韋克，鄧軍，趙蘭花，李明良 ，左朝暉，劉俊福，黃仕英

(1右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；2百色市婦幼保健院)

甲狀腺手術(shù)是甲狀腺疾病常用的治療方法， 其麻醉方法有頸叢神經(jīng)阻滯以及全身麻醉等。頸叢神經(jīng)阻滯相對(duì)于全身麻醉，具有對(duì)血流動(dòng)力影響小以及術(shù)中患者能配合發(fā)“吚”音等優(yōu)勢(shì)[1]。術(shù)中腺體探查時(shí)，三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)可大量瞬間進(jìn)入血液，產(chǎn)生兒茶酚胺樣效應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)心率加快、血壓驟升等，嚴(yán)重者可誘發(fā)甲亢危象或心腦血管意外，增加了麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于解剖原因，頸叢神經(jīng)無(wú)法完全阻滯，術(shù)中疼痛刺激下患者出現(xiàn)呻吟、煩躁、搖頭、四肢掙扎等，其嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，增加手術(shù)難度以及誤傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯能在一定程度上提高鎮(zhèn)痛效果。強(qiáng)化是彌補(bǔ)頸叢神經(jīng)不完成阻滯的輔助麻醉，丙泊酚或依托咪酯聯(lián)合阿片類藥物常用于傳統(tǒng)的強(qiáng)化。兩者的協(xié)同作用容易導(dǎo)致患者過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制以及抑制吞咽反射等，導(dǎo)致患者術(shù)中配合發(fā)音失敗，增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定(DEX)用于臂叢或頸叢神經(jīng)阻滯下強(qiáng)化麻醉可提高臂叢神經(jīng)的阻滯效果，縮短起效時(shí)間，且安全性較高[3,4]。本研究將小劑量DEX用于復(fù)合頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)，觀察其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果、血流動(dòng)力學(xué)以及對(duì)心率變異性(HRV)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2018年5月我院收治的擇期行甲狀腺手術(shù)患者100例，其中男47例、女53例，年齡18～60歲，體質(zhì)量45～75 kg。甲狀腺疾病為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例、甲狀腺瘤25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②擇期手術(shù)；③非心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及病竇綜合征；④心電圖無(wú)異常；⑤聽力功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸叢阻滯失敗者；②頸叢阻滯后出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)以及全脊麻；③頸叢阻滯后出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯；④長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)以及甲亢危象；⑥甲亢性心臟病；⑦高血壓疾??；⑧甲狀腺疾病合并心、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為DEX組和對(duì)照組各50例。兩組性別構(gòu)成、疾病構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有對(duì)比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，0.5 mg阿托品術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后，開放靜脈通道。連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀和DLP6000 HRV分析儀(深圳市杰納瑞醫(yī)療儀器有限公司)。①DEX組：30 μg DEX 1 mL復(fù)合0.375%左布比卡因29 mL(共30 mL)，在全數(shù)字彩色多普勒探頭型超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào)Apogee1200，廣東汕頭市超聲儀器研究所有限公司)引導(dǎo)下，行雙側(cè)C4頸叢淺支阻滯聯(lián)合單側(cè)C3、C4頸叢深支阻滯；首負(fù)荷0.5 μg/kg DEX和維持劑量0.2 μg/(kg·h)DEX持續(xù)輸注至術(shù)畢。②對(duì)照組：生理鹽水1 mL復(fù)合0.375%左布比卡因29 mL(共30 mL)，在全數(shù)字彩色多普勒探頭型超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào)Apogee1200)引導(dǎo)下，行頸叢阻滯雙側(cè)C4淺頸叢聯(lián)合單側(cè)C3、C4深頸叢，生理鹽水按與DEX組相同的速度持續(xù)靜脈輸注至術(shù)畢。兩者患者視情況分次給予芬太尼或者丙泊酚等。

1.3 觀察指標(biāo) ①Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、視覺模擬評(píng)分(VAS)：于麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、甲狀腺分離時(shí)(T2)、縫皮時(shí)(T3)，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)和視覺模擬評(píng)分(VAS)分別進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分。②平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)：于T0～T3時(shí)，無(wú)創(chuàng)血壓和心電監(jiān)護(hù)儀分別監(jiān)測(cè)MAP、HR。③HRV參數(shù)：于T0～T3時(shí)，采用DPL6000心率變異分析儀分析HRV頻域參數(shù)包括低頻功率(LFP)、高頻功率(HFP)、比率(LFP/HFP)、總功率(TP)。④頸叢阻滯起效時(shí)間(CPBT)：以頸叢阻滯結(jié)束至其支配區(qū)域皮膚痛覺消失的時(shí)間評(píng)價(jià)，測(cè)定方法為頸叢阻滯完成后，每隔1 min，隨即用削尖棉簽刺激頸叢支配區(qū)域皮膚，詢問(wèn)患者是否感覺疼痛，隨消失則視頸叢阻滯起效。⑤患者術(shù)中配合評(píng)分(PICS)：術(shù)中術(shù)者探查喉返神經(jīng)時(shí)，患者依醫(yī)師口頭指令配合發(fā)“吚”音予以評(píng)價(jià)PICS，10分制，分值越高為患者越容易配合發(fā)音。

2 結(jié)果

2.1 兩組RSS、VAS比較 兩組T1～T3時(shí)RSS、VAS均高于T0時(shí)(P均<0.05)。DEX組T1～T3時(shí)RSS均高于對(duì)照組，VAS均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組組內(nèi)T1～T3時(shí)RSS、VAS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)RSS、VAS比較(分，

2.2 兩組CPBT比較 對(duì)照組、DEX組CPBT分別為(2.82±0.53)、(4.45±1.33)min，DEX組CPBT短于對(duì)照組(P<0.01)。

2.3 兩組PICS比較 對(duì)照組、DEX組PICS分別為(8.26±1.05)、(4.75±1.24)分，DEX組PICS高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.4 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和HRV指標(biāo)比較 DEX組T1～T3時(shí)HR、MAP低于對(duì)照組，DEX組T1～T3時(shí)LFP、HFP、LFP/HF及TP均高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組組內(nèi)T1～T3時(shí)HR、MAP、LF、HF、LF/HF以及TP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

3 討論

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病常用的方法。喉返神經(jīng)源于迷走神經(jīng)，行走于氣管與食管之間溝內(nèi)，多隨甲狀腺動(dòng)脈分支間穿行喉返神經(jīng)伴隨甲狀腺下動(dòng)脈行走于腺體后方，術(shù)者探查腺體或分離腺體與血管時(shí)容易造成喉返神經(jīng)損傷(RLNI)，它能導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲嘶、失音、飲水嗆咳以及呼吸困難等[5]。暫時(shí)性RLNI在甲狀腺術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)5%～8%，

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、HRV指標(biāo)比較

永久性RLNI術(shù)后發(fā)生率為0.3%～3%[6]。因此，術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)于減少全身麻醉術(shù)后RLNI有重要意義[6]。術(shù)中觀察患者發(fā)“吚”音是一種能減少RLNI的方法。由于頸叢深支神經(jīng)解剖原因，“3點(diǎn)”頸叢阻滯和超聲引導(dǎo)下頸叢阻滯均不能將所有頸叢神經(jīng)完全阻滯。術(shù)中腺體探查術(shù)時(shí)，往往需要阿片類藥物強(qiáng)化，容易出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，這將影響患者在術(shù)中配合發(fā)音。超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯能最大程度地對(duì)頸叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，提高鎮(zhèn)痛效果和阻滯成功率，同時(shí)也能減少局麻藥中毒、Horner′s綜合征、聲音嘶啞以及呼吸困難等[2]。DEX是一種新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜和中樞性鎮(zhèn)痛作用[3,7]。本研究結(jié)果表明，DEX組T1～T3時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組、VAS均低于對(duì)照組，提示DEX發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛時(shí)，同時(shí)提供自然睡眠式鎮(zhèn)靜，術(shù)中易于喚醒，有別于阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)；DEX組PICS高于對(duì)照組，表明小劑量DEX強(qiáng)化下患者術(shù)中可保持一定程度的清醒，能及時(shí)配合進(jìn)行發(fā)“吚”音聲，最大程度地避免術(shù)中RLNI或RLNI麻痹(RLNP)，對(duì)于降低甲狀腺手術(shù)RLNI有重要意義。

DEX的α2受體分為α2A、α2B、α2C亞型，其中α2B分布于外周血管平滑肌，α2B受體興奮時(shí)，可使外周血管產(chǎn)生舒張或收縮[8]。Bisui等[9]研究發(fā)現(xiàn)，0.5%左旋布比卡因復(fù)合DEX應(yīng)用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯能縮短感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，并延長(zhǎng)感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯和鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究結(jié)果表明，DEX組CPBT小于對(duì)照組，表明DEX能縮短頸叢阻滯起效(痛覺消失)的時(shí)間，考慮DEX可能通過(guò)作用于分布于外周血管平滑肌的α2B受體，產(chǎn)生類似腎上腺素作用，使外周血管收縮，影響局部麻醉藥代謝，加速頸叢神經(jīng)阻滯，并延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間[3,8,10]；DEX組患者術(shù)中VAS比對(duì)照組低，表明30 μg DEX復(fù)合0.375%左旋布比卡因能增加頸叢阻滯鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)，100 μg或者劑量大于1 μg/kg Dex混合局部麻醉藥臂叢阻滯時(shí)，DEX可產(chǎn)生副交感興奮作用，使患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，小劑量則無(wú)明顯副交感神經(jīng)興奮作用[11～13]。本研究發(fā)現(xiàn)，DEX組T1～T3時(shí)HR明顯均低于對(duì)照組，DEX組HR平均值均大于60次/min，心率處于正常范圍，結(jié)果表明30 μg DEX小劑量加入局麻醉藥液行頸叢阻滯，患者并沒有出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。

由于甲狀腺表面以及內(nèi)部有豐富神經(jīng)纖維分布，手術(shù)刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮。術(shù)中探查或分離腺體時(shí)，腺體內(nèi)大量的T3、T4瞬間進(jìn)入血液，甲狀腺素有兒茶酚胺樣效應(yīng)。兩者導(dǎo)致心率加快、血壓驟升，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重者導(dǎo)致出現(xiàn)甲亢危象或心腦血管意外。DEX通過(guò)結(jié)合腦干藍(lán)斑上的α2受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效，同時(shí)作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，抑制交感神經(jīng)興奮性，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，心率減慢，血壓下降。Byon等[14]研究發(fā)現(xiàn)，DEX通過(guò)阻滯α1受體或NO釋放抑制血管平滑肌，可產(chǎn)生舒張血管作用。本研究結(jié)果顯示，DEX組HR以及MAP小于對(duì)照組，變化幅度平緩，提示在不影響鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果前提下，小劑量首負(fù)荷DEX可減少患者出現(xiàn)一過(guò)性心率過(guò)快和血壓升高，維持HR水平，減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，增加患者術(shù)中的安全性，有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

禁飲禁食、緊張、焦慮、麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)以及術(shù)后疼痛等圍術(shù)期刺激能導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其可以引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和副交感神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)抑制。交感神經(jīng)興奮除了引起心率和血壓的變化，還可以影響HRV穩(wěn)定性。TP、HF、LF和LF/HF是HRV頻域參數(shù)，TP是代表R-R的總體變異，HF反映的是迷走神經(jīng)活動(dòng)，LF代表交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的混合作用，LF/HF與交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)相關(guān)。本研究結(jié)果表明，DEX組T1～T3時(shí)LF、HF、LF/HF及TP均低于對(duì)照組，表明小劑量DEX作用于α2受體，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)以及抑制交感神經(jīng)，可抑制過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，DEX復(fù)合頸叢阻滯能提高甲狀腺手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，利于患者術(shù)中配合發(fā)音，降低RLNI風(fēng)險(xiǎn)，并能維持血流動(dòng)力學(xué)和HRV穩(wěn)定，安全性較高。