張文沛，楊濤，續(xù)慧民，郝斌

(山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院血管外科，太原 030032)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是最常見的外周血管疾病之一，是危及老年患者肢體乃至生命的重要疾病。隨著年齡的增加，女性患者ASO的發(fā)病率逐漸增加甚至超過男性[1]。但關于老年女性的發(fā)病特點及預后情況鮮有報道。我們總結了本院收治的106例ASO患者，比較不同性別患者發(fā)病情況及預后的特點，進行分析總結。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年3月至2016年3月山西大醫(yī)院血管外科收治的ASO患者106例，依據(jù)性別分組。其中男性組54例，年齡 60～89(68.3±13.4)歲，女性組52例，年齡59～90(77.3±7.7)歲。所有患者術前均通過彩色多普勒超聲檢查、踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)檢查和CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)確診。常規(guī)術前檢查評估并控制合并疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術治療及圍術期處理 對于近關節(jié)處的局限性病變和膝下動脈病變，采用單純球囊成形治療；對于主髂和股淺動脈病變較長、鈣化嚴重和閉塞性病變，一期支架植入。所有患者術前服用阿司匹林100 mg/d或硫酸氯吡格雷75 mg/d至少3 d。主髂動脈支架術后長期服用阿司匹林100 mg/d；腹股溝以下病變，強化抗血小板(阿司匹林100 mg/d+硫酸氯吡格雷75 mg/d)6個月后，單純口服硫酸氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d。

1.2.2 術后隨訪 隨訪內容包括：(1)下肢缺血癥狀的緩解及復發(fā)；(2)缺血性潰瘍的愈合情況；(3)下肢重建血管的通暢情況。ABI及彩色多普勒超聲檢查作為主要檢查手段，對于臨床癥狀復發(fā)或可疑有再狹窄(狹窄率>50%，ABI<0.5)或閉塞的患者，輔以CTA檢查明確診斷。

1.2.3 再狹窄或閉塞的處理 隨訪期發(fā)現(xiàn)的急性血栓形成以切開取栓或導管溶栓為主；再狹窄或慢性閉塞患者行球囊成形、支架植入或選擇動脈旁路術；對于膝下動脈擴張后再狹窄或閉塞的患者，僅對有癥狀復發(fā)的病例進行再次球囊成形治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。采用χ2檢驗分析危險因素對于終點事件的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

全部患者均擇期行腔內治療。其中單純球囊成形術36例(男性12例，女性24例)，球囊成形+支架植入術70例(男性42例，女性28例)。除1例男性患者腔內治療未成功改為保守治療外，其余患者均手術成功，手術成功率99.1%。術后主要并發(fā)癥包括：急性心肌梗死2例(均為女性)，保守治療后好轉；一期大腿截肢2例(均為男性)，均為重度下肢缺血；另有3例糖尿病足因足部感染，在血管重建成功后一期截趾。

2.1 一般資料分析

對比男性和女性患者的基線數(shù)據(jù)，結果顯示，與老年男性相比，老年女性ASO發(fā)病年齡更大，合并高血壓病者多，吸煙者少，但病變部位為膝關節(jié)以遠者多，病變程度較重(表1)。

表1 男性和女性患者基線資料比較

2.2 腔內治療效果評價

所有患者術后隨訪1～24(13±5)個月，隨訪率94.3%。隨訪期內死亡3例(男性2例，女性1例)，病死率2.8%。截肢5例(男性3例，女性2例)。并發(fā)心腦血管事件11例(男性2例，女性9例)。支架內再狹窄17例(男性13例，女性4例)。比較兩性患者的隨訪數(shù)據(jù)，結果顯示，腔內治療后老年女性患者再栓塞率低于男性(χ2=5.085，P=0.024)，但并發(fā)心腦血管事件發(fā)生率顯著高于男性(χ2=5.271，P=0.022)。

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素包括吸煙史、高血壓、高脂血癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥等。通過本研究患者的一般資料、伴隨疾病、治療結局等分析發(fā)現(xiàn)，老年女性的危險因素、并發(fā)癥等與男性有所不同。

3.1 老年女性ASO特點

3.1.1 年齡 和其他心血管疾病一樣，ASO患病率隨著年齡增長而增加，在85～89歲的人群中患病率高達18%[2,3]。男性和女性ASO患病率之間的差距隨著年齡的增長而縮小[1]，這可能是由女性絕經(jīng)后體內不產(chǎn)生雌激素導致。雌激素具有多種血管效應，包括促進血管舒張、改善血管內皮系統(tǒng)功能、抗氧化等。雌激素還能降低低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，升高高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)[4]。然而，通過激素替代治療ASO并沒有取得較好的收益[5]。

3.1.2 吸煙史 吸煙是ASO的一個獨立危險因素，也被認為是最危險的因素[6]。吸煙者不僅有著更高的截肢風險,同時也會使血管腔內治療或外科旁路手術效果降低[7,8]。但本研究發(fā)現(xiàn)老年女性患者吸煙率小，可能與中國國情有關。

3.1.3 高血壓 高血壓是下肢ASO的主要危險因子之一，收縮期血壓相關性更高。在ASO 患者中,高血壓的存在會增加心血管事件發(fā)生的概率。研究發(fā)現(xiàn)[9]，男性高血壓患者發(fā)生伴隨間歇性跛行癥狀的ASO風險是無高血壓男性患者的2倍,而在女性患者中,這一風險高達4倍。

3.1.4 病變部位及程度 動脈粥樣硬化作為全身性的系統(tǒng)疾病，嚴重危害人類的健康，由此導致的死亡率不斷升高。人們雖對于動脈粥樣硬化的研究從未間斷，但至今尚未提出完整的發(fā)病機制。ASO是全身動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，病變部位及程度往往相差較大。本研究表明，與老年男性相比，老年女性膝關節(jié)以遠發(fā)病率升高，且病情較重，考慮可能與男性年輕時期運動量大及血管代償條件好有關，也可能與全身激素水平變化有關。目前國內外相關文獻報道及研究較少，尚需大量樣本及血管疾病的基礎研究進一步驗證。

3.2 老年女性ASO腔內治療評價

3.2.1 再栓塞 隨著血管腔內治療的開展，再狹窄及再栓塞的發(fā)生不可避免。據(jù)報道，腔內治療后再狹窄率發(fā)生高達40%。但再狹窄的病因復雜。對于主髂動脈或股腘動脈的狹窄性病變，腔內治療的遠期通暢率尚可；而對于長段閉塞性病變或膝下動脈病變，其遠期通暢率尚不理想[10]。糖尿病是ASO的獨立危險因素，同時也是腔內治療后再狹窄的高危因素[11]，其他全身性因素包括高血壓、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥等；同時腔內治療中球囊或支架的應用導致平滑肌細胞分裂增殖能力增強也是再狹窄的主要病理機制。此外，支架本身對血管內皮細胞的持續(xù)刺激，導致內膜增生，亦會引起再狹窄。因此，在腔內治療時，選擇合理的手術方案和器械以及術后的嚴格規(guī)范管理對于降低再狹窄的發(fā)生率尤為重要。本組研究顯示，與男性相比，女性腔內治療術后再狹窄概率較男性明顯減小，目前少有研究與報道，具體原因仍有待進一步分析。

3.2.2 心血管事件 心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)是導致女性死亡的主要原因。ASO是CVD的第3個常見表現(xiàn)，僅次于冠狀動脈疾病和中風[2,3]。ASO可增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。薈萃分析顯示，ASO患者ABI<0.9時因心血管事件死亡的風險增加了3倍[12]。Criqui等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ASO患者患冠心病的風險增加了5～6倍，同時因心血管事件導致的死亡率上升了15倍。而患有ASO的女性患者與不患ASO的患者相比，患心血管疾病的風險增加了2～4倍[14]。本組研究也表明，女性ASO患者并發(fā)心血管事件明顯高于男性，但可能與老年合并高血壓患者較男性多有關，未來仍需進行多中心、大樣本研究。

綜上，ASO是危及老年患者肢體及生命的常見病。老年女性下肢動脈硬化患者平均發(fā)病年齡更大，且多合并高血壓病，但吸煙者明顯少于男性，老年女性的膝關節(jié)以遠處病變率較高，且病變程度較重。腔內治療后老年女性患者再栓塞率低于男性，但并發(fā)心腦血管事件發(fā)生率明顯升高。關于ASO發(fā)病的性別差異仍待進一步研究。而關于治療方法的選擇，目前尚無因性別導致的差異，均取決于患者的癥狀和適應證，有待進一步研究針對女性ASO患者的治療方案。