楊紅燕，聶夢琦，李凡婕

（武漢大學(xué) 社會保障研究中心，武漢 430072）

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的籌資方式是決定國民健康和福祉的關(guān)鍵性因素。第58屆世界衛(wèi)生大會上，WHO呼吁成員國確保衛(wèi)生籌資系統(tǒng)包含預(yù)付機制，避免因?qū)で笾委煻l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出（下文簡稱CHE）和貧困（WHO，2005）。而保障居民基本的健康權(quán)利，為全體國民提供獲取醫(yī)療衛(wèi)生的途徑也已成為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的基石（Yardim M.,2009）。醫(yī)療保險籌資的制度以其互助共濟、分擔(dān)風(fēng)險的優(yōu)點受到了世界多個國家的歡迎。不過，由于信息不對稱導(dǎo)致的道德風(fēng)險，沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的花費能夠全部由醫(yī)療保險籌集的資金承擔(dān)，大多數(shù)系統(tǒng)要求某種形式的個人分擔(dān)，以控制醫(yī)療保險成本。不過，需要明確的是，醫(yī)療保險籌資系統(tǒng)要為病人的高額衛(wèi)生支出導(dǎo)致的經(jīng)濟風(fēng)險提供保護，使病人不至于因現(xiàn)金支付的相對份額過高、無法承受而看不起病或因病致貧。

1998年、2003年和2007年，我國強制性的城鎮(zhèn)職工、自愿性的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度分別建立。2012年后，以上三項基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋，進入后全民醫(yī)保時代，織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。合計參保人數(shù)超過13億，參保率保持在95%以上，基本醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例均達到了70%以上。三項基本醫(yī)保制度加上計劃經(jīng)濟時期延續(xù)下來的公費醫(yī)療，以及行業(yè)組織、商業(yè)保險等機構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險，多種形式的醫(yī)保對于保障人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求，應(yīng)對疾病經(jīng)濟風(fēng)險發(fā)揮了重要的作用。但與此同時，居民發(fā)生CHE乃至因病致貧的問題仍未得到根本解決。數(shù)據(jù)顯示，因病致貧、因病返貧戶在所有貧困戶里的占比達44.1%。而且，醫(yī)療保險的碎片化導(dǎo)致因病致貧狀況存在制度間差異。在此背景下，精確評估全民醫(yī)保各制度應(yīng)對疾病經(jīng)濟風(fēng)險和因病致貧的效果，對于有效解決因病致貧問題，促進精準(zhǔn)醫(yī)療扶貧，實現(xiàn)健康中國“2030”規(guī)劃綱要所提出的推動健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)有著重要意義。

1 研究方法與研究數(shù)據(jù)

本文首先采用世界衛(wèi)生組織Adam Wagstaff的方法（Wagstaff等,2003），研究集中指數(shù)調(diào)整前后的家庭CHE發(fā)生率、發(fā)生強度，從家庭層面考察不同醫(yī)保制度抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的保障效果，以及CHE的分配敏感性差異。在此基礎(chǔ)上，考慮到發(fā)生CHE可能有醫(yī)保制度內(nèi)、外兩方面的原因，如籌資水平、報銷比例等制度內(nèi)的原因，以及保障人口的收入水平、年齡、衛(wèi)生廁所的使用等制度外的原因。為了將二者識別開來，本文進一步采用以個人為單位的數(shù)據(jù)和二元Logistic模型來考察不同醫(yī)保制度對于參保個人陷入CHE的概率和疾病經(jīng)濟風(fēng)險的影響。

1.1 家庭CHE發(fā)生率和發(fā)生強度

家庭CHE發(fā)生率為發(fā)生CHE的家庭占全部樣本家庭的百分比。用Ei表示是否發(fā)生CHE，則其計算公式如下：

公式（1）中Ti為家庭年現(xiàn)金衛(wèi)生支出，xi為年消費性支出，fi為家庭食品支出，z為設(shè)定的閾值。根據(jù)以往的研究，本文中闕值確定為40%。CHE的平均差距0反映全社會CHE的嚴(yán)重程度，相對差距MPO反映CHE對于發(fā)生CHE家庭的沖擊強度。計算公式見式（2）至式（4）。

1.2 CHE的分配敏感性衡量

CHE對于收入分配狀況是不敏感的。因此，進一步引入集中指數(shù)以反映CHE的收入分配狀況。集中指數(shù)是衡量健康領(lǐng)域不平等的常用變量，被定義為集中曲線和公平（45°）線之間區(qū)域的2倍。計算公式如下：

公式（5）中，r為收入水平的排序狀況，h為健康變量，μ為h的平均值。

更進一步地，按照邊際效用遞減規(guī)律，窮人衛(wèi)生支出的邊際效用將會比富人更大。為了更加直觀地反映窮人和富人在CHE上的分配差異，一般采用加權(quán)的方式，對于窮人和富人賦予不同的權(quán)重，收入越低，權(quán)重越高。由此得到集中指數(shù)調(diào)整后的發(fā)生率HW和平均差距OW（見公式（6）和公式（7））。o

1.3 二元logistic回歸

模型如下：

其中，i,t分別代表調(diào)查樣本與時間，i=1,2,…；t=2012,2014。

被解釋變量cheit是虛擬變量，有發(fā)生和不發(fā)生CHE兩種結(jié)果，值分別為1和0。cheit-2反映2012年樣本是否發(fā)生CHE①，insurit是醫(yī)療保險解釋變量，有公費、職工、城居、補充、新農(nóng)合、無醫(yī)保共6種類型。xit是控制變量，有城市、慢性病、自評健康、衛(wèi)生廁所、男性、老年人、就醫(yī)高級別機構(gòu)、貧窮等。所有解釋變量和控制變量均是虛擬變量，1代表是，0代表否。?0為常數(shù)項，?1至?3為代估系數(shù)，εit為擾動項。

1.4 研究數(shù)據(jù)

本文采用了中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查（CFPS）2012年和2014年數(shù)據(jù)。CFPS由北京大學(xué)實施，是一項全國性、大規(guī)模的多年社會跟蹤調(diào)查項目，樣本覆蓋25個省/市/自治區(qū)，調(diào)查對象包含樣本家戶中的全部家庭成員。CFPS對于調(diào)查對象的健康和醫(yī)療保險等內(nèi)容進行了詳細(xì)的調(diào)查。其中，2012年數(shù)據(jù)為實現(xiàn)全民醫(yī)保后第一次全國性調(diào)查數(shù)據(jù)，2014年數(shù)據(jù)為2012年的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，以及部分新增樣本數(shù)據(jù)。剔除部分變量缺失的數(shù)據(jù)后，本文分別得到2012年和2014年有效樣本31169個和15913個。

樣本相關(guān)的描述性統(tǒng)計如表1所示。城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)保碎片化明顯，公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民等各項制度的參保人口比重都不大。參保人口比重最大的城職保，也僅為10.6%左右。2012—2014年間，城職保的人口比重穩(wěn)中有升；新農(nóng)合的人口比重最大，且呈上升趨勢；無醫(yī)保的人口比重從12.7%下降到7.5%。

表1 樣本相關(guān)的描述性統(tǒng)計（均值、標(biāo)準(zhǔn)差）

2 研究結(jié)果

2.1 2012年與2014年各（無）醫(yī)保制度下家庭CHE發(fā)生率與平均差距

由圖1、圖2（見下頁）可以看出，從2012—2014年，CHE的發(fā)生率整體下降了2個百分點左右，各項醫(yī)保制度的平均差距雖然沒有明顯降低，但是其絕對水平都較低，且兩年間新農(nóng)合和補充醫(yī)保的CHE的平均差距仍在繼續(xù)下降。CHE發(fā)生率方面，各制度的表現(xiàn)也不同。無論是2012年還是2014年，CHE的發(fā)生率和平均差距都是新農(nóng)合最高，居民醫(yī)保居中，職工醫(yī)保較低，補充醫(yī)保最低。這或許與新農(nóng)合參保人口的收入最低，且新農(nóng)合保障水平低，人群現(xiàn)金衛(wèi)生支出高，而補充醫(yī)保的參保人員經(jīng)濟狀況好有關(guān)。無論用扣除食品支出前后的消費來衡量，補充醫(yī)保的家庭消費都僅次于公費醫(yī)療，高于其他醫(yī)保類型和無醫(yī)保人群?；踞t(yī)保內(nèi)部，職工醫(yī)保的CHE風(fēng)險較小，可能歸功于職工醫(yī)保較高的籌資水平、較年輕的年齡結(jié)構(gòu)和較低的撫養(yǎng)（贍養(yǎng)）率。而同屬城鎮(zhèn)，城居保的CHE發(fā)生率和平均差距并不低。這或許與城居保的籌資、報銷水平低以及較高的撫養(yǎng)（贍養(yǎng)）率有關(guān)。令人詫異的是，無醫(yī)保人員的CHE發(fā)生率排名第二，平均差距排名第四，與其他醫(yī)保制度相比并非最高。一種可能的解釋是“逆選擇”行為，即：更為健康的人群醫(yī)療支出較少，并傾向于選擇不參保。統(tǒng)計結(jié)果也顯示：無醫(yī)保者的醫(yī)療支出最低，但其家庭消費支出大于新農(nóng)合，小于其他類型的保險人群。表明該類人群特征是現(xiàn)金衛(wèi)生支出少而非富裕。

圖1各（無）醫(yī)保人群集中指數(shù)調(diào)整前后的CHE發(fā)生率

圖2各（無）醫(yī)保人群集中指數(shù)調(diào)整前后的CHE平均差距

從2012—2014年，新農(nóng)合的CHE發(fā)生率降低最多，職工醫(yī)保降低最少，降低次少的是城居保和補充醫(yī)保?？赡芘c城職保和補充醫(yī)保原本的發(fā)生率較低有關(guān)。而城居保原本的發(fā)生率也較高，且兩年間降幅較低，表明其保障效果有待于進一步提高。

2.2 2012年與2014年各（無）醫(yī)保制度下家庭CHE相對差距

2012年相對差距的結(jié)果有所不同（見圖3）。城居保發(fā)生CHE家庭的風(fēng)險最大，超過了新農(nóng)合和職工醫(yī)保。接下來，無醫(yī)保、公費和補充醫(yī)保的相對差距依次降低。表明，從發(fā)生CHE的家庭來看，基本醫(yī)保覆蓋的家庭受CHE沖擊強度仍較大，制度保障效果有待于進一步提升。值得欣慰的是，2012—2014年，各制度在應(yīng)對CHE相對差距，即發(fā)生CHE的家庭面臨的CHE沖擊強度上發(fā)生了反轉(zhuǎn)。2014年補充醫(yī)保最高，無醫(yī)保次之，然后依次是公費、職工醫(yī)保和新農(nóng)合，居民醫(yī)保最低。也就是說，補充醫(yī)保和無醫(yī)保家庭一旦發(fā)生CHE，其面臨的CHE沖擊強度會大于基本醫(yī)保家庭。這有力地論證了基本醫(yī)保抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險和反貧困的實際效果，體現(xiàn)了基本醫(yī)保的功績。2012—2014年，城居保、新農(nóng)合、職工醫(yī)保的相對差距均有不小的降幅，而補充醫(yī)保和無醫(yī)保卻升幅很大，時間趨勢同樣印證了基本醫(yī)保的有效性。

圖3各（無）醫(yī)保人群的CHE相對差距

2.3 2012年、2014年各（無）醫(yī)保制度下家庭CHE的分配敏感性狀況

由圖1、圖2可知，補充醫(yī)保2012年平均差距的集中指數(shù)超過了0.3（見圖4、圖5），且集中指數(shù)調(diào)整前后CHE平均差距的差異最大，存在親富的相對不均等。2012年公費醫(yī)療集中指數(shù)調(diào)整前后發(fā)生率的差距最大，且發(fā)生率和平均差距的集中指數(shù)都親貧（見圖4、圖5）。不過，2014年情況均已好轉(zhuǎn)。2014年，除無醫(yī)保者外，所有醫(yī)保參保者的發(fā)生率略親貧；除補充醫(yī)保者外，其他制度的平均差距略親富。這或許可以從支付能力的角度得到解釋。雖然醫(yī)保制度釋放了所有人包括窮人的現(xiàn)金衛(wèi)生支出和支付能力限制，但是，釋放的程度受限于保險的保障水平。因而，窮人比富人更容易發(fā)生CHE。不過，真正遇到巨額的醫(yī)療支出，富人可能會繼續(xù)治療從而面臨更大的支出風(fēng)險，而窮人可能放棄治療因而避免了更大的CHE沖擊強度。這就可以解釋為何除了補充醫(yī)保外，各醫(yī)保制度下平均差距都輕微親富。需要說明的是，除了2012年補充醫(yī)保外，兩年各醫(yī)保制度的集中指數(shù)無論親貧還是親富，都不超過0.2，表明CHE的收入分配狀況是相對均等的。

圖4兩年CHE發(fā)生率的集中指數(shù)

圖5兩年CHE平均差距的集中指數(shù)

2.4 2012年醫(yī)保制度對于個人是否發(fā)生CHE的影響

如下頁表2所示，2012年的回歸結(jié)果表明，公費、職工醫(yī)保制度下，制度內(nèi)人群發(fā)生CHE的邊際效應(yīng)，即比率比（Odds Ratio）更低。而城居保、新農(nóng)合、無醫(yī)保等制度內(nèi)人群發(fā)生CHE的幾率比制度外人群的發(fā)生幾率更高。尤其是新農(nóng)合，參保人群發(fā)生CHE的幾率是非新農(nóng)合人群發(fā)生幾率的1.98倍。幾項醫(yī)保制度中，制度內(nèi)/外人群發(fā)生CHE的比率比（OR）由低到高依次為：職工、公費、補充、居民、無醫(yī)保、新農(nóng)合。這與上文以家庭為單位的CHE的分析結(jié)果是一致的。城市、擁有更衛(wèi)生的廁所、男性發(fā)生CHE的風(fēng)險更小。過去六個月內(nèi)，患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病的人口CHE發(fā)生率稍高，自評不健康、60歲以上的老年人和窮人發(fā)生CHE的風(fēng)險更大。尤其是窮人，是富人發(fā)生幾率的5.56倍。只是城居保等指標(biāo)在統(tǒng)計上并不顯著。

2.5 2014年醫(yī)保制度對于個人是否發(fā)生CHE的影響

如下頁表3所示，2014年是否發(fā)生CHE的回歸結(jié)果中，2012年曾發(fā)生過CHE的人口面臨的風(fēng)險是2012年未發(fā)生CHE的人口的3.7倍，邊際效應(yīng)為3.7。幾項醫(yī)保制度中，制度內(nèi)/制度外人群CHE發(fā)生的比率比（OR）由低到高依次為職工、公費、補充、城居保、無醫(yī)保、新農(nóng)合。從2012—2014年，除了無醫(yī)保和城居保的順序顛倒了一下外，各項醫(yī)保制度的OR排序沒有變化。除了新農(nóng)合外，每一項醫(yī)保制度內(nèi)人群的CHE發(fā)生率都比制度外的人群要低。但新農(nóng)合制度內(nèi)人口的發(fā)生率依然比新農(nóng)合制度外人口的發(fā)生率要高。這與12年回歸及上文CHE的分析結(jié)果是類似的。不過，無醫(yī)保、城居保的結(jié)果在統(tǒng)計上并不顯著。中西部發(fā)生CHE的邊際效應(yīng)比2012年又提高了。與2012年相同，城市、擁有衛(wèi)生廁所、男性發(fā)生CHE的OR比對照組人群要低；擁有慢性病、自評不健康、60歲以上老人、窮人等發(fā)生CHE的OR更高。

表2 2012年是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的二元logistic回歸結(jié)果

表3 2014年是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的二元logistic回歸結(jié)果

3 結(jié)論與對策建議

3.1 結(jié)論

根據(jù)上文的分析可以得出以下結(jié)論：

（1）全民醫(yī)療保險的推行有效地應(yīng)對了疾病經(jīng)濟風(fēng)險

從2012—2014年，醫(yī)保覆蓋人群CHE的發(fā)生率整體降低2個百分點左右。各項醫(yī)保制度的平均差距雖然沒有明顯降低，但是其絕對水平都較低，且兩年間新農(nóng)合和補充醫(yī)保的CHE的平均差距仍在繼續(xù)下降。

（2）不同醫(yī)保制度應(yīng)對CHE的效果各不相同

總體來說，在CHE的發(fā)生率和全體人群面臨的風(fēng)險強度方面，城鎮(zhèn)醫(yī)保好于農(nóng)村醫(yī)保。在城鎮(zhèn)內(nèi)部，職工醫(yī)保的效果好于公費和城居保。補充醫(yī)保的效果好過城居保、新農(nóng)合等，無醫(yī)保也并非是最差的。原因涉及醫(yī)保制度保障水平、不同醫(yī)保參保人之間的經(jīng)濟社會差異、逆選擇等。

（3）基本醫(yī)療保險的保障效果優(yōu)勢初顯

如果只考察已發(fā)生CHE的個體面臨的沖擊強度的話，2012—2014年基本醫(yī)保抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的效果由落后變?yōu)槌?，兩年間的靜態(tài)比較和動態(tài)趨勢都有力地論證了基本醫(yī)保抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險效果的優(yōu)越性。

（4）各醫(yī)保制度的CHE收入分配狀況相對均等

除了2012年補充醫(yī)保存在一定的親富不均等外，兩年各醫(yī)保制度CHE發(fā)生率和平均差距的集中指數(shù)或略親貧，或略親富，但各制度下CHE總體的分配狀況是相對均等的。這或許與醫(yī)療保險相對縮小了窮人與富人的支付能力差距有關(guān)。

（5）除了醫(yī)療保險外，人口的環(huán)境特征和個體特征也影響CHE的發(fā)生

無論是否參保及參保何種制度，2012年曾發(fā)生CHE的人口2014年再次發(fā)生疾病經(jīng)濟風(fēng)險的概率是其他人群的3.7倍。中西部地區(qū)、農(nóng)村、老人、窮人、廁所不衛(wèi)生、自評不健康、有慢性病等人群相比其對照組面臨更大的CHE風(fēng)險。

3.2 建議

WHO指出，所有人都應(yīng)當(dāng)享有所需要的有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，并且不因享受這些服務(wù)而出現(xiàn)經(jīng)濟困難。為此，要推行包括人口全覆蓋、服務(wù)全覆蓋和費用全覆蓋在內(nèi)的全民健康覆蓋（UHC），提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性（WHO,2010）。基于此，特提出如下政策建議：

（1）鞏固、擴大基本醫(yī)保制度應(yīng)對疾病經(jīng)濟風(fēng)險的成效，進一步降低CHE發(fā)生率。借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改家庭賬戶為社會統(tǒng)籌的經(jīng)驗，逐步弱化職工醫(yī)保個人賬戶，擴大社會統(tǒng)籌部分的比重，提高制度互助共濟能力和保障水平。并通過多樣化宣傳方式、完善宣傳內(nèi)容等措施，強化自愿性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未參保人口的保險意識和對基本醫(yī)保的認(rèn)同感，抑制逆選擇，進一步降低未參保人口比重，降低CHE發(fā)生率。

（2）實現(xiàn)從全民醫(yī)保到全民健康覆蓋的轉(zhuǎn)變，有效降低CHE的沖擊強度。我國實現(xiàn)全民醫(yī)保是一個巨大的成就。但全民醫(yī)保不等于UHC，而僅僅是UHC的一個維度。要想從根本上抵御CHE，必須在實現(xiàn)基本醫(yī)保人口全覆蓋的目標(biāo)之后，繼續(xù)朝著衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生費用全覆蓋的方向努力，把更多、更優(yōu)的衛(wèi)生服務(wù)項目納入醫(yī)療保障范圍。一方面，要根據(jù)財政收入和城鄉(xiāng)居民可支配收入提高的速度，穩(wěn)步提高基本醫(yī)保制度的籌資和保障水平，合理調(diào)整醫(yī)保目錄，放寬大病、門診慢性病等相關(guān)病種的限制范圍，減少自費藥品和診療項目比例，提高社會衛(wèi)生支出比重。另一方面，要實現(xiàn)大病補充醫(yī)保制度的全覆蓋，并與基本醫(yī)保加強銜接，形成雙層保障網(wǎng)絡(luò)，提高整體的保障水平，降低人群現(xiàn)金衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)，降低CHE平均差距和相對差距，從源頭遏制疾病經(jīng)濟風(fēng)險和醫(yī)療貧困。

（3）逐步縮小乃至消除各項醫(yī)保制度內(nèi)部疾病經(jīng)濟風(fēng)險的差異。一方面，要按照國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的繳費、管理、報銷政策，統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)、統(tǒng)一醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目。另一方面，通過推行全科醫(yī)生和分級診療制度，完善醫(yī)療服務(wù)支付方式，完善按人頭預(yù)付、按病種付費等科學(xué)的支付方式，利用農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療的便利和成本優(yōu)勢，降低農(nóng)村、基層就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)。提高城鄉(xiāng)之間、職工與居民之間疾病風(fēng)險保障的均等性。

（4）多措并舉，降低貧困、脆弱人口疾病經(jīng)濟風(fēng)險應(yīng)對的不均等性。要按照民政部[2017]12號文的要求，加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險的有效銜接，分類、分段確定救助比例，實現(xiàn)精準(zhǔn)救助，提高貧困人群，及近期曾陷入醫(yī)療貧困人群的報銷比例。推進健康扶貧，優(yōu)先為貧困家庭提供全科醫(yī)生簽約服務(wù)，對因病致貧、返貧家庭進行分類醫(yī)治。完善公共衛(wèi)生和預(yù)防保健制度，徹底實現(xiàn)改水、改廁。通過推進定期體檢、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等，及早診斷、治療，提高老年脆弱人群的應(yīng)對效果，避免小病拖成大病。通過各級財政支持，提高中西部、農(nóng)村等人群的籌資水平。從而公平地保障所有人口的疾病經(jīng)濟風(fēng)險。