者脊柱過伸位。

術(shù)后X影像學(xué)檢查顯示，兩組骨水泥分布明顯不同：PKP組患者因球囊擴(kuò)張椎體內(nèi)產(chǎn)生較大空腔，骨水泥直接填充空腔，骨水泥分布相對(duì)集中，密度較高成團(tuán)狀分布，所以PKP相對(duì)要求穿刺位置更為精準(zhǔn)，如穿刺略偏一側(cè)，骨水泥在注入過程中多團(tuán)狀集中在穿刺側(cè)；高密度骨水泥組的骨水泥主要填充骨折損傷不及骨小梁之間的空隙，成彌散均勻狀分布（團(tuán)狀集中分布及彌散均勻分布對(duì)相鄰椎體骨折的影響還需長期觀察）。高黏度骨水泥具有低聚合溫度（50～60℃）、較長的注射時(shí)間（8～14 min）、瞬間高黏度和滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)［8］。據(jù)研究表明，患者在手術(shù)后全部的并發(fā)癥中有73%（PKP）或66%（PVP）與骨水泥材料的滲漏有相關(guān)性［9］。兩組均有滲漏發(fā)生，滲漏概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組發(fā)生骨水泥滲漏的原因各有不同。Yoem等［10］骨水泥滲漏分型，即沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣（B型），沿椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏（C型）和沿椎間靜脈滲漏（S型）。Hulm 等［11］通過分析研究發(fā)現(xiàn) PKP骨水泥滲漏以椎間隙和椎旁漏多見。PKP骨水泥滲漏，多見于合并終板骨折患者，行球囊撐開復(fù)位時(shí)，撐開的壓力可使骨折線變寬，從而加大骨水泥椎間隙滲漏的機(jī)率。高黏度骨水泥需高壓力注入椎體，彌散性分散于椎體，使其有延椎體中心靜脈和椎體基底部靜脈滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，但其瞬間高黏度，低溫聚合等特點(diǎn)可以有效防止骨水泥滲漏時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［12-13］。

平樂正骨手法復(fù)位結(jié)合高黏度骨水泥椎體成形術(shù)與PKP兩種手術(shù)方式均能有效緩解患者臨床疼痛癥狀，經(jīng)平樂正骨手法復(fù)位后在行高黏度骨水泥PVP術(shù)可以有效恢復(fù)椎體高度，椎體高度恢復(fù)效果與PKP相當(dāng)。但研究組在手術(shù)時(shí)間，出血量等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)步驟簡單，大大減低了老年患者術(shù)中潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)高黏度骨水泥具有低滲漏率，大大降低了普通PVP手術(shù)骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，骨水泥分布相對(duì)均勻減少相鄰椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。目前還需對(duì)這兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行長期的隨訪，以便進(jìn)行更為詳細(xì)的比較研究，更好地指導(dǎo)臨床治療。