陳建平，浦江，楊曙梅，王敬春，王旭東

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001)

糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，患病率逐年升高，且日趨年輕化[1]。下肢血管病變是糖尿病較常見的血管并發(fā)癥之一，致殘、致死率較高，其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝異常、炎癥反應(yīng)、肥胖、高血壓是目前較為明確的高危因素[2]。腹腔脂肪型絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)是新近發(fā)現(xiàn)的一種脂肪細(xì)胞因子，具有較強(qiáng)的胰島素增敏效用。抵抗素(RET)是脂肪細(xì)胞分泌的多肽類激素，具有抗胰島素作用。目前對(duì)Vaspin、RET在糖尿病下肢血管病變中水平變化的研究較少。2014年6月～2016年6月，我們檢測(cè)了糖尿病有無下肢血管病變患者的血清Vspin和RET水平變化，探討二者與糖尿病下肢血管病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病(T2DM)住院患者80例，根據(jù)踝肱指數(shù)(ABI)分為非下肢血管病變組(NON-LVD組)45例(ABI≥0.9)和下肢血管病變組(LVD組)35例(ABI<0.9)。NON-LVD組中，男26例、女19例，年齡(52.31±6.53)歲，糖尿病病程(3.58±1.70)年；LVD組中，男23例、女12例，年齡(51.72±5.71)歲，糖尿病病程(5.74±2.52)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即空腹血糖(FBG)>7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)血糖≥11.1 mmol/L；符合下肢血管病變分型標(biāo)準(zhǔn)[4]；病例資料齊全；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、慢性心力衰竭、急性腦血管病、嚴(yán)重肝腎功能異常、庫欣綜合征、惡性腫瘤等疾病。另選取同期行體檢的健康者50例作為對(duì)照組，男29例、女21例，年齡(50.16±5.70)歲。三組年齡、性別具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ABI檢測(cè)方法 T2DM患者仰臥位，采用GE多普勒超聲，測(cè)量肱動(dòng)脈血壓并取其高限，測(cè)量足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈收縮壓(SBP)，取其高限作為踝動(dòng)脈壓，二者比值即為ABI。

1.3 血糖、血脂、血清Vaspin、RET水平檢測(cè) 入院清晨采集各組空腹靜脈血，肝素抗凝，室溫下密封保存，避免劇烈震蕩引發(fā)溶血現(xiàn)象，3 000 r/min離心后，應(yīng)用自動(dòng)生化儀檢測(cè)NON-LVD組、LVD組治療前后及對(duì)照組FBG、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)，采用放射免疫分析法測(cè)定空腹胰島素(FINS)、采用比色法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用ELISA法檢測(cè)血清Vaspin、RET及游離脂肪酸(FFA)水平。計(jì)算HOMA-IR。以上操作均嚴(yán)格按照試劑盒步驟操作。血清Vaspin、RET及FFA試劑盒購自美國Rapidbio公司。

2 結(jié)果

2.1 各組血糖指標(biāo)水平比較 LVD組和NON-LVD組FBG均高于對(duì)照組(P均<0.05)。LVD組和NON-LVD組HbA1c、FINS、HOMA-IR均高于對(duì)照組，且LVD組均高于NON-LVD組(P均<0.05)。見表1。

表1 各組血糖指標(biāo)水平比較

2.2 各組血脂、Vaspin、RET水平比較 LVD組和NON-LVD組TG、FFA水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)。NON-LVD組、LVD組血清Vaspin水平均低于對(duì)照組，且LVD組低于NON-LVD組(P均<0.05)。NON-LVD組、LVD組血清RET水平均高于對(duì)照組，且LVD組高于NON-LVD組(P均<0.05)。見表2。

表2 各組血脂、Vaspin、RET水平比較

2.3 血清Vaspin、RET水平的相關(guān)性 血清RET與Vaspin水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.495，P<0.05)。

2.4 T2DM患者發(fā)生下肢血管病變的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 血清RET(β=0.194，OR=1.161)、HbA1c(β=0.133，OR=0.405)是T2DM患者發(fā)生LVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血清Vaspin(β=-0.141，OR=1.159)是保護(hù)因素(P均<0.01)。見表3。

表3 T2DM患者發(fā)生下肢血管病變的多因素Logistic回歸分析

3 討論

下肢血管病變是常T2DM常見的并發(fā)癥之一，是糖尿病足發(fā)病的主要因素，早期因癥狀不典型，可耐受，易與骨關(guān)節(jié)病等病變相混淆，因而往往容易誤診、漏診。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀如靜息痛、壞疽等，往往已經(jīng)處于病變晚期，難以達(dá)到滿意的治療效果，最終需截肢甚至危及生命[5]。研究發(fā)現(xiàn)，早期、及時(shí)、正確的診斷和定期監(jiān)測(cè)，可使40%～85%的患者免于截肢，因此早期診斷至關(guān)重要[6]。但目前對(duì)于下肢血管病變的診斷主要依靠血管超聲學(xué)檢查，缺乏必要、特異性高的血清學(xué)標(biāo)記物。

Vaspin最初是由Hida等[7]從肥胖OLETF大鼠內(nèi)臟脂肪組織分離出的脂肪因子，后在人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)亦存在，并證實(shí)其為絲氨酸蛋白酶抑制劑Serpin家族的重要成員。Vaspin內(nèi)含415個(gè)氨基酸殘基，其二級(jí)結(jié)構(gòu)由9個(gè)α-螺旋、3個(gè)β-折疊、1個(gè)反應(yīng)中心環(huán)組成。研究證實(shí)，Vaspin可通過抑制IL-1、IL-6、THF-α等炎性因子的分泌和血管平滑肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，并通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、影響糖脂代謝、改善胰島素敏感性等多種機(jī)制，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生、發(fā)展的作用[8,9]。此外，Lin等[10]研究表明，Vaspin能通過抑制Apo E小鼠內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞凋亡，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，對(duì)血管起正性保護(hù)作用。Liu等[11]通過體外研究發(fā)現(xiàn)，Vaspin能夠抑制細(xì)胞因子誘導(dǎo)的核因子κB的活化和血管內(nèi)皮細(xì)胞血管細(xì)胞黏附分子-1等諸多黏附分子的表達(dá)，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低血糖，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。Yang等[12]研究顯示，T2DM患者血清Vaspin水平低于健康人群，且在T2DM組中肥胖患者、伴血管病變患者血清Vaspin水平均降低。李振作等[13]研究證實(shí)，SBP、ABI和Vaspin水平是糖尿病發(fā)生下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清Vaspin水平降低可能與T2DM患者下肢血管病變有關(guān)。本研究結(jié)果表明，NON-LVD組、LVD組血清Vaspin水平均低于對(duì)照組，提示血清Vaspin水平下降可能是T2DM患者下肢血管病變發(fā)生、發(fā)展的標(biāo)志物。

眾多研究證實(shí)，RET有較強(qiáng)的胰島素抵抗效應(yīng)，能促進(jìn)血糖升高、誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞增生，并通過上調(diào)VCAM-1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、IL-1、IL-6的水平，促進(jìn)內(nèi)皮素-1(ET-1)釋放和減少一氧化氮(NO)生成，誘導(dǎo)全身各血管強(qiáng)烈收縮痙攣，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成[14,15]。吳民松等[16]報(bào)道，血清RET水平可能作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素誘發(fā)糖尿病足的發(fā)生，且伴有高血清RET水平的糖尿病患者或高血壓患者發(fā)生下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究顯示，NON-LVD組、LVD組血清RET水平均高于對(duì)照組，LVD組血清RET水平高于NON-LVD組，與楊偉等[17]研究結(jié)果一致，表明血清RET水平升高參與糖尿病及血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

本研究進(jìn)一步證實(shí)，血清RET水平與Vaspin呈負(fù)相關(guān)，血清RET水平、HbA1c是T2DM患者發(fā)生下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血清Vaspin水平則是保護(hù)因素。機(jī)體血清Vaspin升高，有助于降低血糖，增強(qiáng)胰島素的敏感性，從而反饋抑制血清RET的分泌，阻止脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，相反，一旦Vaspin水平降低，其正性保護(hù)作用減弱，降低胰島素的敏感性，則促進(jìn)血清RET升高，進(jìn)一步誘導(dǎo)糖尿病及血管病變進(jìn)一步發(fā)展，但二者具體的作用機(jī)制仍不明確[18]。

綜上所述，血清Vaspin、RET參與了糖尿病發(fā)生和演進(jìn)，是T2DM患者發(fā)生下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著二者水平的異常變化，胰島素抵抗逐漸加重，直至發(fā)生下肢血管病變。然而血清Vaspin、RET在T2DM及下肢血管病變中的相互作用機(jī)制仍未完全闡明，這也將是本課題今后的研究方向。