朱華英，蘇晶，劉新泉

作者單位：上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院眼科，上海200032

結膜是眼部淋巴管最多的組織，淋巴管網相當豐富，分為深淺兩個淋巴網。較小的淺層淋巴網位于結膜固有層內，由小淋巴管組成，淋巴注入深層淋巴網內。另一深層淋巴網位于結膜纖維層內，其間含有較大的淋巴管[1]。當淋巴回流障礙時，可見到結膜上出現透明的小水泡樣隆起物，即為淋巴管阻塞。當淋巴管阻塞嚴重時可見球結膜高度水腫隆起。結膜淋巴管阻塞在臨床上并不多見，患者主要表現為眼部異物磨澀感，流淚，球結膜出現局限性透明隆起，水腫嚴重時甚至會影響患者閉眼，引起眼瞼閉合不全等。本病的治療西醫(yī)主要采取局部滴用抗生素滴眼液、激素類滴眼液或眼膏，以及手術、局部液氮冷凍等方法。臨床上也可采用細針刺破液體流出，擴張的淋巴管囊腫消失，患者癥狀會立即消失，但常易復發(fā)[2]。

我科劉新泉主任采用辨證論治法治療結膜淋巴管阻塞所致球結膜水腫，療效顯著，現報告驗案1例如下。

1 臨床資料

朱某，男，39歲。初診日期：2017年6月19日。主訴：左眼異物感、腫脹感不適，伴閉眼困難近3個月?；颊哂诋斈?月初無明顯誘因下出現左眼球結膜發(fā)紅伴水腫隆起。外院首次就診，診斷為“左眼結膜炎”，給予普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）治療，療效不佳，水腫逐漸增加。隨后患者前往上海各家醫(yī)院專家門診就診，查眼眶CT、甲狀腺功能等檢查均未見異常，均診斷為“左眼淋巴管阻塞、球結膜水腫”，給予使用氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素滴眼液（托百士）、局部熱敷等治療水腫仍未見消退，并逐漸加重，且出現閉眼困難，故建議中醫(yī)進一步治療?；颊咚煊诮衲?月19日來我院眼科專家門診求治。

刻下癥見：左眼異物感、腫脹感不適伴閉眼困難。時有頭痛、咽干、胃納可，二便調、夜寐安。舌淡，苔薄黃，舌尖紅，脈浮。眼科檢查示：雙眼裸眼視力均0.6，矯正視力均1.0，左眼球結膜外下方水腫伴充血，部分球結膜突出于瞼裂外，眼球運動自如，眼瞼閉合不全（圖1）。角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底檢查大致正常。診斷：“左眼球結膜水腫（淋巴管阻塞）”。辨證：邪熱襲于肺衛(wèi)、水濕停留。治法：辛涼透表、清熱利濕。方藥：芎芩散聯(lián)合銀翹散加減。處方：川芎12 g，黃芩12 g，銀花 15 g，連翹 9 g，荊芥 6 g，薄荷 3 g，淡豆豉 9 g，牛蒡子 9 g，桔梗9 g，淡竹葉6 g，生地黃12 g，防風9 g，豬苓 12 g，白術 15 g，陳皮 9 g，蒼術 15 g，甘草 6 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，早晚溫服。

二診（2017年7月3日）：患者左眼外下方球結膜水腫明顯消退，頭痛已緩解。胃納可，二便調、夜寐安。舌淡，苔薄，舌尖稍紅，脈浮。眼科檢查示：左眼球結膜外下方水腫基本消退，結膜輕度充血，眼球運動自如，眼瞼閉合正常（圖2）。遂停用原方，改為口服顆粒劑：黃芩12 g，川芎9 g，每日開水沖服，早晚各1次，共服1周。醫(yī)囑：避免過度勞累，慎用目力等?；颊?周后隨訪，病情穩(wěn)定未見反復。

2 討論

圖1 左眼淋巴管阻塞致球結膜水腫前節(jié)像（初診）。顯示左眼球結膜外下方水腫伴充血，水腫積液呈淡黃色，部分球結膜突出于瞼裂外

圖2 圖1患眼治療后外眼像。中藥治療后1周，患者左眼球結膜外下方水腫基本消退，下方球結膜輕度充血

如前文所述，本文患者的球結膜水腫由結膜淋巴液循環(huán)障礙所致，各種原因造成的淋巴管阻塞、淋巴管液引流不暢進而引起淋巴管擴張，使出現球結膜腫脹、充血以及球結膜前凸等體征。常見的眼眶病變也會引起結膜水腫，臨床上應加以鑒別，如腫瘤引起海綿竇外側壁受壓、海綿竇炎癥性血栓形成、頸動脈-海綿竇瘺等，結合臨床表現及影像學檢查，可以除外。

本患者因風熱上犯頭目以致咽干、咽痛；溫邪易傷津液，故見口干。左眼球結膜水腫隆起明顯，五輪學說中結膜病變屬于肺，且結膜水腫表面伴有血管充血，結膜下液體色黃，屬于邪熱為患。邪在衛(wèi)表，故見舌苔薄黃，脈浮或浮數。因此本患者根據全身和局部辨證屬于邪熱襲于肺衛(wèi)、水濕停留之證，治當辛涼透表，清熱利水，故方藥選用芎芩散+銀翹散加減。芎芩散是我院眼科治療各種類型視網膜水腫的一個經驗方，組方為川芎和黃芩二味藥。我科以往對于靜脈阻塞性等疾病所致的黃斑水腫病人，予芎芩散治療后往往能起到較好療效，視網膜出血及黃斑水腫吸收較快。其中，川芎的有效成分川芎嗪是一種生物堿，具有降低外周血管阻力，降低血小板表面活性，預防血栓形成的作用。近年來研究發(fā)現，川芎嗪對淋巴循環(huán)也有調節(jié)作用，具體表現在一下幾點：（1）可明顯增加淋巴管的最大舒張口徑，說明該藥具有擴張淋巴管的作用[3]。該作用有利于細胞外大分子物質的轉運和排泄，改善細胞微環(huán)境。（2）川芎嗪可延長舒張期時間，這有助于細胞外液向淋巴管的轉運，而淋巴管內液體量的增多，會導致淋巴的回流增加。川芎嗪通過擴張淋巴管作用，增大了淋巴管的收縮勢能，有效地提高了淋巴管的收縮性[4]。（3）川芎嗪能增加淋巴流量，使淋巴蛋白輸出量和淋巴細胞輸出量增多[5]。淋巴液主要是通過淋巴管的主動回收作用形成的，而淋巴管的自主節(jié)律性收縮、錨纖維的牽拉是構成淋巴回流的主要動力。（4）川芎嗪通過降低淋巴液黏度和淋巴細胞聚集性，促進了淋巴回流?？傊?，川芎嗪作為一種常用的活血化瘀藥物成分，既可以改善血液循環(huán)，也可以通過對淋巴循環(huán)的調控來實現其活血化瘀和維持機體自穩(wěn)態(tài)的作用。黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎之功效。現代研究發(fā)現，黃芩具有抗氧化、清除自由基、抗微生物、抗炎、抗過敏、解熱等作用，并對免疫、心腦血管、消化、神經等系統(tǒng)均有保護作用。黃芩甙是從黃芩中提取的一種黃酮類化合物，是黃芩的主要有效成份，具有抗炎、清熱、清除超氧陰離子等作用[6]，從而可保護組織細胞功能，減輕組織炎性水腫。特別是它抑制炎性細胞水腫的能力愈加受到廣泛的關注，國外研究人員將其作為對抗腦膜炎水腫、壞死性胰腺炎等重度細胞水腫的抑制劑加以研究，前景樂觀[7-9]。這種作用可能和黃芩甙能抑制核因子κB（NF-κB）的活化，從而使受調控的NF-κB炎癥介質產生減少有關[10]。有實驗表明，黃芩苷具有明顯抑制視網膜細胞外炎性水腫的作用，并且不比局部使用皮質類固醇激素遜色[11]。鑒于以上芎芩散對淋巴循環(huán)的促進作用，啟發(fā)我們進一步用來治療球結膜淋巴管阻塞引起的結膜水腫。

銀翹散中用銀花、連翹為君藥，既有辛涼解表，清熱解毒的作用，又具有芳香避穢的功效。薄荷、牛蒡子味辛而性涼，可疏散風熱，清利頭目，又可解毒利咽；荊芥、淡豆豉有發(fā)散解表之功，可助君藥發(fā)散表邪，透熱外出，此二者雖為辛溫之品，但辛而不烈，溫而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力，為臣藥。淡竹葉清熱除煩清上焦之熱，且可生津，生地黃功在清熱生津，桔梗宣肺，三者同為佐藥。甘草既可調和諸藥，護胃安中，又可合桔梗清利咽喉，是佐使之用。球結膜水腫明顯，故方中加入豬苓、白術、陳皮、蒼術利水化濕；本病屬于風熱表證，加入防風祛風解表，與荊芥相配有達腠理、發(fā)汗散邪之效。有研究表明銀翹散具有抗炎、抗病毒及抗過敏的功效，并能有效提高細胞的吞噬能力[12]。

將兩方聯(lián)用治療本病體現的優(yōu)勢有：一是辛涼之中配伍少量辛溫之品，既有利于透邪，又不悖辛涼之旨；二是疏散風邪與清熱解毒之品相配，具有外散風熱，透邪解表，兼清熱毒之功；三是活血行氣之時不忘利水化濕，具有相輔相成之妙，從而構成了清疏兼顧之劑，臨床效果顯著。