胡金菊

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院已取消藥品加成收入，并逐步取消衛(wèi)生材料的加成收入，這意味著醫(yī)院只能通過醫(yī)療服務收費及財政補助獲得經濟收入，但目前財政補助不到位、醫(yī)療服務定價的滯后性，加之受醫(yī)保按病種分值付費等支付模式的影響，成本核算對醫(yī)院經濟管理和健康發(fā)展起到了至關重要的作用。

關鍵詞：基層醫(yī)院；成本核算；成本分攤；管理

一、引言

在醫(yī)療體制的大背景下，東莞市作為第三批全國醫(yī)改試點城市之一，全市所有公立醫(yī)院于2015年1月1日全面實施取消藥品加成政策，2016年6月1日實施取消300元以上材料加成政策。筆者所工作的醫(yī)院是一家基層公立醫(yī)院，在職人員約750人，年業(yè)務收入2億元以上，但因人力、藥品、材料、基建、設備等成本高，加上所處的鎮(zhèn)街財政困難，資金投入極少，近幾年醫(yī)院一直高負債經營。本文正是結合目前基層醫(yī)院經營管理中存在的問題與不足，探討一些成本管理的方法用以改善經營服務。

二、基層醫(yī)院成本核算中存在的問題

（一）醫(yī)院對成本核算的重要性認識不足

基層醫(yī)院領導層往往重視醫(yī)院規(guī)模的擴大、新項目及新技術的開展而忽視成本對醫(yī)院決策的重要性。管理者關注較多的也是病人量及業(yè)務量，而對成本消耗的關注度不高。財務核算也僅僅是做一般的成本計算、核算績效獎金等簡單工作，處于一種重計算輕管理的局面，并未真正發(fā)揮成本核算的職能。普通員工更是抱著事不關己的態(tài)度，認為成本核算只是財務部門的工作。其實成本核算不僅僅是財務人員的專業(yè)分工，它更是一種科學的管理手段，是醫(yī)院全體職工的職責所在。醫(yī)院核算工作涉及的范圍廣，專業(yè)性及技術性強，僅靠財務部門核算的結果是不科學、不全面的，大部分也只是進行事后的控制，起不到預防和監(jiān)督管理的作用。

（二）成本核算信息軟件落后

目前很多基層醫(yī)院都是根據自有的信息系統(tǒng)自行開發(fā)成本核算的軟件，因成本核算的標準及方法不統(tǒng)一，信息無法共享的缺陷，導致醫(yī)院成本核算工作效率低、效果差。

（三）成本費用分攤缺乏統(tǒng)一標準

1. 科室之間的成本分攤缺乏依據。臨床科室的醫(yī)療收入一般包括藥品收入、材料收入、床位收入、治療收入、手術收入、護理收入、化驗收入、檢查收入等，它關系到臨床科室和醫(yī)技科室、會診科室之間的分成，臨床上還常有病區(qū)人員、床位、設備不足互借使用的情況，由于沒有項目成本依據，成本的分攤存在較大的隨意性。

2. 管理費用的分攤不合理。管理費用是醫(yī)院行政管理部門為組織和管理醫(yī)院業(yè)務活動而發(fā)生的各種費用。目前仍有不少基層醫(yī)院未將管理費用在業(yè)務科室之間進行分攤，有的分攤也只是按床位或業(yè)務用房或科室人員比例進行分攤，這不利于經營期間間接費用的分配。

（四）成本核算工作浮于表面

目前大多數(shù)醫(yī)院開展的成本核算是不完全成本核算，主要是對直接成本的計算，有些醫(yī)院嘗試采用全成本核算方法進行成本核算，主要目的也是為了績效獎金的分配，成本費用的分攤大多是通過醫(yī)院的歷史數(shù)據和領導層的意愿，設置一定的系數(shù)比例進行成本費用的分攤，有的甚至是決策層先定出各科的績效獎金范圍，再由核算人員反相計算各種系數(shù)指標。由于系數(shù)的設定沒有科學依據，易受不同時期的管理目標和相關科室方面的壓力而對系數(shù)進行調整，導致核算工作存在較大的隨意性且只是圍繞績效獎金的計算。

（五）核算方案不科學，影響職工的工作積極性

成本核算的目的雖然不是簡單地為了績效獎金的分配，但核算方案是決定科室績效獎金分配的重要手段，目前，醫(yī)院多以收支節(jié)余為主， 輔以計算工作量方法來進行績效獎金的分配，但醫(yī)院業(yè)務科室之間的情況存在較大差異。如果不考慮科室之間的差異，績效獎金的分配很難做到公平合理，一些醫(yī)院只重視經營效益，不重視全面核算成本，形成高投入高收入的科室獎金高，低投入低收入的科室獎金低或“吃保底”，另外還有些特殊科室如ICU因層流病房、設備投入、人力資源等成本高，雖有較高的社會效益，但經濟效益低或虧本的現(xiàn)象比比皆是，如果一味按收節(jié)余的結果分配績效獎金，將嚴重影響部分科室的工作積極性。

（六）成本預算工作流于形式化

成本預算作為一種控制管理的手段，是實現(xiàn)目標管理的關鍵，然而大部分基層醫(yī)院對預算管理的重要性認識不足，沒有設置相關責任人的權責，科室預算工作流于表面，沒有按實際經濟運營狀況編制，導致成本控制沒有參照依據，科室預算脫離實際，進而影響醫(yī)院整體預算的編制。

三、加強基層公立醫(yī)院成本核算的建議及對策

（一）領導重視，全員參與

醫(yī)院的成本核算工作關系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，應將成本核算上升到醫(yī)院經營管理的戰(zhàn)略高度，成立專門的成本核算機構，由院長擔任組長，成員包括財務、人事、信息、醫(yī)務、護理、總務等相關部門負責人，在財務部門設置專門的成本管理辦公室，由專職人員全面負責成本的管理、核算、分析等日常工作，各業(yè)務部門設兼職成本核算員，管理科室成本工作，以確保成本信息的實用性和及時性，以便相關管理人員及時地采取措施，改進工作，為領導成本決策提供依據。

從醫(yī)院的領導到每位職工務必提高成本意識，轉變觀念。員工的成本意識提高了，會關注到自已所在科室的每一項成本的發(fā)生，只有每一位職工都積極參與管理，各司其職，各負其責，各自控制自己應控制的成本費用，醫(yī)院的成本管理工作才會持續(xù)有效。

（二）加強成本核算信息系統(tǒng)的建設

成本核算系統(tǒng)的實施是提高醫(yī)院經濟管理的一項重要工作，沒有信息系統(tǒng)的支持，完全成本核算工作等于空談。目前醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)只有醫(yī)療、藥品、材料等收入的數(shù)據報表，沒有支出的數(shù)據報表。醫(yī)院應積極改善或引進全成本核算的信息管理系統(tǒng)，完成成本數(shù)據的共享，實現(xiàn)核算自動化處理并同時生成成本及分析報表，以提高成本核算的精度。市面上已有開發(fā)成熟的成本核算系統(tǒng)能有效整合醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，共享所有的收入及支出的數(shù)據信息，使醫(yī)院對各環(huán)節(jié)的收入、支出整體進行核算，對防止物資庫存積壓、短缺、科室領用物資的二級庫管理混亂、收費風險、衛(wèi)生材料的浪費、流失等起到了很好的作用，成本核算系統(tǒng)必須能科學地對成本進行歸集與分類，能根據科室特點設置各項指標的預警，比如將檢驗試劑成本分攤到檢驗項目里，當收入與成本不匹配時系統(tǒng)進行預警，促進相關科室及時分析與決策。

（三）建立健全的醫(yī)療成本核算方法

1. 藥品、材料間接成本的分配。目前，藥品及部分料材已取消加成收入，醫(yī)院往往單純以采購價格計算科室的成本，沒有分攤藥品、材料的采購、儲存、場地、設備、人力資源等成本，特別是藥師服務成本是一項較大的成本，將其成本按使用科室占比的方式進行分攤，有利于促進臨床治療的"安全、有效、經濟和適當"，有利于降低藥品及材料的占比，減輕患者醫(yī)藥費用負擔及節(jié)約醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出。

2. 管理費用的分配。將管理費用按科室人員占比、設備維護、質控結果等指標分攤至業(yè)務科室，盡量使分配結果接近實際成本，質控結果包括醫(yī)療質量、服務滿意度、收費準確率等，因為它們影響管理費用成本的高低。

3. 建立醫(yī)院二級庫的管理。醫(yī)院一般將科室從材料庫領出的材料物資直接全額計入科室當期的支出，但實際上科室當月領入的材料物資并未當月全部消耗，每期末仍有庫存，甚至有的庫存量很大，如果單以一級庫的出庫數(shù)據作為科室的當期消耗，會導致核算期間內的領用量并不是實際支出使用量，不符合收支配比原則，建立二級庫管理有助于核算期間內醫(yī)院成本與實際耗費的一致性。

4. 醫(yī)療成本核算要先管后算、管算結合的辦法。每一項醫(yī)療業(yè)務都會產生成本，必須對業(yè)務過程中的各環(huán)節(jié)進行成本管理，從產生成本的源頭進行事前控制。

5. 及時調整不合理的核算方案。醫(yī)院要按照不同的時期及時調整核算方法，核算工作不搞一刀切，要充分激發(fā)員工的積極性。基層醫(yī)院的ICU、NICU等科室由于投入的設備成本、人力成本高或是受專業(yè)及價格的影響，可能存在虧損經營，但是科室工作強度及工作風險最大，對醫(yī)務人員的技術及素質要求最高，如果因科室虧損長期按“保底”分配績效獎金，則會影響醫(yī)務人員的積極性，他們對成本的管控也失去信心，造成人員的流動，從而增加人員的培養(yǎng)成本。對待類似科室，除了有扶持政策，可以根據歷史成本數(shù)據，劃分固定成本及變動成本，設置變動成本比例指標，進行同比、環(huán)比分析，對成本管控好的科室給予獎勵，以提高科室對成本管控的積極性。

（四）加強醫(yī)保病人的費用管理及結算

目前，廣東省已全面推行基本醫(yī)療保險按病種分值付費的結算方式，這對醫(yī)院的收入結構必將產生重大的影響。按病種分值付費方式更加強化“病種控費”的驅動，醫(yī)院應積極采取措施，狠抓成本控制，樹立員工“節(jié)約就是利潤” 的成本節(jié)約意識，落實精細化管理，細化科室的藥、材占比、次均費用、日均費用、自費比例等考核指標，成本核算部門極積開展病種成本分析，及時進行結算數(shù)據的分析反饋，控制藥品和衛(wèi)生材料成本，合理控制醫(yī)療費用。在新行勢下的“病種分值”付費，對醫(yī)院財務人員也提出了更高的要求，財務人員要與時俱進，通過加強財務管理，爭取做到醫(yī)保業(yè)務量持續(xù)上升，患者人均費用得到控制，醫(yī)?；颊咦再M比例下降、滿意度提高，醫(yī)保費用合理結算，醫(yī)院保存了生存和發(fā)展的能力。

（五）建立健全科室成本預算制度

優(yōu)越的制度建設是醫(yī)院發(fā)展的關鍵，醫(yī)院應建立成本定額管理制度，在保證醫(yī)療服務質量的前提下，按照預定的成本定額、成本計劃，對成本的形成過程中進行監(jiān)督管理，促進各科室的收支平衡，讓成本費用在可控范圍之內，提高經濟運行效率。

（六）統(tǒng)一成本核算標準及方法

《醫(yī)院會計制度》缺乏成本核算實際操作指南和實施細則，建議由政府主管部門對所屬公立醫(yī)院統(tǒng)一開展成本核算工作。采用政府主導的方式統(tǒng)一進行實施與核算，統(tǒng)一核算科目、核算軟件、核算辦法等內容。規(guī)范公立醫(yī)院成本核算的同時，減少了各醫(yī)院核算成本的支出。

四、結語

公立醫(yī)院實施成本核算的最終目的是既讓病人享受高質量、高效率的醫(yī)療服務，又能相應降低病人的醫(yī)療費用，公立醫(yī)院絕不能為了節(jié)約成本而忽視醫(yī)療服務質量和醫(yī)療技術水平，使患者的利益受到損害，也不能以提高醫(yī)療服務質量和技術水平為借口，忽視成本核算。在確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量，為患者看好病的前提下，最大限度地控制醫(yī)藥費用，提高服務效率，實現(xiàn)“低耗高效”以促進醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

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（作者單位：東莞市企石醫(yī)院）