田 秘 陳 韓 王敏健

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,?？?570100)

帶狀皰疹(Herpes zoster，HZ)是潛伏在人脊髓感覺神經(jīng)節(jié)段的水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus，VZV)受刺激活化后再次感染機(jī)體引起的皮膚感染，其主要臨床表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰等，多呈單側(cè)分布，并伴有嚴(yán)重神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1，2]。目前，由于整體對于HZ的流行病學(xué)研究相對不足，關(guān)于HZ的病情評估尚缺乏公認(rèn)的評價標(biāo)準(zhǔn)，對其臨床診治造成一定的困擾[3]。近年來部分文獻(xiàn)報(bào)道的HZ病情評分雖兼顧神經(jīng)疼痛及皮損狀況，但均具有一定側(cè)重性，仍非理想的評估標(biāo)準(zhǔn)，因此探尋新的可用于HZ病情評估的量化指標(biāo)成為目前研究的重點(diǎn)[4]。本研究通過對HZ患者進(jìn)行病情評估，并分析其與血漿中樞神經(jīng)特異蛋白S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)及皰液VZV DNA載量的相關(guān)性，旨在探討各指標(biāo)對HZ病情的評估價值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月～2017年1月在本院確診的急性HZ患者89例作為研究對象，其中男41例，女48例；年齡33～75歲，平均(62.09±7.05)歲；出疹時間2～7 d，平均(3.79±1.52)d；疼痛時間1～7 d，平均(4.74±1.25)d。另選取同時期前來體檢并自愿參與研究的健康者30例作為對照，其中男15例，女15例；年齡25～85歲，平均(62.49±5.26)歲，兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性HZ患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型體征及臨床表現(xiàn)，符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中HZ的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時間不超過7 d；③前1個月未進(jìn)行抗病毒治療；④患者均具有皰液總量≥200 μl 且皰壁完整的水皰；⑤隨訪資料完整；⑥對本研究知情并簽署同意書；⑦經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期患者；②惡性腫瘤患者；③心臟、肝、肺等器官功能嚴(yán)重障礙者；④患有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎輫?yán)重感染或免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2方法

1.2.1樣本采集 血液標(biāo)本采集于患者入院次日及對照組體檢當(dāng)天采集外周靜脈血5 ml，加入EDTA抗凝后分為2份，1份用于血漿S100β、NSE ELISA檢測，1份用于免疫球蛋白含量測定。皰液標(biāo)本采集：于患者入院次日經(jīng)無菌消毒后，采集患者水皰液200 μl于無菌EP管中，保存于-80℃待檢。

1.2.2檢測方法 ①采用實(shí)時熒光定量PCR(RT-PCR)法檢測HZ患者皰液中VZV病毒載量，具體如下：將凍存的皰液融化后取50 μl于新的EP管中，加入等體積核酸抽提液混勻沸水浴10 min，離心后收集上清液，采用達(dá)安基因有限公司生產(chǎn)的VZV病毒檢測試劑盒對皰液中VZV病毒DNA載量進(jìn)行測定，7500型熒光定量檢測儀購自美國ABI公司，反應(yīng)體系為：反應(yīng)液A 17 μl、反應(yīng)液B 3 μl、DNA5 μl；PCR反應(yīng)程序?yàn)椋簷z測通道設(shè)為FAM，反應(yīng)條件50℃ 2 min，95℃ 15 min，(94℃ 15 s、55℃ 45 s)40個循環(huán)。根據(jù)試劑盒樣本測定的標(biāo)準(zhǔn)曲線將各監(jiān)測樣本的Ct值帶入后獲取各樣本皰液中VZV病毒的DNA拷貝數(shù)。②采用酶聯(lián)免疫法檢測血漿S100β、NSE水平，ELISA檢測試劑盒購自南京建成生物工程有限公司，全波長酶標(biāo)儀購自美國Thermo Scientific公司，所有操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。③采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)含量，IMMAGE型免疫濁度分析儀購自美國Beckman公司，配套檢測試劑盒亦購自該公司。

1.2.3病情嚴(yán)重程度評分 參考文獻(xiàn)[5]，從水皰數(shù)目、簇?cái)?shù)、狀態(tài)變化、疼痛程度、紅斑面積5個方面進(jìn)行評分，具體評分細(xì)則如下：①水皰數(shù)目：無水皰為0分，1～10個為1分，11～25個為2分，26～50個為3分，超過50個為4分；②水皰簇?cái)?shù)：1～2簇定為1分，3～4簇定為2分，5～6簇定為3分，超過7簇定為4分；③水泡變化：有色沉、痂皮為0分，水皰內(nèi)干涸為1分，水皰破裂后結(jié)痂為2分，水皰內(nèi)渾濁有液體滲出為3分，水皰內(nèi)有膿液、壞死性潰瘍?yōu)?分；④紅斑面積：無紅斑為0分，小于10 cm2為1分，11～30 cm2為2分，31～50 cm2為3分，超過50 cm2為4分；⑤疼痛程度：不痛為0分，輕微疼痛為1分，疼痛但可以忍受為2分，難以忍受為3分，劇烈疼痛為4分。總分為0～20分，<6分為輕度，6～12分為中度，>12分為重度。

1.2.4隨訪 對患者治愈出院后進(jìn)行為期3個月的電話隨訪，記錄患者后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia,PHN)發(fā)生情況，回顧分析發(fā)生PHN的患者血漿各指標(biāo)含量及VZV病毒載量與未發(fā)生PHN患者的差異。

2 結(jié)果

2.1兩組研究對象血漿S100β、NSE、免疫球蛋白含量比較 HZ患者血漿S100β、NSE水平明顯高于健康對照組(P<0.05)，但I(xiàn)gG、IgM、IgA含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2HZ患者VZV載量、S100β、NSE水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 89例患者病情評分平均(10.32±4.25)分，其中輕度19例，中度49例，重度21例。VZV載量、S100β、NSE水平隨著病情嚴(yán)重程度的加重呈升高趨勢(P<0.05)；相關(guān)分析顯示，HZ病情評分與VZV載量、S100β、NSE水平均呈正相關(guān)(r=0.822、0.756、0.689，P均<0.05)，見表2和圖1。

2.3HZ患者免疫球蛋白含量與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 不同嚴(yán)重程度HZ患者間IgG、IgM、IgA含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相關(guān)分析顯示，HZ病情評分與IgG、IgM、IgA無明顯相關(guān)性(r=-0.132、0.244、0.179，P均>0.05)，見表3和圖2。

2.4發(fā)生PHN與未發(fā)生PHN患者VZV DNA載量及外周血S100β、NSE和免疫球蛋白水平比較 發(fā)現(xiàn)PHN組與未發(fā)生PHN組患者S100β、NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但PHN組患者VZV載量明顯高于未發(fā)生PHN組，IgG、IgM、IgA明顯低于未發(fā)生PHN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

GroupsnS100β(pg/ml)NSE(pg/ml)IgG(g/L)IgM(g/L)IgA(g/L)Healthy group3061.35±7.0240.52±5.2711.30±2.321.21±0.322.31±0.45HZ group89162.23±16.14133.05±13.7910.95±2.051.26±0.292.37±0.52t33.12135.7970.7820.7960.564P0.0000.0000.4360.4280.574

SeveritynVZV DNA(103 copies /ml)S100β(pg/ml)NSE(pg/ml)Mild group197.53±0.76129.23±10.33104.18±7.16Moderate group499.63±1.021)145.16±15.421)121.36±10.171)Severe group2117.75±2.321)2)231.92±20.361)2)186.32±13.291)2)F326.808272.324374.881P0.0000.0000.000

Note：Compared with the mild group,1)P<0.05;compared with the moderate group,2)P<0.05.

圖1 VZV DNA載量及血漿S100β、NSE與病情評分關(guān)系散點(diǎn)圖Fig.1 Correlation between levels of VZV DNA,S100β,NSE and disease score

GroupsnIgG(g/L)IgM(g/L)IgA(g/L)Mild group1911.12±0.951.25±0.092.32±0.45Moderate group4910.97±0.711.25±0.122.38±0.51Severe group2110.74±0.661.29±0.162.39±0.36F1.2360.9190.143P0.2960.4030.867

圖2 血漿IgG、IgM、IgA含量與HZ患者病情評分散點(diǎn)圖Fig.2 Correlation between plasma levels of IgG,IgM,IgA and disease score

GroupsnVZV DNA(103 copies /ml)S100β(pg/ml)NSE(pg/ml)IgG(g/L)IgM(g/L)IgA(g/L)Non-PHN group7710.56±0.95160.73±19.95132.07±12.4711.11±1.221.28±0.132.40±0.32PHN group1214.52±1.12171.83±15.12139.13±15.589.95±0.761.15±0.092.17±0.15t13.0981.8421.7633.1783.2602.452P0.0000.0690.0810.0020.0020.016

3 討論

HZ是由VZV病毒引起的急性炎癥皮膚病，其與機(jī)體免疫功能具有密切相關(guān)性，多發(fā)于免疫功能低下人群。HZ患者感染神經(jīng)節(jié)段多存在神經(jīng)節(jié)炎癥及壞死，進(jìn)而引起神經(jīng)疼痛，其中PHN是HZ常見的并發(fā)癥，對患者生活造成嚴(yán)重困擾。因此對HZ患者的及時合理診治對減少PHN，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[6]。本文采用兼顧水皰數(shù)目、簇?cái)?shù)、狀態(tài)變化、疼痛程度、紅斑面積多個方面評分病情較視覺模擬評分法(VAS法)具有更明顯的優(yōu)勢。VZV病毒屬于α皰疹病毒亞科，在初次感染后可潛伏于神經(jīng)節(jié)中，待機(jī)體免疫低下時可再次復(fù)活，重新增殖引發(fā)皮膚感染。有研究認(rèn)為早期對患者水皰內(nèi)皰液進(jìn)行病毒載量檢測，可為HZ的臨床診斷提供依據(jù)[7，8]。張馨月等[9]研究表明在HZ患者急性期皰液中均可檢測到VZV病毒，且病毒載量與血漿NSE和S100β水平明顯相關(guān)，且治療后載量明顯下降，表明病毒DNA載量檢測可有效反映HZ臨床治療效果，與HZ疾病進(jìn)程具有密切聯(lián)系。目前，對DNA載量與HZ病理進(jìn)程的關(guān)系研究甚少，尚處于探索階段，張美芳等[10]研究指出HZ患者皰液中病毒載量與疾病嚴(yán)重程度、病程及年齡均具有相關(guān)性。本研究對HZ患者皰液病毒載量進(jìn)行檢測結(jié)果同樣顯示其與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且治療后發(fā)生PHN的患者VZV DNA載量明顯高于未發(fā)生PHN患者，提示VZV DNA載量水平與患者是否發(fā)生PHN存在密切關(guān)系，也從一定程度上說明HZ患者VZV DNA水平對判斷患者臨床預(yù)后具有重要意義。

HZ患者經(jīng)長時間抗病毒治療后，會出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。S100β和NSE是目前臨床上用于評價神經(jīng)損傷、腦血管疾病及神經(jīng)炎癥的常見指標(biāo)。它們主要分布于神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞損傷時，會釋放入腦脊液，再通過血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)[11，12],因此，可以通過檢測血液中S100β、NSE水平來評估神經(jīng)損傷情況。本研究結(jié)果顯示HZ患者急性期血漿S100β、NSE水平明顯高于對照組，這與曹艷麗[13]、馬天明[14]等人研究結(jié)果一致，且隨著病情嚴(yán)重程度的增加呈上升趨勢，與病情嚴(yán)重程度評分呈正相關(guān)，提示S100β、NSE參與HZ早期發(fā)生過程，可作為判斷HZ病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。此外，治療后隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生PHN患者其血漿S100β、NSE水平仍高于未發(fā)生PHN患者，提示S100β、NSE參與了HZ患者治療后期疼痛發(fā)生過程，因此還可以將其作為HZ患者預(yù)后的評價指標(biāo)。

VZV感染時機(jī)體會激活機(jī)體免疫反應(yīng)，病毒表面糖蛋白會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生IgA、IgG和IgM抗體，以中和病毒，因此HZ患者體內(nèi)會伴有IgG、IgM、IgA含量的改變[15]。Kim等[16]研究表明HZ患者中血清IgM含量與皮膚損傷嚴(yán)重程度及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥存在明顯相關(guān)性，其含量升高可預(yù)測HZ不良預(yù)后。本研究結(jié)果顯示HZ患者治療前血清IgA、IgG和IgM水平與對照組相比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與他人研究一致，可能由于急性感染期機(jī)體免疫調(diào)控尚處于起始應(yīng)答階段，相關(guān)抗體尚未大量合成分泌，因此血清水平并未出現(xiàn)顯著差異，或免疫球蛋白相關(guān)調(diào)控并非VZV感染的主要調(diào)控路徑，具體有待進(jìn)一步研究。但本研究觀察到發(fā)生PHN的患者血漿IgA、IgG和IgM卻明顯低于未發(fā)生PHN的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近期有研究指出HZ患者血漿中IgG、IgM、IgA含量與鎮(zhèn)痛神經(jīng)遞質(zhì)β-內(nèi)啡肽呈正相關(guān)，而與致痛相關(guān)調(diào)節(jié)肽SP、CGRP呈負(fù)相關(guān)[17]，故患者血漿IgA、IgG和IgM分泌不足，一方面可降低神經(jīng)鎮(zhèn)痛遞質(zhì)的釋放，增加患者疼痛程度，另一方面可導(dǎo)致體內(nèi)VZV清除不徹底在治療后病毒載量再次上升，加重患者神經(jīng)疼痛，進(jìn)而引起PHN的發(fā)生。

綜上所述，HZ患者VZV病毒感染后伴隨有一定神經(jīng)損傷，血漿NSE、S100β水平及皰液VZV DNA載量均處于較高水平，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可用于HZ病情評估，而血漿免疫球蛋白與病情嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，不具備疾病評估價值，但其對PHN的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值，為HZ的臨床診治及預(yù)后預(yù)測提供了新的思路。