李玉堂，於永婷，曹少鵬，王振剛，季泰令

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化，使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血[1]，是一種中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，致殘率和病死率較高。隨著神經(jīng)外科微侵襲技術(shù)的發(fā)展，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各個(gè)部位的血腫都可以使用鉆孔引流術(shù)，具有良好的臨床效果，已經(jīng)成為神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的重要方法之一。采用CT片測(cè)量定位穿刺引流治療，方法簡(jiǎn)單可靠，定位理想，術(shù)后效果較好[2]。而CT機(jī)下引導(dǎo)穿刺進(jìn)行治療，雖快速準(zhǔn)確，但其術(shù)中操作環(huán)境難以達(dá)到神經(jīng)外科手術(shù)無菌標(biāo)準(zhǔn)[3]。2007年1月～2017年5月，我們對(duì)86例高血壓腦出血患者分別采用CT片測(cè)量與CT機(jī)下引導(dǎo)的定位方法進(jìn)行穿刺引流治療，比較兩種方法的差異，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期行穿刺引流術(shù)治療的高血壓腦出血患者86例，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有顱內(nèi)出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確的高血壓病史，且符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血腫量30～60 mL；③沒有嚴(yán)重的凝血功能障礙和心臟、肝臟、肺臟、腎臟等并發(fā)性疾??；④術(shù)后均用相同劑量和頻次的尿激酶沖洗；⑤預(yù)后生存1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干出血；②因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦血管淀粉樣變、外傷性腦出血等引起的腦內(nèi)血腫；③格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<6分，腦干受壓，腦疝形成，生存期小于6個(gè)月，且伴有嚴(yán)重疾病的患者；④既往有凝血功能障礙史，如血友??；⑤嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)，或家屬拒絕手術(shù)者。其中CT片測(cè)量定位治療50例(觀察組)，男35例、女15例，年齡31～78(59.62±9.84)歲，入院時(shí)收縮壓(189.87±12.22)mmHg、舒張壓(138.65±10.43)mmHg；入院時(shí)GCS≥12分20例，6～11分30例；出血位置：基底節(jié)區(qū)22例，丘腦20例，小腦6例，額葉1例，頂葉1例；出血側(cè)別：左側(cè)26例，右側(cè)24例；血腫量(據(jù)多田公式計(jì)算)34～75(54.56±12.65)mL；術(shù)中采取仰臥位24例，側(cè)臥位13例，仰臥側(cè)頭位13例。CT機(jī)下引導(dǎo)穿刺治療36例(對(duì)照組)，男25例、女11例，年齡30～79(60.27±10.58)歲，入院時(shí)收縮壓(185.72±11.42)mmHg、舒張壓(134.65±11.35)mmHg；入院時(shí)GCS≥12分15 例，6～11分21例；出血位置：基底節(jié)區(qū)16例，丘腦15例，小腦4例，額葉1例；出血側(cè)別：左側(cè)19例，右側(cè)17例；血腫量35～80(55.08±13.16)mL；術(shù)中采取仰臥位18例，側(cè)臥位9例，仰臥側(cè)頭位9例。兩組性別、年齡、入院時(shí)血壓、入院時(shí)GCS、出血位置、出血側(cè)別、血腫量、術(shù)中體位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，資料具有可比性。本研究均經(jīng)患者家屬知情同意，治療方案得到我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后均予以積極完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，積極控制血壓，根據(jù)血腫情況實(shí)施甘露醇脫水治療。選取CT軸位上血腫面積最大且避開重要血管及腦功能區(qū)的部位作為CT血腫穿刺平面及穿刺路徑。

1.2.1 觀察組治療方法 采用CT片測(cè)量定位，在神經(jīng)外科Ⅰ級(jí)手術(shù)室完成手術(shù)。確定基線平面，在體表標(biāo)記。在CT和體表上，均將眼球、外耳道口作為參考點(diǎn)，以利于將影像學(xué)測(cè)量值對(duì)應(yīng)到體表上。首先根據(jù)CT上眼球最大平面與外耳道口平面之間的層數(shù)差，乘以層厚，得出二者之間的距離，記為X。然后在患者體表以外耳道口為原點(diǎn)，用圓規(guī)畫出一半徑為X的圓，再通過眼球中心位置做此半圓的切線(a線)，該線所示平面即為CT經(jīng)眼球中心的平面，稱為基線平面。計(jì)算CT血腫穿刺層面與基線平面的層數(shù)差，乘以層厚，得出距離，記為Y。在體表平行于a線畫出距離為Y的c線，該線所示平面即為CT血腫穿刺平面。CT血腫穿刺平面上畫出正中矢狀線，與前額的交點(diǎn)標(biāo)為C點(diǎn)。將血腫穿刺靶點(diǎn)G投影到正中矢狀線上，交點(diǎn)標(biāo)為O點(diǎn)，測(cè)量C點(diǎn)到O點(diǎn)的距離，按比例換算成實(shí)際距離Z。分別測(cè)量該平面上血腫外側(cè)緣、血腫內(nèi)側(cè)緣至大腦皮層的距離；測(cè)量血腫穿刺靶點(diǎn)G點(diǎn)與大腦皮層的距離，確定穿刺進(jìn)針的深度(見圖1)。體表畫出正中矢狀線，標(biāo)出其與穿刺平面線的交點(diǎn)，然后在該穿刺平面，使用直角尺進(jìn)行測(cè)量定位。確保直角尺的一邊垂直于正中矢狀線，然后在其另一邊標(biāo)注出距離為Z的點(diǎn)，投影到體表，即為入顱穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，以穿刺點(diǎn)為中心，做一長(zhǎng)約5 cm的直切口，切開皮膚、皮下肌肉，乳突牽開器撐開皮膚，電鉆鉆孔一枚，骨蠟止血，切開硬腦膜，電灼皮層表面的動(dòng)靜脈血管，垂直于矢狀面穿刺，穿刺深度即皮層表面與血腫穿刺靶點(diǎn)的距離，以使引流管末端側(cè)孔位于血腫穿刺靶點(diǎn)位置?；爻檫m量陳舊性血液以確定引流管末端側(cè)孔位于血腫腔內(nèi)，固定引流管，常規(guī)關(guān)顱。

注：C點(diǎn)為正中矢狀線與前額的交點(diǎn)，G點(diǎn)為血腫穿刺靶點(diǎn)，O點(diǎn)為血腫穿刺靶點(diǎn)G于正中矢狀線上的投影點(diǎn)。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 采用CT影像實(shí)時(shí)定位，并在CT室完成手術(shù)。先進(jìn)行頭顱常規(guī)CT掃描，確定血腫最大層面并在CT定位燈下用龍膽紫標(biāo)記，在該層面上確定距離血腫最近的最佳穿刺點(diǎn)，測(cè)量從定位點(diǎn)至血腫中心的距離，以選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的穿刺針。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，自穿刺點(diǎn)將錐鉆鉆入顱骨，穿透后停止轉(zhuǎn)動(dòng)，拔出鉆頭，插入帶有針芯的引流管，根據(jù)CT實(shí)時(shí)影像調(diào)整角度，緩慢向內(nèi)進(jìn)入血腫中心，拔出針芯，用20 mL注射器抽吸，注意抽吸時(shí)不要用力過猛。固定引流管，常規(guī)關(guān)顱。

1.2.3 術(shù)后治療 兩組術(shù)后治療方式相同，當(dāng)日給予常規(guī)劑量甘露醇。次日起用尿激酶沖洗，先注入生理鹽水2 mL與尿激酶3萬U的混合溶液，注藥后夾閉120 min。沖洗生理鹽水與尿激酶溶液的溫度應(yīng)接近腦內(nèi)溫度，38 ℃左右為宜。每天00:00、08:00、16:00各進(jìn)行尿激酶沖洗1次，共進(jìn)行2 d。引流期間，推注尿激酶溶液時(shí)間應(yīng)與甘露醇靜滴時(shí)間相一致。分別于術(shù)后即刻及第3、5日復(fù)查頭顱CT。拔出引流管后，管頭送交細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，排查顱內(nèi)感染。術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)所有患者行電話訪問，評(píng)估患者神經(jīng)功能情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①引流管達(dá)血腫腔的準(zhǔn)確性：術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT，觀察引流管達(dá)血腫腔的位置，以引流管末端在血腫腔中心10 mm內(nèi)為預(yù)定位置，以引流管末端在血腫腔中心10 mm外為邊緣位置。引流管達(dá)血腫腔的準(zhǔn)確性=各組引流管末端達(dá)血腫腔預(yù)定位置例數(shù)/各組總?cè)藬?shù)×100%。②血腫清除率及術(shù)后血腫周圍水腫體積變化：計(jì)算術(shù)后第3、5天的血腫清除率及術(shù)后血腫周圍水腫體積。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。血腫周圍水腫體積=病灶總體積-血腫體積。③體位對(duì)引流管末端達(dá)血腫腔準(zhǔn)確性的影響：計(jì)算兩組不同體位時(shí)引流管末端置于血腫腔預(yù)定位置的準(zhǔn)確性。④臨床療效：術(shù)后3個(gè)月采用日常生活能力分級(jí)法(ADL)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能改善情況，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級(jí)：臥床但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)或死亡。以Ⅰ～Ⅳ級(jí)為有效，計(jì)算有效率。⑤術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后再出血、切口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 引流管達(dá)血腫腔的準(zhǔn)確性 觀察組與對(duì)照組引流管末端達(dá)血腫腔預(yù)定位置分別為32、24例，準(zhǔn)確性分別為64.00%、66.67%，兩組引流管末端達(dá)血腫腔的準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組血腫清除率及術(shù)后血腫周圍水腫體積變化 兩組術(shù)后第3、5天血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩組術(shù)后第3、5天血腫周圍水腫體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后血腫清除率、血腫周圍水腫體積比較

2.3 體位對(duì)引流管達(dá)血腫腔準(zhǔn)確性的影響 觀察組中，仰臥位、側(cè)臥位、仰臥側(cè)頭位時(shí)引流管末端置于血腫腔預(yù)定位置分別為20、10、3例，仰臥位、側(cè)臥位的準(zhǔn)確性高于仰臥側(cè)頭位(P均<0.05)。對(duì)照組中，仰臥位、側(cè)臥位、仰臥側(cè)頭位時(shí)引流管末端置于血腫腔預(yù)定位置分別為15、7、2例，仰臥位、側(cè)臥位的準(zhǔn)確性高于仰臥側(cè)頭位(P均<0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組、對(duì)照組有效例數(shù)分別為48、29例，觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后發(fā)生再出血2例、切口感染2例、顱內(nèi)感染2例、肺部感染3例，對(duì)照組分別為6、8、7、8例，觀察組術(shù)后再出血率、切口感染率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

3 討論

隨著社會(huì)生活壓力的增加和生活節(jié)奏的變快，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年增加，成為主要的致死性疾病之一[4]。早在1997年我國(guó)就被世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測(cè)方案確立為腦卒中高發(fā)國(guó)家[5]。因此，如何治療高血壓腦出血以及獲得良好的預(yù)后是神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的問題。神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)、顯微鏡開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)等[6,7]。相較于其他手術(shù)方式，血腫穿刺引流術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，出血少及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后不會(huì)因手術(shù)的創(chuàng)傷，疼痛生理功能干擾大而長(zhǎng)時(shí)間臥床。②在相對(duì)封閉的腔內(nèi)進(jìn)行，顱腔內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，避免了手套、紗布等對(duì)顱腦的刺激以及顱腦組織在空氣中暴露，加上局麻手術(shù)對(duì)患者各項(xiàng)生理環(huán)境影響小，對(duì)術(shù)后護(hù)理也有很大的幫助，減輕了護(hù)理的負(fù)擔(dān)。③對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)、血液凝固及抗凝血系統(tǒng)，術(shù)后抑制胰島素分泌的影響均小。④患者術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時(shí)間較短，可較快恢復(fù)正常生活，加快機(jī)體恢復(fù)[8]。

血腫穿刺引流術(shù)的定位方法主要有神經(jīng)導(dǎo)航法、立體定向儀法、術(shù)中超聲法等，這些方法準(zhǔn)確性較高，但缺點(diǎn)非常明顯，操作復(fù)雜、不易掌握、術(shù)前花費(fèi)時(shí)間多，而且設(shè)備昂貴，限制了在廣大基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用[9]。另有CT金屬物標(biāo)記定位法，其準(zhǔn)確性尚可，但要求粘貼金屬標(biāo)志物于患者體表，復(fù)查頭顱CT后，再對(duì)入顱靶點(diǎn)位置進(jìn)行相應(yīng)校正，此方法術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，且需要多次CT掃描，可加重患者缺氧、低氧血癥、吸入性肺炎、呼吸衰竭等情況，增加住院費(fèi)用及多次的射線暴露[10]。本研究中對(duì)照組采用CT機(jī)下引導(dǎo)穿刺治療高血壓腦出血，方便于術(shù)前、術(shù)中隨時(shí)行CT檢査，可及時(shí)明確引流管位置是否合適，以達(dá)到最大程度引流血腫、緩解顱內(nèi)壓。這種方法對(duì)設(shè)備要求簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，定位準(zhǔn)確，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，但也存在相應(yīng)弊端，其操作相對(duì)復(fù)雜、技術(shù)難度較大、不易掌握，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成一定的輻射危害，且操作環(huán)境局限于CT室，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)難以達(dá)到神經(jīng)外科手術(shù)的無菌要求，增加了患者感染的概率，同時(shí)不能在直視下操作，帶有一定的盲目性，術(shù)中出現(xiàn)二次出血不能及時(shí)結(jié)扎血管止血，以致影響患者術(shù)后效果[11]。

CT片測(cè)量定位是在CT片和體表上均將眼球、外耳道口作為參考點(diǎn)，將影像學(xué)測(cè)量值對(duì)應(yīng)到體表上。本方法最大的特點(diǎn)是能準(zhǔn)確畫出基線平面，進(jìn)而確定穿刺平面、入顱穿刺點(diǎn)。其操作簡(jiǎn)單、便捷，難度低、易掌握，術(shù)前僅需一把直角尺、一個(gè)圓規(guī)即可完成所有的測(cè)量、劃線，操作時(shí)間僅需5～8 min；術(shù)中僅依靠體表標(biāo)記點(diǎn)和標(biāo)記線進(jìn)行引導(dǎo)，無需依賴其他輔助設(shè)備及特殊工具[12,13]。CT片測(cè)量定位穿刺引流治療高血壓腦出血，操作環(huán)境位于神經(jīng)外科Ⅰ級(jí)手術(shù)室，較CT室無菌標(biāo)準(zhǔn)高、設(shè)備安全可靠，患者術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)較小，且術(shù)中采取開顱鉆孔，能夠直視大腦皮層，減少誤傷皮層血管引起硬膜下血腫的可能。穿刺引流管一次性到達(dá)血腫腔中心，無需多次調(diào)整角度，減少了對(duì)正常腦組織的破壞、降低損傷腦內(nèi)血管引起二次出血的概率[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后臨床有效率高于對(duì)照組，術(shù)后再出血率、切口感染率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率均低于對(duì)照組，兩組引流管達(dá)血腫腔的準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3、5天血腫清除率、血腫周圍水腫體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方法穿刺定位均能達(dá)到較好的血腫定位效果，但CT片測(cè)量定位穿刺引流治療的療效較好，患者的并發(fā)癥較少。

不同體位對(duì)引流管穿刺血腫腔的準(zhǔn)確性存在影響。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是觀察組還是對(duì)照組，均為仰臥位、側(cè)臥位的準(zhǔn)確性高于仰臥側(cè)頭位，考慮仰臥位、側(cè)臥位的患者，穿刺針垂直于正中矢狀面進(jìn)針，方向易把握，不易偏離；而仰臥側(cè)頭位的患者，頭位較難固定，偏移角度不定，把握進(jìn)針方向難度高[15]，這都會(huì)影響穿刺準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響患者的治療效果。

在實(shí)際應(yīng)用中，我們總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：①在體表確定基線平面是定位關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確定位基線平面，才能確定穿刺平面，進(jìn)而標(biāo)注穿刺入顱靶點(diǎn)。②在穿刺點(diǎn)位置做一條線垂直正中矢狀線，這樣有利于方向的把握。穿刺時(shí)可以讓多人從不同角度觀察確認(rèn)方向。③旁開中線3 cm以上可以避免穿刺到腦室。

綜上所述，CT片測(cè)量定位穿刺與CT機(jī)下引導(dǎo)穿刺治療高血壓腦出血均能達(dá)到較好的血腫定位效果，但CT片測(cè)量定位穿刺引流治療的療效較好，方法簡(jiǎn)單易行、定位準(zhǔn)確，患者的并發(fā)癥較少，且術(shù)中采用仰臥位或側(cè)臥位時(shí)血腫穿刺的準(zhǔn)確性更高，值得臨床推廣。