蘇旭 蘇昭墾 李濱

原發(fā)性肝癌是我國第4位常見惡性腫瘤，是第3位腫瘤死因，嚴(yán)重威脅國人的生命和健康。手術(shù)切除是多數(shù)可切除肝癌患者的首選治療方法，局部消融是小肝癌的根治性治療方法之一[1]。但高危部位的肝癌（指病灶離重要結(jié)構(gòu)≤0.5 cm，包括血管、膽管、膈肌、心臟、膽囊、胃腸和右腎等）行局部消融治療，存在消融不容易完全，且有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險，是對外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。本文主要探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療高危部位小肝癌的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Milan標(biāo)準(zhǔn)，小肝癌是指單發(fā)直徑≤5 cm的病灶，或者病灶≤3個，直徑≤3 cm，且不伴有血管侵潤。（2）腫瘤位于高危部位。

本組21例患者，男20例，女1例。年齡34～81歲，15例初發(fā)，6例是肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)。其中1例有3個病灶，2例有2個病灶，共26病灶，其中腫瘤靠近膈頂6例，肝包膜下4例，膽囊旁2例，大脈管旁5例，近右腎1例，近胃3例。腫瘤最大徑0.8～5.0 cm，伴AFP升高15例，PIVKA升高18例。肝功能Child A～B級。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器

南京康友KF-2000微波消融治療儀，頻率915 MHZ，帶測溫針和微波消融針，帶冷循環(huán)系統(tǒng)，可監(jiān)測溫度。

1.3 治療方法

術(shù)前肝增強(qiáng)MRI或者增強(qiáng)CT，配合超聲造影和彩超檢查，腫瘤標(biāo)志物檢測，肝功能和心肺功能檢查等，明確診斷，制定治療方案。采用喉罩或者氣管插管全麻，術(shù)中心電監(jiān)測。麻醉前再次超聲檢查，確認(rèn)病灶能看清，根據(jù)病灶具體位置，選擇合適體位，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑。微波功率選擇65 W，根據(jù)病灶最大徑和體積可以選擇單通道或多通道進(jìn)針，每次消融時間3～8分鐘。根據(jù)病灶具體情況，術(shù)中采用實(shí)時超聲造影、人工腹水和無水酒精注射等輔助技術(shù)。術(shù)后患者臥床休息24小時，予補(bǔ)液、保肝、藥物止血處理。部分患者術(shù)后配合免疫治療、中藥治療或靶向治療。有乙肝病毒感染者術(shù)后配合恩替卡韋抗病毒治療。

1.4 術(shù)后評估 [2]。

術(shù)后1個月，復(fù)查肝增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT或者超聲造影、評估消融效果。完全消融者病灶區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動脈期無強(qiáng)化。腫瘤不完全消融者，病灶內(nèi)仍局部動脈期有強(qiáng)化。同時監(jiān)測AFP，異常凝血酶原，肝功能。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期出現(xiàn)膿毒血癥1例，反應(yīng)性胸腔積液1例，發(fā)熱2例，腹痛1例，未出現(xiàn)膈肌損傷、膽囊損傷、胃腸道損傷穿孔、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腹膜炎、肝膿腫、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中右膈頂病灶3例，需行人工腹水輔助方可顯示，實(shí)時超聲造影發(fā)現(xiàn)2例消融不完全，行補(bǔ)充消融。微波消融術(shù)后1月復(fù)查，21個病灶，有20個完全滅活。完全消融率95.2 %。1個病灶消融不完全，仍有部分活性，再次消融后完全滅活。隨診12～67個月，1年生存率90.5 %（表1）。

3 討論

肝癌的治療特點(diǎn)是多學(xué)科、多種方法并存。近年來，隨著我國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，小肝癌的診斷比例逐年增高。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，適用于肝功能Child A～B級的小肝癌，具有創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，使一些不能耐受手術(shù)或者不愿意接受手術(shù)治療的患者有了根治機(jī)會[3]。微波消融是一種常用的局部熱消融方法，利用高能電磁波，通過極性分子和離子再磁場作用下振動摩擦產(chǎn)熱，可使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞凝固性壞死。相對于射頻消融，微波消融產(chǎn)生的溫度更高，對于直徑≥3.5 cm的腫瘤，微波消融療效優(yōu)于射頻消融。微波消融時，消融溫度＞50℃，消融時間4～6分鐘，或者瞬間溫度＞60℃，即可是腫瘤滅活[4-5]。。

高危部位肝癌是指臨近膈肌、包膜、膽囊、肝門部和大脈管等特殊部位的肝癌，微波消融治療高危部位肝癌，難點(diǎn)在于穿刺針難以到達(dá)理想的位置，或雖穿刺到位，但為避免損傷臨近臟器而縮小消融范圍，引起消融不完全，容易復(fù)發(fā)?；?yàn)榱讼谕耆?，?dǎo)致了周圍臟器損傷引起嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。臨近膈肌的腫瘤，往往進(jìn)針路徑長，穿刺針不容易準(zhǔn)確到位，且消融時可能造成膈肌的損傷?？刹捎萌斯ば馗顾o助，顯示肝邊沿和肺遮蓋的腫瘤[7-8]。臨近肝門部和大脈管的腫瘤，微波消融可能引起大出血、膽管損傷、膽汁瘤、膽管狹窄等并發(fā)癥，以膽管損傷最常見。選擇合適的進(jìn)針路徑，清晰引導(dǎo)下，可避免機(jī)械性損傷，縮短消融時間和注射生理鹽水阻隔可減少熱損傷。臨近胃腸道、膽囊的腫瘤，微波消融可能造成胃腸道穿孔、結(jié)腸穿孔、膽瘺、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在一定條件下治療才能安全有效，包括合適的進(jìn)針路徑、控制溫度、人工腹水等。臨近膽囊的腫瘤，通過射生理鹽水可增加相鄰距離，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)微波消融治療臨近膽囊的肝癌安全有效[9]。

本組21例高危部位小肝癌行微波消融治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1年生存率為90.5%，與文獻(xiàn)報道小肝癌手術(shù)切除療效相當(dāng)[10-11]。我們有限經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，高危部位小肝癌行微波消融應(yīng)注意：（1）應(yīng)由有豐富消融經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來完成高危部位腫瘤的消融。根據(jù)影像學(xué)資料，選擇合理的進(jìn)針路徑，術(shù)者心中應(yīng)有三維立體觀，微波針應(yīng)穿透腫瘤球心，而不單純是超聲平面的圓心，適當(dāng)延長消融時間，較大腫瘤消融時間適當(dāng)延長，建議每一次應(yīng)有8分鐘，使消融體積達(dá)到最大值。力爭一次消融完全，因高危部位，不適合反復(fù)穿刺，消融后由于氣化影響，增加可第二次穿刺難度。（2）膈頂腫瘤，由于肺下緣遮蓋，超聲顯示較困難，可配合人工胸腹水，使肝臟周圍出現(xiàn)低回聲區(qū)，幫助完整顯示，并可形成隔熱帶，減少膈肌損傷。（3）臨近大脈管和膽囊腫瘤，在腫瘤包膜外利用無水酒精針注射生理鹽水，可增加相鄰距離。（4）包膜下、臨近腹壁腫瘤，可在前腹壁注射生理鹽水，增加腹壁厚度，并適當(dāng)增加進(jìn)針深度，以避免腹壁燒傷，消融時注意觀察壁層腹膜是否受熱氣化改變，術(shù)后腹壁注射羅哌卡因可預(yù)防腹壁組織疼痛。（5）穿刺困難者，微波消融后，同時行腫瘤內(nèi)無水酒精注射，注意無水酒精針尖應(yīng)位于腫瘤中心。由于微波消融后，破壞了腫瘤內(nèi)部間隙，有利于無水酒精的彌散，同時微波消融時破壞了腫瘤供血動脈，使無水酒精在瘤體內(nèi)停留時間更長[12]。（6）部分患者消融前行TACE，使腫瘤內(nèi)碘油沉積，能發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶，并有助于超聲引導(dǎo)。（7）必要時可行腹腔鏡下消融。（8）充分利用術(shù)中實(shí)時超聲造影，可準(zhǔn)確評估腫瘤消融范圍。消融后，瘤體內(nèi)產(chǎn)生氣體，常規(guī)超聲消融后立體圖形，而超聲造影受氣體干擾較小，更清晰顯示腫瘤邊界、壞死范圍，有利于幫助判斷是否完全滅活，通過消融后血流灌注變化，能清楚顯示消融范圍、評估消融效果。

表1 21例高危部位小肝癌微波消融結(jié)果

總之，超聲引導(dǎo)下、經(jīng)皮微波消融治療高危部位小肝癌近期療效確切，與外科手術(shù)效果相當(dāng)，且因?yàn)槲?chuàng)，安全性較好。術(shù)中根據(jù)病灶位置，采用人工腹水、無水酒精注射和實(shí)時超聲造影等輔助技術(shù)，有助于更清楚的顯示特殊部位病灶，消融后即刻評估腫瘤活性，必要時可及時補(bǔ)充消融，提高完全消融率。隨著新技術(shù)的應(yīng)用和臨床技術(shù)提高，肝癌微波消融治療的療效和安全性必將進(jìn)一步提高。