汪龍輝，周帆，吳封平，邢警，任慧嬌

(江西省九江市婦幼保健院兒內(nèi)科，九江 33200)

兒童慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要的癥狀，無全身其他癥狀體征，胸部影像學(xué)檢查無異常。它是一種臨床綜合征征，病因復(fù)雜多樣，大多數(shù)是由非感染因素引起，少部分是由于感染因素引起，對于不同的病因，治療不相同，盡早找到病因才能更好的治療。有研究表明[1]，不同年齡段的慢性咳嗽病因的構(gòu)成比是不同，根據(jù)年齡特點(diǎn)可以縮小檢查范圍。肺功能檢測做為一種無創(chuàng)檢查在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中已經(jīng)被廣泛使用，但它檢測對兒童配合要求較高，一般適合6歲及以上的兒童。近年來開展的脈沖振蕩肺功能檢測(impulse oscillometry，IOS)以受試者靜息呼吸方式測定出不同頻率下的呼吸阻抗值，無需特殊配合，適合3歲以上的兒童，檢查易于完成，國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于兒童肺功能檢測[2]。因此，本研究探討了IOS在兒童慢性咳嗽病因診斷中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)就研究情況匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年5月至2018年5月我院呼吸?？崎T診及病房符合 《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2103年修訂）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒186例，并排除變應(yīng)性鼻炎、過敏性咳嗽、支氣管哮喘、先天性心臟病及特指慢性咳嗽如肺結(jié)核、百日咳等疾病。其中男102例，女84例，年齡為3-14歲，平均年齡（6.5±1.4）歲。選取同期健康兒童60例為對照組，男33例，女27例，年齡為3-14歲，平均年齡（6.7±1.3）歲。兩組病例在性別比，年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 采用德國耶格IOS肺功能儀器。按照操作指南[4]要求對186例慢性咳嗽患兒治療前均行IOS檢測，可以得出參數(shù)圖、頻率分布圖、結(jié)構(gòu)參數(shù)圖、阻抗容積圖、頻譜分析圖、頻譜微分均值圖等多項(xiàng)參數(shù)。其中Zrs代表呼吸總阻抗，R5代表氣道總阻力，R20代表中心氣道阻力、R35代表上氣道阻力、X5代表周邊彈性阻力、Fres代表相應(yīng)頻率。觀察 IOS 檢測的 Zrs、R5、R20、R35、X5、Fres 等指標(biāo)在不同病因患兒及健康兒童的特點(diǎn)。

同時(shí)根據(jù)患兒病史及體格檢查完善纖維支氣管鏡、胸部 CT、鼻竇CT、鼻咽顱底CT、過敏原檢測、肺炎支原體體、肺炎衣原體病等相關(guān)檢查，必要時(shí)請耳鼻喉科協(xié)助診斷，或診斷性治療一段時(shí)間，最終明確慢性咳嗽的病因。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 15.0軟件對IOS檢測各指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

通過相關(guān)檢查或診斷性治療，186例慢性咳嗽中咳嗽變異性哮喘 （cough variant asthma，CVA）87例 （46.77%），上氣道綜合征 (upper airway cough syndrome，UACS)為 73 例（39.25%），感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）為 10 例（5.38%），其他原因或多種原因引起為16例 （8.60%）。CVA和UACS占了本研究兒童慢性咳嗽的88.89%（160/186）。因此，引起兒童慢性咳嗽病因主要是CVA和UACS。表1和表2是慢性咳嗽中CVA和UACS患兒IOS檢測各指標(biāo)與健康兒童進(jìn)行比較分析。

3 討論

咳嗽是小兒內(nèi)科就診患兒最常見的主訴癥狀之一，早在2009年王英學(xué)者就兒童慢性咳嗽診治進(jìn)展就做了詳細(xì)的闡述[5]。因此，咳嗽持續(xù)時(shí)間、年齡段等的不同，其病因也往往不同。該進(jìn)展闡述兒童慢性咳嗽的病因主要包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征 (UACS)、感染后咳嗽(PIC)、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎(EB)及變應(yīng)性咳嗽(AV)等。本研究共收集兒童慢性咳嗽病例186例，其中 CVA 87例（46.77%），UACS 73例（39.25%），CVA和UACS占了本研究兒童慢性咳嗽的88.89%（160/186）。表明引起兒童慢性咳嗽主要病因?yàn)镃VA和UACS，與國內(nèi)研究基本一致[6]。但Todokoro等[7]報(bào)道CVA占兒童慢性咳嗽75%，并且有相當(dāng)一部分可能會轉(zhuǎn)化為典型的支氣管哮喘。本研究CVA所占比為(87/186)46.77%，UACS所占比例（73/186）39.25%，比例均較高，這與我們收集的兒童慢性咳嗽病例年齡段為學(xué)齡前及學(xué)齡期有關(guān)系。當(dāng)然，不同地區(qū)或國家引起的慢性咳嗽病因也不盡相同。

表1 CVA組與對照組IOS各指標(biāo)比較（，kPa/(L.S）

表1 CVA組與對照組IOS各指標(biāo)比較（，kPa/(L.S）

注：表 1 表明 CVA 組的 IOS 檢測 Zrs、R5、R20、R35、X5、Fres等指標(biāo)較對照組均高，而且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

組別 例數(shù)對照組CVA組60 87 t P Zrs R5 R20 R35 X5 Fres 0.78±0.23 1.18±0.33 8.66＜0.05 0.72±0.21 0.98±0.31 6.06＜0.05 0.63±0.19 0.86±0.25 6.33＜0.05 0.61±0.17 0.77±0.26 4.51＜0.05-0.19±0.07-0.41±0.13 2.41＜0.05 17.2±4.8 19.6±5.1 2.87＜0.05

表2 UACS組與對照組IOS各指標(biāo)比較（，kPa/(L.S）

表2 UACS組與對照組IOS各指標(biāo)比較（，kPa/(L.S）

注：表 2 表明 UACS 組 IOS 檢測各指標(biāo)中僅 R35 較對照組高（P＜0.05），而 Zrs、R5、R20、X5、Fres與對照組無差異（P＞0.05）。

組別 例數(shù)對照組UACS組60 73 t P Zrs R5 R20 R35 X5 Fres 0.78±0.23 0.83±0.27 1.13＞0.05 0.72±0.21 0.79±0.32 1.45＞0.05 0.63±0.19 0.61±0.17 0.64＞0.05 0.61±0.17 0.81±0.18 6.53＜0.05-0.19±0.07-0.18±0.11 0.61＞0.05 17.2±4.8 16.9±4.5 0.37＞0.05

CVA引起學(xué)齡前及學(xué)齡兒童慢性咳嗽的主要病因之一。它為兒童特殊類型的一種支氣管哮喘，臨床表現(xiàn)與典型哮喘不同，癥狀體征表現(xiàn)不明顯，但是發(fā)病機(jī)制與典型哮喘是一樣的，均是用于氣道的慢性異質(zhì)性的炎癥引起，氣道的存在高反應(yīng)性，氣道也有可逆性的阻塞。饒興愉等用孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療兒童CVA起到良好療效，證實(shí)CVA氣道存在炎癥反應(yīng)[8]。CVA的常規(guī)肺通氣功能檢測各指標(biāo)表現(xiàn)出降低不是特別明顯，有時(shí)激發(fā)后可以出現(xiàn)明顯下降。IOS技術(shù)是基于強(qiáng)迫振蕩原理對脈沖振蕩下靜息呼吸進(jìn)行頻譜分析，以此測定呼吸阻抗的各組成部分的一種方法。它的主要檢測指標(biāo)包括：Zrs代表呼吸總阻抗，R5代表氣道總阻力，R20代表中心氣道阻力、R35代表上氣道阻力、X5代表周邊彈性阻力、Fres代表相應(yīng)頻率。它是近年來在兒童應(yīng)用的比較廣泛，由于檢測過程不需要患兒特別的配合，易于完成。劉小梅等[9]將IOS檢測應(yīng)用在兒童哮喘病情嚴(yán)重程度和治療效果的評價(jià)中，證實(shí)兩者之間存在一定的相關(guān)性。本研究186例兒童慢性咳嗽有87例為CVA引起， 通過 IOS 檢測發(fā)現(xiàn) Zrs、R5、R20、R35、X5、Fres均較對照組高（P＜0.05），反應(yīng)出氣道中心壓力及周邊壓力均增，說明CVA存在氣道的阻塞。CAV患兒IOS檢測的各項(xiàng)指標(biāo)存在一定的改變，但是不如典型哮喘改變明顯，這與吳立強(qiáng)等[10]的研究結(jié)論一致。由于CVA患兒IOS檢測的各指標(biāo)有一定特點(diǎn)，因此，IOS檢測對兒童慢性咳嗽病因中的CVA診斷有一定的價(jià)值。

UACS是引起兒童慢性的咳嗽第二位重要的病因，它主要與各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病相關(guān)的慢性咳嗽綜合征，其發(fā)病達(dá)22.0%～57.6%[11]。它可以是其中一種原因，也可以是幾種原因同時(shí)引起。喬在霞等[12]研究表明，引起兒童上氣道咳嗽綜合征的發(fā)病機(jī)制與鼻、鼻竇黏膜受到刺激后分泌物增多倒流咽喉部或下呼吸道和鼻、鼻竇黏膜內(nèi)的感受器受到炎癥的直接刺激等因素相關(guān)。由于UACS的癥狀和體征缺乏特異性，目前也沒有診斷的量化標(biāo)準(zhǔn)。IOS檢測主要是反映氣道各部分的阻力，有研究證實(shí)，R35測定可以間接反映上氣道阻塞的情況[13]。本研究73例UACS患兒IOS檢測的R35為（0.81±0.18）kPa/(L.S）， 與對照比較有增高 （P＜0.05），說明UACS患兒的中心氣道和周邊氣道阻力均不比健康兒童高，但R35代表的上氣道阻力有增高，也說明了R35指標(biāo)可以間接反映上氣道阻塞的情況。

總之，CVA和UACS是引起兒童慢性咳嗽的兩大主要原因，在本研究中也得到了證實(shí)。IOS檢測為兒童呼吸疾病輔助檢查的一個(gè)新手段，越來越被廣泛使用，而且檢測簡單容易配合，適合年3歲以上的兒童。CVA患兒和UACS患兒的IOS檢測的指標(biāo)有各自特點(diǎn)，因此，IOS檢測對兒童慢性咳嗽主要病因?qū)ふ矣幸欢ǖ膬r(jià)值；并且IOS檢測配合要求不高，適合推廣使用。