高飛 鄭曉春 陳江湖 李榮鋼

手術(shù)室外緊急氣管插管是挽救急重癥患者的重要措施，能否快速氣管插管往往決定著搶救的成敗[1]。在臨床實(shí)踐中，手術(shù)室外緊急插管常常要面對(duì)現(xiàn)場評(píng)估時(shí)間短、插管體位受限、患者全身情況差等困難，插管難度遠(yuǎn)大于手術(shù)室內(nèi)的全麻氣管插管。如何縮短手術(shù)室外困難氣道的插管時(shí)間一直是困擾臨床的一個(gè)重要問題。表面麻醉下經(jīng)口腔或鼻腔的清醒氣管插管被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)可預(yù)期困難氣道的首選方案[2-3]，而隨著可視化技術(shù)的飛速發(fā)展，可視喉鏡與纖維支氣管鏡均被廣泛應(yīng)用于其中。本研究旨在比較可視喉鏡與纖維支氣管鏡應(yīng)用于手術(shù)室外已預(yù)料困難氣道患者清醒氣管插管的效果，探討該類患者更為簡便、有效、安全的氣管插管方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2018年4月在我院手術(shù)室外需行氣管插管且插管前評(píng)估改良簡化氣道危險(xiǎn)指數(shù)（SARI）＞4的困難氣道患者48例。所有患者均為清醒，可配合，插管原因包括：各種原因所致的I型及Ⅱ型呼吸衰竭、心力衰竭等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為VL組、FOB組，各24例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：成年清醒患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（ASA）Ⅲ或Ⅳ級(jí)，可預(yù)見性困難氣道，改良SARI評(píng)分＞4。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不合作，張口度小于1.5 cm，無法識(shí)別環(huán)甲膜或環(huán)甲膜表麻皮膚感染，口咽或咽喉手術(shù)史，利多卡因過敏史，患者及家屬拒絕。

1.3 插管方法

所有患者通靜脈輸液及連接心電監(jiān)護(hù)后均采取平臥頭抬高30°的半仰臥位。所有插管操作均由同一名具有豐富插管經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生（工作5年以上并已分別完成 40 例以上的可視喉鏡與纖維支氣管鏡插管）來實(shí)施。表面麻醉前先向患者說明清醒插管帶來的不適以及如何配合。充分的表面麻醉包括8 ml 2%利多卡因經(jīng)喉麻管自舌根及口咽后壁至?xí)捈奥曢T口的分4次噴灑以及2 ml 2%利多卡因經(jīng)環(huán)甲膜的穿刺給藥。VL組采用可視喉鏡（江蘇科創(chuàng)醫(yī)療用品有限公司，KC-B）引導(dǎo)，置入口腔后緩慢將鏡片前端置入會(huì)厭谷，氣管導(dǎo)管預(yù)先塑行成魚鉤狀，并置入聲門。FOB組采用纖維支氣管鏡（珠海視新醫(yī)用科技有限公司，SS-2130）引導(dǎo)，先將導(dǎo)管套入纖支鏡末端，在纖支鏡末端涂抹石蠟油，放置口墊，觀察纖支鏡顯示屏確認(rèn)進(jìn)入聲門抵達(dá)隆突后，順勢置入導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者插管時(shí)間（從喉鏡片前端或纖支鏡頭端過正中門齒至退出的時(shí)間）、一次插管成功率、插管失敗率、嗆咳及口咽部出血情況，并用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者插管不適程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組性別、年齡、BMI及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。改良SARI評(píng)分項(xiàng)目包括：張口度、甲頦間距、馬氏分級(jí)、頸部活動(dòng)度、伸頜能力、BMI、困難插管史、困難面罩通氣史[4]，兩組中位改良SARI評(píng)分均為6，見表1。

2.2 主要指標(biāo)的比較

兩組平均插管時(shí)間VL組明顯短于FOB組（P＜0.01）。一次插管成功率VL組為100%，F(xiàn)OB組為95.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FOB組其中1例患者因聲門口分泌物較多且嗆咳明顯，經(jīng)退鏡吸痰后再次插管成功，其余患者均一次插管成功。兩組插管失敗率均為0。VL組嗆咳發(fā)生5例，F(xiàn)OB組嗆咳發(fā)生4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；插管即刻觀察兩組口咽部出血情況，VL組出血發(fā)生1例，F(xiàn)OB組未發(fā)生出血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者插管不適的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

與手術(shù)麻醉患者相比，手術(shù)室外急癥氣道管理通常面臨更多的ASA Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者，由于危重病患者本身循環(huán)較差，無法使用麻醉藥物提供良好的鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)，加之氣道管理的急迫性，插管成功率明顯低于手術(shù)室內(nèi)全身麻醉患者[5]。此類患者氣管插管的目標(biāo)是要做到及時(shí)、無創(chuàng)、嘗試次數(shù)最少。在選擇氣道管理工具時(shí)，醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、本科室的習(xí)慣以及可提供的設(shè)備都會(huì)影響這種選擇。然而，由于插管操作時(shí)間是決定預(yù)后的主要因素，因此操作用時(shí)的長短就成為選擇工具時(shí)的一個(gè)重要考量。本研究結(jié)果表明VL組插管時(shí)間明顯短于FOB組（P＜0.01）。操作時(shí)間并不包括清醒插管前的準(zhǔn)備工作，例如氣道評(píng)估及表面麻醉等。兩組插管時(shí)間差異來自于顯露聲門的過程，可視喉鏡操作類似直接喉鏡，且無需將口、咽和氣管三條軸線對(duì)齊[6]，而纖維支氣管鏡則可能因貼壁或誤入梨莊窩需要反復(fù)調(diào)整對(duì)位，增加插管時(shí)間。已有研究表明，對(duì)于手術(shù)室內(nèi)擇期已預(yù)料困難氣道患者的清醒插管，可視喉鏡用時(shí)亦明顯少于纖維支氣管鏡[7]。本研究結(jié)果與其一致，再次證實(shí)了可視喉鏡在非選擇環(huán)境下的優(yōu)勢。

從本研究結(jié)果來看，兩組的一次插管成功率及失敗率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣道內(nèi)分泌物對(duì)纖維支氣管鏡的聲門顯露影響較大，可能與纖維支氣管鏡的氣道視圖較窄，易被前方分泌物遮擋有關(guān)。與其相比，可視喉鏡則提供了較寬的氣道視圖，從而可以更好地觀察附近的結(jié)構(gòu)。由于樣本量的限制，本研究并未發(fā)現(xiàn)插管失敗的情況。但研究表明，即使可視喉鏡提供了更為滿意的聲門顯露視野，仍無法保證100%的插管成功率[8]。氣管導(dǎo)管塑形成角和操縱氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門困難是造成可視喉鏡插管失敗的主要原因[9]。不同類型的可視喉鏡的鏡片形狀、視野大小及氣管導(dǎo)管的插入策略都略有不同，操作者的使用經(jīng)驗(yàn)亦是提高插管成功率的重要保證。

表1 兩組手術(shù)室外需行清醒氣管插管患者一般資料的比較（n=24，

表1 兩組手術(shù)室外需行清醒氣管插管患者一般資料的比較（n=24，

疾病類型（例）I型呼衰 Ⅱ型呼衰 心衰VL組 68±13 13/11 31.8±3.1 6（4～10） 13 8 3 FOB組 67±12 13/11 29.5±3.4 6（4～10） 11 9 4組別 年齡（歲）性別（男/女）身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）改良SARI評(píng)分（中位數(shù)，分值范圍）

表2 兩組插管時(shí)間、一次插管成功率、插管失敗率、嗆咳及口咽部出血情況及插管不適程度的比較（n=24）

本研究中兩組插管方式在并發(fā)癥及插管不適程度方面，無明顯差異。充分的表面麻醉可以減少喉鏡前端及纖支鏡對(duì)會(huì)厭的刺激，大大降低嗆咳發(fā)生率；清醒保留自主呼吸能維持足夠的肌張力，更利于上呼吸道組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)和氣道的開放。另外，有研究表明，插管嘗試次數(shù)也與插管并發(fā)癥發(fā)生率之間呈顯著負(fù)相關(guān)[10]。插管不適程度是一個(gè)綜合性的主觀感受， VAS雖然可以反映插管過程中的疼痛刺激大小，但卻忽略了患者主觀意愿、配合、理解等認(rèn)知因素[11]。研究表明，清醒插管前的有效溝通、尊重和安慰可以明顯改善患者清醒插管時(shí)的主觀體驗(yàn)[12]。

綜上所述，可視喉鏡相比纖維支氣管鏡用于手術(shù)室外困難氣道患者的清醒插管時(shí)，二者插管成功率、并發(fā)癥及插管不適程度均相近，但可視喉鏡操作用時(shí)較短，應(yīng)對(duì)危急情況更有優(yōu)勢。