黃子懿

與成人不同，兒童腫瘤的發(fā)病更像是某種偶然的“萬一”?！叭f一”意味著市場的稀少，盡管治愈率高，但屬于兒童的抗癌藥仍然十分匱乏。這背后，是制藥公司的營利性與社會大眾所要求的公益性的矛盾。

“媽媽，你要記得我”

美國波士頓兒童醫(yī)院，一位母親在與患癌的兒子交流

對于不到4歲的小皓宇來講，童年正在成為很痛苦的記憶。

在同齡小朋友都進入幼兒園、擺弄玩具和繪本時，他卻損失了自己身體的一切毛發(fā)，面容慘白地躺在醫(yī)院一米多寬的病床上，身上插著導(dǎo)管，依偎在母親李蓉的懷里。

他下肢沒有知覺，無法站立和行走，翻身時需要李蓉用手把他扶起，調(diào)整姿勢后再躺下。疼的時候，他會哭鬧著大喊大鬧要媽媽抱，李蓉只好一邊抱著他，一邊拿出手機放動畫片讓他觀看，盡可能調(diào)低音量，避免打擾他人。

即使在這片刻安靜的間隙，李蓉也是一臉愁容。講述兒子的病情時，這位母親的眼淚一直在眼珠里打轉(zhuǎn)。她兒子患的是神經(jīng)母細胞瘤，一種罕見的兒童實體腫瘤病癥，被發(fā)現(xiàn)時已在全身轉(zhuǎn)移擴散：腦袋上、左下巴、椎管中、骨髓里都有腫瘤。最嚴重的時候，腫瘤壓迫神經(jīng)造成排尿困難，加上周身疼痛，小皓宇難受得整夜無法入眠。

“他這么小，怎么會得腫瘤？”兩個月前，當(dāng)兒子在天津兒童醫(yī)院確診時，她仍不敢相信，僅有3歲多的小皓宇，會患上一種看似只屬于成年人的疾病，直到后來轉(zhuǎn)院，來到天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科。

走進這個全國最早的兒童實體腫瘤診治科室，所見都的是和小皓宇一樣的清一色“小光頭”，他們掉了眉發(fā)，似乎失去了這個年齡應(yīng)有的亮色，與科室走廊、病房里裝飾得五顏六色的卡通人像形成鮮明對比。甚至，記者一度需要小心翼翼地詢問守候在旁的父母，才能分辨出孩子的性別。

美國杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士、向日葵兒童癌癥基金會創(chuàng)始人李治中

患兒來自五湖四海：四川、天津、河北、黑龍江……不管哪里，經(jīng)歷都非常相似：突然發(fā)病，數(shù)次被誤診，輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院，直至確認惡性腫瘤——根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查，這已成導(dǎo)致兒童死亡的第二大因素，僅次于意外傷害。

兒童惡性腫瘤，俗稱“兒童癌癥”，通常用于指15歲以下的兒童。WHO資料顯示，兒童期癌癥相當(dāng)罕見，僅占癌癥總數(shù)的0.5%至4.6%。全世界兒童期癌癥總發(fā)病率為每100萬名兒童50至200例。而在中國，2017年大約有3.5萬名15歲以下的兒童被診斷患癌癥，目前患兒總數(shù)約在15萬左右。

“發(fā)病率大約在萬分之一左右，緩慢提升。”天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科主任閆杰近些年來愈發(fā)感覺忙碌。成為科室主任10年以來，科室每年的門診數(shù)量已從1000余人次增至如今的8000余人次。而在1986年她剛參加工作時，整個科室只有6張床，還經(jīng)常收不滿，只好兼收外科病?！皳Q現(xiàn)在完全不可能。”閆杰說。

現(xiàn)有的38張病床供不應(yīng)求，科室常常加床至60余張。即使這樣，每天仍有病人進不來。外地病人占了75%左右，因為這是全國少數(shù)幾個能開展兒童實體瘤專業(yè)診治的科室。與龐大的患者群體相比，全國現(xiàn)在僅有兩家腫瘤醫(yī)院有兒童腫瘤科，另一家是中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，以血液系統(tǒng)腫瘤為主。

說起兒童腫瘤，最普遍的反應(yīng)是兒童白血病。實際上，兒童腫瘤主要分實體腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤兩大類。白血病是最常見的血液系統(tǒng)腫瘤，而實體腫瘤是各種“母細胞瘤”，包括神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等。由于發(fā)病率比成人低，大眾甚至諸多基層醫(yī)生對兒童腫瘤知識往往匱乏。

來到天津市腫瘤醫(yī)院的患兒，幾乎都有過被誤診的經(jīng)歷。2018年3月，當(dāng)小皓宇在家發(fā)病，左下巴腫大、吃喝困難時，當(dāng)?shù)卮蠓蛟\斷為“淋巴結(jié)腫大”，吃藥半月，病情不見好轉(zhuǎn)，反而愈發(fā)嚴重。腫瘤擠壓神經(jīng)，他走路開始不穩(wěn)，一碰就倒。李蓉把孩子直接送往兒童醫(yī)院后查出，這不是普通腫瘤，懷疑已是轉(zhuǎn)移，但仍未確診。

與成人腫瘤不同，兒童腫瘤進展極快，從Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期往往在三四個月之間。一旦誤診，將錯過最佳的治療時機。但由于認知不足和缺乏早期篩查機制等，早期的腫瘤發(fā)現(xiàn)很難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，幾乎都是晚期。閆杰說，相對較好的一個早發(fā)現(xiàn)方式是，定期帶孩子去查B超。

廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)，兩位患兒在一起玩游戲

但很少有家長會有這個意識，所有的小朋友發(fā)病前幾乎都一切正常。來自四川的2歲女童王琳琳也患有神經(jīng)母細胞瘤，IV期高危。她原本很是活潑，親友們都稱她為“猴子”。2018年1月，她在家里玩耍時突感胸口劇疼。她聰明好動，開口說話很早，當(dāng)晚主動開口對媽媽張彤說：“媽媽，我胸口疼?！?/p>

張彤翌日立即將其送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生做了胸片，說肺上有東西，但不能確定是什么。后來，張彤按住她做了CT，發(fā)現(xiàn)有腫瘤。經(jīng)家人商議后，王琳琳被送到重慶兒童醫(yī)院診治，花費20多萬元，手術(shù)卻失敗了。這位母親至今還在想，如果她沒有那么早說話、如果她一上來就被送到這里，如今的病情會怎樣。

“如果嚴格定義，未確診也叫誤診的話，估計超80%的患兒都有過被誤診的經(jīng)歷，只是誤診多少、時間和后果不同而已。”美國杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士、向日葵兒童癌癥基金會創(chuàng)始人李治中說，“這也不能怪基層醫(yī)生，他們可能一輩子也不會見到幾個?！?/p>

生病之后，王琳琳不再活潑了。7月末的某個下午，當(dāng)陽光透過兩米高的大窗戶照射進來，她表現(xiàn)出很不適應(yīng)，從睡夢中驚醒，哭鬧著用手要遮住陽光。媽媽只有一邊唱歌安撫她入睡，一邊為她遮陰庇護?！八兞撕芏唷！睆埻嘈χf。

被改變的不僅是孩子，還有整個家庭。孩子生病后，父母至少一方會放棄工作，全身心陪孩子治病。腫瘤醫(yī)院門口扎堆的租房中介中，總有些年輕父母的身影。張彤辭了四川的工作，來到天津，在醫(yī)院附近租了每月2400多元的一居室，全職照料，父親則是每月請假來定期看望王琳琳。兩人結(jié)婚五年，才有了王琳琳這一個孩子。

李蓉家住靜海區(qū)，是天津本市人，也為了小皓宇在醫(yī)院對面租了房，隔天過來驗血?；熎陂g，小皓宇吃不下東西，一度惡心嘔吐。做母親的看了非常心疼，自己也吃不下了，“一家人都是崩潰的邊緣”。

最讓她心疼的是，孩子每次發(fā)病疼痛時。疼得難受，小皓宇會自己打自己胸口，抽自己嘴巴，白天黑夜都睡不著覺。最難受時，他經(jīng)常大喊：“媽媽我不想離開你，媽媽我叫小皓宇，你要記得我?！?h3>能治愈的疾病

天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科主任閆杰

用醫(yī)生的話說，6月22日，小皓宇被送進醫(yī)院時，已是病入膏肓。他眼睛發(fā)青腫起，乍看像是熊貓眼，走立困難，需要媽媽一直攙扶。發(fā)病前，他在家一切正常，除了走路會一踮一踮。母親曾以為，這是他此前摔過跤的緣故。

經(jīng)過穿刺、骨穿等五天檢查，小皓宇被確診為神經(jīng)母細胞瘤的IV期高危，需要立即住院治療。閆杰告訴李蓉，孩子身上的腫瘤已擴散至全身，各項指標(biāo)都不達標(biāo)，能不能挺過這一關(guān)化療還難說。

化療的第一個療程，小皓宇反應(yīng)激烈，不僅惡心嘔吐、吃不下飯，還感冒發(fā)燒，整日咳嗽。整個第一個療程，小皓宇在醫(yī)院住了半個多月，輸了4磅多血，艱難地挺過來了。李蓉驚喜地發(fā)現(xiàn)，兒子的情況在好轉(zhuǎn)。至少，送往醫(yī)院時的熊貓眼、腦袋和下巴的“包”慢慢地下去了。“這多少算是一個奇跡?！遍Z杰對李蓉說。

對于閆杰來講，兒童腫瘤的診治中，奇跡并不少見，“小孩子的生命力特別強”。她曾按照經(jīng)驗判斷可能不行的病例，經(jīng)常治著治著“居然都能活過來”。孩子們懵懂天真，并不知癌癥意味著什么。化療期間，他們沒有心理負擔(dān)，藥物吃了吐、吐了接著吃，“好多成年人還沒吃就開始吐了”。

與成人癌癥被稱為“眾病之王”相比，兒童腫瘤治愈率相對較高，二者在發(fā)病肌理、治療方式都有很大不同。兒童癌癥發(fā)病快、進展快，但對化療藥物的敏感度也更高，即使是腫瘤已擴散，也有治愈的可能。

“同樣的化療藥，無論按公斤體重算還是單位面積算，兒童的劑量都比成人的要大?！?是因為兒童腫瘤細胞往往處于復(fù)制和活動中，這時用藥效果更好，而成人腫瘤以上皮性的癌變尤為多見，與兒童腫瘤相比化療多不敏感，同時兒童組織修復(fù)能力也更強。李治中則補充，兒童癌癥的基因突變往往很少，一般只有幾個，抗藥性的可能性也更低。

目前，國內(nèi)外兒童腫瘤的治愈率很高。在美國，兒童癌癥存活率達80%。而在天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科，總體治愈率（五年存活率）也在70%多以上。其中，淋巴瘤達80%以上、肝母細胞瘤90%、腎母細胞瘤90%以上，閆杰認為嚴重最難治愈的神經(jīng)母細胞瘤，也在50%以上。

但這些高治愈率，并不為多數(shù)民眾乃是地方醫(yī)生所熟知。最初在基層醫(yī)院看病的家長們，幾乎都曾聽過醫(yī)生放棄治療的勸告。在重慶兒童醫(yī)院時，醫(yī)生曾經(jīng)勸過張彤一家人放棄，“繼續(xù)治下去，有很大可能人財兩空”。

8月3日，閆杰在出門診時，遇到了一個腎母細胞瘤肺轉(zhuǎn)移的患兒，母親是來自河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）的醫(yī)護人員。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看過后，醫(yī)生徑自告訴她希望渺茫，“生二胎吧”。閆杰則安慰她，腎母細胞瘤治愈率很高，即使肺轉(zhuǎn)移，治愈率也在70%以上。這位本身就對腫瘤有一定認知的媽媽，仍忍不住戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地問閆杰：“能活到20多歲嗎？能我就滿足了。”“肯定不止?！遍Z杰耐心地答道。

家屬的焦慮，也來自就診時所遇尷尬與空白。絕大多數(shù)兒童醫(yī)院并不擅長腫瘤，而諸多腫瘤醫(yī)院也沒有開設(shè)兒科。王琳琳在重慶住院時，被安排在了心胸外科，以治療小兒心臟病為主，手術(shù)都是從北京請來的專家主刀。而在小皓宇也輾轉(zhuǎn)到天津兒童醫(yī)院確診，李蓉一聽是腫瘤，經(jīng)判斷趕緊送來了腫瘤醫(yī)院。

“兒童腫瘤的診治，對多學(xué)科會診的要求很高?！崩钪沃姓f，兒童腫瘤的治療，綜合治療需要跟上，后者也是中國診療體系的一個難點。比如，兒童的放療就需要保持身體不動，這又涉及小兒麻醉，目前中國能施行的醫(yī)院很少。

天津市腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科病房內(nèi)，一位母親在照料患病的兒子

1982年，中國腫瘤學(xué)創(chuàng)始人金顯宅根據(jù)兒童腫瘤的特點，在天津市腫瘤醫(yī)院組建了兒科。閆杰說，一個兒童腫瘤科方便把將病人都管理起來，銜接治療流程、術(shù)后隨訪等?！耙菙R在各個科室里，沒有全面建議，病人不知道往哪去，有時候就疏忽了，甚至跑了?！?/p>

在兒童腫瘤科待了32年，閆杰見證了諸多悲歡離合。兒童腫瘤的發(fā)病，尤其是實體瘤中多見的各種母細胞瘤，多是因為在母體中胚胎發(fā)育的缺陷或基因突變，造成細胞變異。世界衛(wèi)生組織認為，懷孕期間遭受過一定量的電離輻射或接觸某些化學(xué)有害物質(zhì)等，都會加大胎兒患病的風(fēng)險。但與幾乎所有癌癥一樣，很難找到具體的病因。

許多夫妻在子女患病前后離了婚。閆杰曾遇到過一位有醫(yī)學(xué)背景的父親，在兒子患病后指責(zé)女方基因有缺陷，只因其有直系親屬患有肝癌，“肯定是他媽媽的事兒”。閆杰只好解釋，“母體”并非指母親，而是母細胞。對方又認為，那就是他倆基因不合適，不能再結(jié)合在一起。離婚后，母親含辛茹苦，一人帶著孩子治病，所幸效果挺好?！艾F(xiàn)在還活得好好的呢?！敝v到這里她嘆了口氣，“多可恨吶?！?/p>

也有好心人時常來獻愛心。每周三，會有志愿機構(gòu)來到精心裝扮過活動室為患兒和家屬做活動。曾經(jīng)還有一位中央財經(jīng)大學(xué)的教授，來探望患成年癌癥的朋友時，偶然得知了兒童腫瘤科的存在。該教授看見病房里滿目的“小光頭”，動了惻隱之心，主動聯(lián)系科室，說愿意出資數(shù)萬元捐助困難家庭治病。

這筆錢最后給了一個東北地區(qū)的困難家庭，患兒是一位神經(jīng)母細胞瘤晚期的小女孩。化療剛開始沒多久，一家人就沒錢了。父親有放棄之念，但女孩的姥爺說：“主任您盡管治，錢我來想辦法。”姥爺最后東拼西湊，借來了所有能借的錢，硬生生地讓女孩治完所有療程。

一如這位姥爺，多數(shù)家庭都在默默地咬牙挺著。李蓉和張彤，都孤身一人住在腫瘤醫(yī)院附近。李蓉每日花費在200～300元，主要用在食宿上。她很少帶兒子去人多的地方，怕花錢，更怕感染。每天在醫(yī)院與出租房兩點一線之間奔波，一到夜幕降臨，巨大的孤獨感就會襲來。

在幾十公里外，她的家靜海區(qū)，還有兩個女兒由丈夫照料著，一個9歲，一個12歲。想家的時候，她就會拿出手機里過去的照片挨著翻看。張彤說，她會盡最大努力，哪怕只能讓小皓宇多活幾年。兩個女兒告訴她：“弟弟能活多久，我們就能開心多久。”

“闖關(guān)”藥

小皓宇的治療之路還很漫長。他才剛剛開啟第二個化療療程，要待擴散至骨髓等地的腫瘤都“打沒了”之后，才能進行切除手術(shù)。情況不容樂觀，小皓宇的一個腎可能要保不住了。但李蓉說，看見如今小皓宇第一個療程有成效，他們已經(jīng)很知足了，即使兒子還不能走動。

6月5日，美國總統(tǒng)特朗普簽署兒童癌癥治療研究法案。該法案命令美國國家衛(wèi)生研究院改進兒童、青少年的癌癥治療

神經(jīng)母細胞瘤，是目前兒童實體腫瘤中最難治愈的一種。在經(jīng)歷了化療、切除手術(shù)之后，還有干細胞移植手術(shù)乃至二次移植手術(shù)等待著小皓宇。未來半年，他可能都只有在醫(yī)院度過。同病房的家長，用“闖關(guān)”形容整個流程?！熬褪顷J關(guān)，一關(guān)一關(guān)地闖?！彼@樣說道。

和成人癌癥一樣，兒童癌癥的治療常采用“手術(shù)+化療+放療”的方式。效果一度不好，以實體腫瘤中最常見的淋巴瘤為例，80年代科室剛起步時，國際上淋巴瘤治愈率為40%多，科室當(dāng)時僅有20%多。閆杰記得，“當(dāng)時家長經(jīng)常一看晚期了，治療效果又不好，自己也沒錢，就走了”。

改變始于90年代。歐美等地牽頭進行多中心臨床實驗，出臺了多種化療藥組合的方案，改變了過去單藥為主的局面，同時也上市了很多新藥，兒童腫瘤的治療才開始慢慢變得樂觀起來。1997年，中國抗癌協(xié)會也成立了小兒腫瘤專委會，為兒童腫瘤的研究和診治統(tǒng)籌全局。

但對兒童來講，傳統(tǒng)的“手術(shù)+化療+放療”方式有很大的長期副作用，治愈癌癥很可能只是未來艱難生活的開始。李治中透露，在發(fā)育過程中使用高劑量化療、放療不僅可能造成兒童神經(jīng)發(fā)育不全、智力受損、長期抑郁等，甚至還可能引起新的基因突變，導(dǎo)致部分患兒治愈多年后出現(xiàn)白血病等和首次癌癥毫無關(guān)系的“二次癌癥”。

閆杰門診接待的病人和家屬中，有很大一部分就是過來復(fù)查的家屬。8月3日上午，她遇見一個髓母細胞瘤治愈10年過來復(fù)查的母親。母親說，孩子頭顱放療后似乎智力發(fā)育有點受影響，學(xué)習(xí)跟不上，最后沒考上高中。她不敢讓孩子離家太遠，“家門口上了個中專，我很知足了”。

目前，國內(nèi)外針對兒童癌癥的化療藥物中，幾乎都以成人藥物為主。與兒童癌癥的高治愈率、化療的高副作用相比，“兒童抗癌藥研發(fā)的情況，不是非常不樂觀，是幾乎可用‘慘淡來形容”。李治中說。

過去20年中，治癌領(lǐng)域領(lǐng)先的美國只批準了4種有關(guān)兒童的抗癌藥，其中3種還是化療藥，同時能為成人所用。萬分之一的低發(fā)病率導(dǎo)致患者群體規(guī)模不大，沒有制藥公司重視，因故兒童腫瘤用藥只能跟著成人用藥的節(jié)奏，甚至慢上半拍。

以治療神經(jīng)母細胞瘤的藥物為例。這些年來，治療此病癥，國內(nèi)外已開始采用二次自體干細胞移植的方式，閆杰的科室采用此方式能將治愈率大幅提高到60%～70%以上?！斑^去神經(jīng)母細胞瘤，怎么治怎么都不行?！遍Z杰說。

但在移植手術(shù)后，可用于治療此病癥的靶向藥GD2抑制劑卻一直沒能進入中國?！癎D2抑制劑大約能將治愈率再往上提高10%左右?！遍Z杰說，GD2抑制劑的藥物Unituxin在美國已獲批三年，效果很好，但在國外很多靶向藥已不需臨床實驗就可進入中國的情況下，GD2抑制劑卻一直被擋在門外。李治中認識的一些家長，為了用這種藥，就花費上百萬元飛往西班牙和美國就醫(yī)。

還有一些具備良好功效的化療藥物，曾在國內(nèi)出現(xiàn)后就消失了?；熕庱R法蘭（Melphalan，也稱Alkeran）能治療多種腫瘤，可用于神經(jīng)母細胞瘤的干細胞移植階段，效果很好，但國內(nèi)也沒有。2010年，天津市腫瘤醫(yī)院開始做干細胞移植手術(shù)，沒有馬法蘭，就用環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）等藥物代替，結(jié)果效果很不好，一些患兒手術(shù)不到一年就復(fù)發(fā)?！爸蔚枚紱]信心了，快放棄了。”閆杰說，當(dāng)時很多病人家屬私下交流后，開始質(zhì)疑治療效果，不愿做移植手術(shù)。

馬法蘭也可用于治療視網(wǎng)膜細胞瘤，一種兒童常見的眼部惡性腫瘤，5月輿論關(guān)注的河南女童王鳳雅所患的病癥。這種疾病在兒童實體腫瘤中發(fā)病率僅占1%左右，如果早期發(fā)現(xiàn)并進行動脈介入治療，是可保住眼睛乃至治愈的。但由于缺少馬法蘭，加之發(fā)現(xiàn)晚，國內(nèi)很多患兒未能保住眼睛，只有以摘眼的代價換取生命。

2016年的冬天，就有一對走投無路的山東父母，在兒子患有此病、快要失去視力卻苦尋馬法蘭不得的情況下，走上了省會濟南的城市中心泉城廣場，舉起一塊白底紅字的血書泡沫，上面寫著“馬法蘭來救命”。他們以這樣一種近乎決絕的方式，吸引到了當(dāng)?shù)孛襟w關(guān)注，換來了馬法蘭和一歲兒子明亮的雙眼。

實際上，早在1996年，由葛蘭素史克（GSK）生產(chǎn)的馬法蘭就已獲批進入中國，但當(dāng)時的定價是不能超過70元/瓶（2mg每片、25片一瓶），成了當(dāng)時中國內(nèi)地最便宜的抗癌藥之一。相比之下，馬法蘭（30片2mg）在國外的售價高達360美元/瓶。巨額差價讓葛蘭素史克虧損嚴重，后將馬法蘭撤出中國。2012年，他們將馬法蘭賣給另外一家藥企Aspen后，該藥就再未申請進入中國市場。

“國內(nèi)做干細胞移植的，都得用馬法蘭，成人和兒童腫瘤都是。沒有什么替代藥物，我們用過替代藥物，效果不好?！遍Z杰說，很多患兒家屬不惜飛赴香港等地購買，再拿過來給醫(yī)生用。

較低的定價也曾讓治療腎母細胞瘤的化療藥放線菌素D（Dactinomycin）緊缺。閆杰記得，2015年前后該藥一度斷供，導(dǎo)致患兒家屬只有使用價格更高的進口藥。后來一看，是因該藥定價過低，國內(nèi)只剩下一家生產(chǎn)企業(yè)，而當(dāng)時恰逢該企業(yè)生產(chǎn)線調(diào)整，以致全國斷供。

“藥企不是慈善機構(gòu)，相較于成人腫瘤，兒童抗癌藥的市場太小，一年就幾百上千個病人，制藥公司肯定算不過賬來?！崩钪沃姓f，這其實也是目前兒童腫瘤用藥和研發(fā)市場所面臨的最大困境。

改變何來

李蓉還在為孩子的治療費用發(fā)愁。才進行到第二個療程，小皓宇的治療就已經(jīng)花費了6萬余元，如果想要治愈，一共則需十余個療程。而張彤，僅那次在重慶不成功的手術(shù)前后，就花去了20多萬元。

兒童腫瘤的治療亦不便宜，普遍都需要10萬元以上，如果是IV期患兒，則可能高達三四十萬元。閆杰說，兒童腫瘤醫(yī)療，綜合治療非常重要，化療藥很多都可以報銷，但輔助支持治療的費用才是大頭。“比如有些孩子送來就是晚期了，一個療程打下去骨髓都空了，得不停地輸血，那就是無底洞。”

有一位父親，每到門診時就跪在醫(yī)院門口求助。也不時有千里迢迢奔赴過來的家長，因費用問題放棄了治療。前述GD2抑制劑，若在香港購入治療，也需要花費上百萬元。三年多來，閆杰只遇到過一對患兒父母自掏腰包購入了這種藥，這對父母來自醫(yī)藥行業(yè)，有資金，也有渠道。

更多的患兒來自農(nóng)村，屬于新農(nóng)合醫(yī)保。與兒童白血病2011年被各省市納入醫(yī)保范圍不同，目前的實體腫瘤多需自費。張彤知道，新農(nóng)合異地報銷最多只能報銷30%～40%，她曾托人去問過，老家醫(yī)保部門工作人員說，沒聽過這種病，可能不能報銷。

未納入的也有制藥企業(yè)研發(fā)目錄。李治中在美國諾華制藥（Novartis）從事抗癌藥研發(fā)工作多年。對于GD2抑制劑，他感到一個很奇怪的現(xiàn)象：在美上市三年，GD2抑制劑在中國卻完全沒有。“以前別說上市的藥，即使一個很有希望的抗癌藥，在臨床階段可能就有仿制藥出來，但這藥是完全沒有，就是因為不盈利。”

雖然中國兒童腫瘤患者有15萬，幸存者超100萬，但與成人腫瘤市場相比，只是滄海一粟，藥企對此領(lǐng)域不感興趣。發(fā)達國家亦是如此，美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute）每年用于癌癥研究的經(jīng)費超為40億美元，只有4%用于兒童癌癥。美國Kids V Cancer基金會指出，如今有900種成人抗癌藥在研發(fā)進程中，但只有很少的一部分也應(yīng)用于兒童腫瘤，絕大多數(shù)兒童抗癌藥歷史都有超20年之久。

一些兒童由此錯過了最佳治療時機。美籍華裔媽媽凱西的10歲兒子土土（Joey）在2013年3月被診斷出患有一種罕見的基因融合腎癌，一年時間里歷經(jīng)兩次大手術(shù)、口服五種不同化療藥、兩次注射化療，仍然無法停止腫瘤的擴散和生長。

一種全新的PD1免疫療法是他們的希望，其成人臨床試驗當(dāng)時已開始，成效顯著，但兒童臨床試驗卻按兵不動。因為按照美國藥監(jiān)局規(guī)定，如果引入額外兒童患者，會推后新藥的審批時間，造成藥企經(jīng)濟損失。盡管Kathy一家從2014年4月就向六家藥廠申請使用該療法，州議員甚至司法部分都來幫助呼吁，他們還是沒能參加實驗。

半年后，該藥終于獲批上市，土土成了全球首個使用該藥物的兒童。結(jié)果顯示，PD1療法對抑制他體內(nèi)的腫瘤非常有效。然而，錯過的時間窗再也無法彌補，兩個月后，土土還是離開了人世。Kathy悲痛中無數(shù)次地問自己：“如果兒子早點用上這新藥，結(jié)局會不會有所不同？”

在為土土申請用藥的過程中，她已在著手準備成立一個相關(guān)基金會，推動兒童抗癌藥的研發(fā)。土土去世后，她將基金會命名為“土土的翅膀”（Joey's Wings Foundation）。主要包括建立該病癥的數(shù)據(jù)庫，收集腫瘤標(biāo)本，同時資助相關(guān)研究。2017年，基金會曾給美國德州大學(xué)捐助10萬美元，用于研究此類病癥——這些都還不夠，他們的目標(biāo)是通過法律推動兒童抗癌藥研發(fā)根本局面的變革。

2003年，美國曾通過了《兒童研究平等法案》（Pediatric Research Equity Act，PREA），要求成人藥物進行兒童適應(yīng)證的評估。例如，如果一個藥企開發(fā)的抗癌藥所適用癌癥也發(fā)生在兒童身上的話，藥廠必須在兒童中測試該藥。然而，這項法案并無大效，因為兒童幾乎不會得乳腺癌、肺癌等成人腫瘤。

Kathy與Kids V Cancer發(fā)現(xiàn)了問題所在。他們決定推動一個國會提案，對此進行修正。根據(jù)提案，當(dāng)一個成年抗癌藥的分子靶點和一個兒童癌癥相關(guān)的話，藥廠必須進行該兒童癌癥藥物的研究。Kathy說，其意義在于，“我們不再以癌癥發(fā)生的部位來定義，比如乳腺、肺、結(jié)腸等，而是用分子靶點來定義癌癥”。

法案被命名為《加速兒童治愈和公平研究的法案》（Research to Accelerate Cures and Equity for Children Act，也稱RACE法案）。提案過程并不順利，各大藥廠聘請的游說集團列出各種理由對議員進行多次游說，如研發(fā)成本、市場規(guī)模等。但每到關(guān)鍵時間點，Kathy就會聯(lián)結(jié)上百名家長，在社交網(wǎng)絡(luò)上請愿呼吁，質(zhì)問投反對票的議員，“為什么不投票？”2017年8月，他們成功了。在經(jīng)過參眾兩院一致通過后，美國總統(tǒng)特朗普批準將該法案寫進法律。

“這是非常重要的一個法案。”李治中說，以前一個抗癌藥如果在成人、兒童身上都有用，一定是先給成人，甚至只給成人。該法案則規(guī)定了相應(yīng)兒童抗癌藥的研究，“以前是可做可不做，現(xiàn)在是必須做”。

李治中也表示，藥企研發(fā)風(fēng)險和成本太高，99%的基礎(chǔ)研究到不了臨床實驗階段，而臨床實驗90%也會失敗，美國藥企平均每推出一個新藥，耗費成本十余億美元。因此，其市場導(dǎo)向可以理解，關(guān)鍵是如何調(diào)節(jié)藥企盈利導(dǎo)向和兒童抗癌藥的公益屬性?！靶滤幰欢ㄒ呃麧櫍幤蟛艜プ??！?/p>

他所創(chuàng)立的向日葵兒童癌癥基金會，除要科普兒童癌癥、解決信息鴻溝的問題外，另外一個計劃是利用中國患兒相對較大的病例基數(shù)，將美國兒童抗癌藥的研發(fā)結(jié)合起來，甚至引入一些已有的抗癌藥，例如GD2。

最近，李治中剛開始跟各大院方接觸，了解醫(yī)生和病人需求。之后打算找美國藥廠，將一些藥物的審批引入中國。如果沒辦法，就爭取在中國做類似的藥物?！耙獏f(xié)調(diào)醫(yī)院、藥廠和政府三方，是非常大的事情，但總得有人來做?！崩钪沃姓f。

對閆杰等醫(yī)生來講，情況越來越好。他們并未感覺到藥物稀缺抑或是新藥的研發(fā)緊迫。她說，大劑量使用成人化療藥，的確對兒童有很大副作用，這點國外相對更看重，但國內(nèi)確實顧不上，目前關(guān)鍵還是提高治愈率——與其他兒科病相比，兒童腫瘤治愈率還不夠高，這也是惡性腫瘤成為兒童第二大死因的背景之一。

除馬法蘭外，曾一度消失的放線菌素D、長春新堿等都重回了藥房，藥物組合使用等新療法，也讓閆杰越治療越有信心。難得碰到一個無法治愈而去世的小孩，她會難受好幾天。而在80年代剛起步時，一個孩子如果得了腫瘤，往往只有幾種單藥換著用，“幾個月就沒了”。

她的電腦里存有不同時期患兒的各種照片?？剖視ㄆ趯⒁阎斡幕純杭捌浼覍僬埢貋?，讓他們給正在煎熬的家長以信心。很多患兒治愈后已長大成人，有的上了大學(xué)、學(xué)業(yè)有成，有的結(jié)了婚、家庭美滿。

一個20歲小伙子讓她至今印象深刻。若干年前，當(dāng)孩子被送來時，是淋巴瘤Ⅲ期。治療期間不顧化療反應(yīng)，父母依然讓他堅持游泳鍛煉。如今，這位孩子已長成了一米九的大個兒，陽光開朗，做了健身教練。2018年的一次活動，他特意帶著女朋友前來，指著如今小皓宇和王琳琳住院的病房說：“看，我當(dāng)時就住這兒。”（文中患者及親屬名稱均為化名）