胡金菊

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院已取消藥品加成收入，并逐步取消衛(wèi)生材料的加成收入，這意味著醫(yī)院只能通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助獲得經(jīng)濟(jì)收入，但目前財(cái)政補(bǔ)助不到位、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的滯后性，加之受醫(yī)保按病種分值付費(fèi)等支付模式的影響，成本核算對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和健康發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；成本核算；成本分?jǐn)?；管?/p>

一、引言

在醫(yī)療體制的大背景下，東莞市作為第三批全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)城市之一，全市所有公立醫(yī)院于2015年1月1日全面實(shí)施取消藥品加成政策，2016年6月1日實(shí)施取消300元以上材料加成政策。筆者所工作的醫(yī)院是一家基層公立醫(yī)院，在職人員約750人，年業(yè)務(wù)收入2億元以上，但因人力、藥品、材料、基建、設(shè)備等成本高，加上所處的鎮(zhèn)街財(cái)政困難，資金投入極少，近幾年醫(yī)院一直高負(fù)債經(jīng)營(yíng)。本文正是結(jié)合目前基層醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在的問題與不足，探討一些成本管理的方法用以改善經(jīng)營(yíng)服務(wù)。

二、基層醫(yī)院成本核算中存在的問題

（一）醫(yī)院對(duì)成本核算的重要性認(rèn)識(shí)不足

基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層往往重視醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、新項(xiàng)目及新技術(shù)的開展而忽視成本對(duì)醫(yī)院決策的重要性。管理者關(guān)注較多的也是病人量及業(yè)務(wù)量，而對(duì)成本消耗的關(guān)注度不高。財(cái)務(wù)核算也僅僅是做一般的成本計(jì)算、核算績(jī)效獎(jiǎng)金等簡(jiǎn)單工作，處于一種重計(jì)算輕管理的局面，并未真正發(fā)揮成本核算的職能。普通員工更是抱著事不關(guān)己的態(tài)度，認(rèn)為成本核算只是財(cái)務(wù)部門的工作。其實(shí)成本核算不僅僅是財(cái)務(wù)人員的專業(yè)分工，它更是一種科學(xué)的管理手段，是醫(yī)院全體職工的職責(zé)所在。醫(yī)院核算工作涉及的范圍廣，專業(yè)性及技術(shù)性強(qiáng)，僅靠財(cái)務(wù)部門核算的結(jié)果是不科學(xué)、不全面的，大部分也只是進(jìn)行事后的控制，起不到預(yù)防和監(jiān)督管理的作用。

（二）成本核算信息軟件落后

目前很多基層醫(yī)院都是根據(jù)自有的信息系統(tǒng)自行開發(fā)成本核算的軟件，因成本核算的標(biāo)準(zhǔn)及方法不統(tǒng)一，信息無(wú)法共享的缺陷，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算工作效率低、效果差。

（三）成本費(fèi)用分?jǐn)側(cè)狈y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

1. 科室之間的成本分?jǐn)側(cè)狈σ罁?jù)。臨床科室的醫(yī)療收入一般包括藥品收入、材料收入、床位收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、化驗(yàn)收入、檢查收入等，它關(guān)系到臨床科室和醫(yī)技科室、會(huì)診科室之間的分成，臨床上還常有病區(qū)人員、床位、設(shè)備不足互借使用的情況，由于沒有項(xiàng)目成本依據(jù)，成本的分?jǐn)偞嬖谳^大的隨意性。

2. 管理費(fèi)用的分?jǐn)偛缓侠怼９芾碣M(fèi)用是醫(yī)院行政管理部門為組織和管理醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各種費(fèi)用。目前仍有不少基層醫(yī)院未將管理費(fèi)用在業(yè)務(wù)科室之間進(jìn)行分?jǐn)?，有的分?jǐn)傄仓皇前创参换驑I(yè)務(wù)用房或科室人員比例進(jìn)行分?jǐn)?，這不利于經(jīng)營(yíng)期間間接費(fèi)用的分配。

（四）成本核算工作浮于表面

目前大多數(shù)醫(yī)院開展的成本核算是不完全成本核算，主要是對(duì)直接成本的計(jì)算，有些醫(yī)院嘗試采用全成本核算方法進(jìn)行成本核算，主要目的也是為了績(jī)效獎(jiǎng)金的分配，成本費(fèi)用的分?jǐn)偞蠖嗍峭ㄟ^醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)和領(lǐng)導(dǎo)層的意愿，設(shè)置一定的系數(shù)比例進(jìn)行成本費(fèi)用的分?jǐn)?，有的甚至是決策層先定出各科的績(jī)效獎(jiǎng)金范圍，再由核算人員反相計(jì)算各種系數(shù)指標(biāo)。由于系數(shù)的設(shè)定沒有科學(xué)依據(jù)，易受不同時(shí)期的管理目標(biāo)和相關(guān)科室方面的壓力而對(duì)系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致核算工作存在較大的隨意性且只是圍繞績(jī)效獎(jiǎng)金的計(jì)算。

（五）核算方案不科學(xué)，影響職工的工作積極性

成本核算的目的雖然不是簡(jiǎn)單地為了績(jī)效獎(jiǎng)金的分配，但核算方案是決定科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配的重要手段，目前，醫(yī)院多以收支節(jié)余為主， 輔以計(jì)算工作量方法來(lái)進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金的分配，但醫(yī)院業(yè)務(wù)科室之間的情況存在較大差異。如果不考慮科室之間的差異，績(jī)效獎(jiǎng)金的分配很難做到公平合理，一些醫(yī)院只重視經(jīng)營(yíng)效益，不重視全面核算成本，形成高投入高收入的科室獎(jiǎng)金高，低投入低收入的科室獎(jiǎng)金低或“吃保底”，另外還有些特殊科室如ICU因?qū)恿鞑》?、設(shè)備投入、人力資源等成本高，雖有較高的社會(huì)效益，但經(jīng)濟(jì)效益低或虧本的現(xiàn)象比比皆是，如果一味按收節(jié)余的結(jié)果分配績(jī)效獎(jiǎng)金，將嚴(yán)重影響部分科室的工作積極性。

（六）成本預(yù)算工作流于形式化

成本預(yù)算作為一種控制管理的手段，是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理的關(guān)鍵，然而大部分基層醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，沒有設(shè)置相關(guān)責(zé)任人的權(quán)責(zé)，科室預(yù)算工作流于表面，沒有按實(shí)際經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況編制，導(dǎo)致成本控制沒有參照依據(jù)，科室預(yù)算脫離實(shí)際，進(jìn)而影響醫(yī)院整體預(yù)算的編制。

三、加強(qiáng)基層公立醫(yī)院成本核算的建議及對(duì)策

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與

醫(yī)院的成本核算工作關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，應(yīng)將成本核算上升到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的戰(zhàn)略高度，成立專門的成本核算機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括財(cái)務(wù)、人事、信息、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，在財(cái)務(wù)部門設(shè)置專門的成本管理辦公室，由專職人員全面負(fù)責(zé)成本的管理、核算、分析等日常工作，各業(yè)務(wù)部門設(shè)兼職成本核算員，管理科室成本工作，以確保成本信息的實(shí)用性和及時(shí)性，以便相關(guān)管理人員及時(shí)地采取措施，改進(jìn)工作，為領(lǐng)導(dǎo)成本決策提供依據(jù)。

從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)到每位職工務(wù)必提高成本意識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念。員工的成本意識(shí)提高了，會(huì)關(guān)注到自已所在科室的每一項(xiàng)成本的發(fā)生，只有每一位職工都積極參與管理，各司其職，各負(fù)其責(zé)，各自控制自己應(yīng)控制的成本費(fèi)用，醫(yī)院的成本管理工作才會(huì)持續(xù)有效。

（二）加強(qiáng)成本核算信息系統(tǒng)的建設(shè)

成本核算系統(tǒng)的實(shí)施是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的一項(xiàng)重要工作，沒有信息系統(tǒng)的支持，完全成本核算工作等于空談。目前醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)只有醫(yī)療、藥品、材料等收入的數(shù)據(jù)報(bào)表，沒有支出的數(shù)據(jù)報(bào)表。醫(yī)院應(yīng)積極改善或引進(jìn)全成本核算的信息管理系統(tǒng)，完成成本數(shù)據(jù)的共享，實(shí)現(xiàn)核算自動(dòng)化處理并同時(shí)生成成本及分析報(bào)表，以提高成本核算的精度。市面上已有開發(fā)成熟的成本核算系統(tǒng)能有效整合醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，共享所有的收入及支出的數(shù)據(jù)信息，使醫(yī)院對(duì)各環(huán)節(jié)的收入、支出整體進(jìn)行核算，對(duì)防止物資庫(kù)存積壓、短缺、科室領(lǐng)用物資的二級(jí)庫(kù)管理混亂、收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)、衛(wèi)生材料的浪費(fèi)、流失等起到了很好的作用，成本核算系統(tǒng)必須能科學(xué)地對(duì)成本進(jìn)行歸集與分類，能根據(jù)科室特點(diǎn)設(shè)置各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)警，比如將檢驗(yàn)試劑成本分?jǐn)偟綑z驗(yàn)項(xiàng)目里，當(dāng)收入與成本不匹配時(shí)系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)警，促進(jìn)相關(guān)科室及時(shí)分析與決策。

（三）建立健全的醫(yī)療成本核算方法

1. 藥品、材料間接成本的分配。目前，藥品及部分料材已取消加成收入，醫(yī)院往往單純以采購(gòu)價(jià)格計(jì)算科室的成本，沒有分?jǐn)偹幤贰⒉牧系牟少?gòu)、儲(chǔ)存、場(chǎng)地、設(shè)備、人力資源等成本，特別是藥師服務(wù)成本是一項(xiàng)較大的成本，將其成本按使用科室占比的方式進(jìn)行分?jǐn)?，有利于促進(jìn)臨床治療的"安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適當(dāng)"，有利于降低藥品及材料的占比，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)及節(jié)約醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出。

2. 管理費(fèi)用的分配。將管理費(fèi)用按科室人員占比、設(shè)備維護(hù)、質(zhì)控結(jié)果等指標(biāo)分?jǐn)傊翗I(yè)務(wù)科室，盡量使分配結(jié)果接近實(shí)際成本，質(zhì)控結(jié)果包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)滿意度、收費(fèi)準(zhǔn)確率等，因?yàn)樗鼈冇绊懝芾碣M(fèi)用成本的高低。

3. 建立醫(yī)院二級(jí)庫(kù)的管理。醫(yī)院一般將科室從材料庫(kù)領(lǐng)出的材料物資直接全額計(jì)入科室當(dāng)期的支出，但實(shí)際上科室當(dāng)月領(lǐng)入的材料物資并未當(dāng)月全部消耗，每期末仍有庫(kù)存，甚至有的庫(kù)存量很大，如果單以一級(jí)庫(kù)的出庫(kù)數(shù)據(jù)作為科室的當(dāng)期消耗，會(huì)導(dǎo)致核算期間內(nèi)的領(lǐng)用量并不是實(shí)際支出使用量，不符合收支配比原則，建立二級(jí)庫(kù)管理有助于核算期間內(nèi)醫(yī)院成本與實(shí)際耗費(fèi)的一致性。

4. 醫(yī)療成本核算要先管后算、管算結(jié)合的辦法。每一項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)都會(huì)產(chǎn)生成本，必須對(duì)業(yè)務(wù)過程中的各環(huán)節(jié)進(jìn)行成本管理，從產(chǎn)生成本的源頭進(jìn)行事前控制。

5. 及時(shí)調(diào)整不合理的核算方案。醫(yī)院要按照不同的時(shí)期及時(shí)調(diào)整核算方法，核算工作不搞一刀切，要充分激發(fā)員工的積極性。基層醫(yī)院的ICU、NICU等科室由于投入的設(shè)備成本、人力成本高或是受專業(yè)及價(jià)格的影響，可能存在虧損經(jīng)營(yíng)，但是科室工作強(qiáng)度及工作風(fēng)險(xiǎn)最大，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)及素質(zhì)要求最高，如果因科室虧損長(zhǎng)期按“保底”分配績(jī)效獎(jiǎng)金，則會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，他們對(duì)成本的管控也失去信心，造成人員的流動(dòng)，從而增加人員的培養(yǎng)成本。對(duì)待類似科室，除了有扶持政策，可以根據(jù)歷史成本數(shù)據(jù)，劃分固定成本及變動(dòng)成本，設(shè)置變動(dòng)成本比例指標(biāo)，進(jìn)行同比、環(huán)比分析，對(duì)成本管控好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，以提高科室對(duì)成本管控的積極性。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保病人的費(fèi)用管理及結(jié)算

目前，廣東省已全面推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)的結(jié)算方式，這對(duì)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)必將產(chǎn)生重大的影響。按病種分值付費(fèi)方式更加強(qiáng)化“病種控費(fèi)”的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院應(yīng)積極采取措施，狠抓成本控制，樹立員工“節(jié)約就是利潤(rùn)” 的成本節(jié)約意識(shí)，落實(shí)精細(xì)化管理，細(xì)化科室的藥、材占比、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、自費(fèi)比例等考核指標(biāo)，成本核算部門極積開展病種成本分析，及時(shí)進(jìn)行結(jié)算數(shù)據(jù)的分析反饋，控制藥品和衛(wèi)生材料成本，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。在新行勢(shì)下的“病種分值”付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員也提出了更高的要求，財(cái)務(wù)人員要與時(shí)俱進(jìn)，通過加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，爭(zhēng)取做到醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)上升，患者人均費(fèi)用得到控制，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例下降、滿意度提高，醫(yī)保費(fèi)用合理結(jié)算，醫(yī)院保存了生存和發(fā)展的能力。

（五）建立健全科室成本預(yù)算制度

優(yōu)越的制度建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)建立成本定額管理制度，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，按照預(yù)定的成本定額、成本計(jì)劃，對(duì)成本的形成過程中進(jìn)行監(jiān)督管理，促進(jìn)各科室的收支平衡，讓成本費(fèi)用在可控范圍之內(nèi)，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。

（六）統(tǒng)一成本核算標(biāo)準(zhǔn)及方法

《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》缺乏成本核算實(shí)際操作指南和實(shí)施細(xì)則，建議由政府主管部門對(duì)所屬公立醫(yī)院統(tǒng)一開展成本核算工作。采用政府主導(dǎo)的方式統(tǒng)一進(jìn)行實(shí)施與核算，統(tǒng)一核算科目、核算軟件、核算辦法等內(nèi)容。規(guī)范公立醫(yī)院成本核算的同時(shí)，減少了各醫(yī)院核算成本的支出。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院實(shí)施成本核算的最終目的是既讓病人享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，又能相應(yīng)降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，公立醫(yī)院絕不能為了節(jié)約成本而忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，使患者的利益受到損害，也不能以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平為借口，忽視成本核算。在確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者看好病的前提下，最大限度地控制醫(yī)藥費(fèi)用，提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)“低耗高效”以促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

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（作者單位：東莞市企石醫(yī)院）