毛宇昂，魏益平，張文雄，張建勇，喻東亮

(南昌大學第二附屬醫(yī)院，南昌 330006)

自發(fā)性氣胸是胸外科常見的疾病，并且具有不確定的高復發(fā)性、甚至另一側(cè)氣胸的發(fā)生的特點，胸腔鏡下肺大皰切除通常被認為治療自發(fā)性氣胸的標準方法，與開胸相比，明顯的優(yōu)勢在于減少術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷小、美觀，但是胸腔鏡下肺大皰切除比開胸肺大皰切除術(shù)后更容易復發(fā)，除此之外，術(shù)后長時間的漏氣依然是肺大皰切除最常見的并發(fā)癥[1-3]。近年來，聚乙醇酸網(wǎng)片作為一個可吸收的材料，廣泛的應(yīng)用在胸外科、胃腸外科、婦科手術(shù)中固定容易破損的組織，并且已經(jīng)被證實可以顯著減少術(shù)后漏氣的時間，然而到目前為止，依然缺乏大量的臨床隨機對照實驗。2018年4月，我們運用系統(tǒng)評價方法，比較聚乙醇酸網(wǎng)片組與對照組在肺大皰切除術(shù)后的效果，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 英文詞檢索：（“Spontaneous pneumothorax”or “bullectomy”）and （“Polyglycolic Acid” or “Polyglycolide”）；中文詞檢索：（“自發(fā)性氣胸”或“肺大皰”）和（“聚乙醇酸”或“奈為”）。 通過計算機檢索 PubMed、EMBASE、Web of Science、Science Direct、The Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫 （VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）。 檢索時間定為 2000 年1月～2018年3月，詳見圖1。

圖1 納入研究流程圖

1.2 文獻納入和排除標準 ⑴研究對象為自發(fā)性氣胸患者；⑵聚乙醇酸網(wǎng)片對手術(shù)的治療效果包括術(shù)后胸腔引流管引流時間、住院天數(shù)、平均漏氣時間、氣胸復發(fā)數(shù)主要指標；⑶僅納入隨機對照研究，并且能提供相關(guān)數(shù)據(jù)用于Meta分析，文獻病例有重合，如果涉及結(jié)局指標相同，則納入最近的或數(shù)據(jù)最全的研究；⑷如果涉及結(jié)局指標不同或部分不同，則均納入，但在重疊指標的分析中僅采用最近的研究。⑸排除病例報道、重復發(fā)表、動物實驗、提供的數(shù)據(jù)不能用來Meta分析等類型的文章。

1.3 文獻數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 由2名研究者獨立進行數(shù)據(jù)提取，意見不一致時通過討論或由第3人幫忙解決。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、文獻類型、文獻名稱、國家、患者數(shù)目、術(shù)后胸腔引流管引流時間、住院天數(shù)、平均漏氣時間、氣胸復發(fā)數(shù)。采用Jadad評分量表（具體的評分標準見表1）（5分）進行質(zhì)量評價，≥3分可認定文獻質(zhì)量較好。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 18.0以及RevMan5.3對文獻提取的數(shù)據(jù)進行最后的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用風險比(OR)及其95%CI為分析統(tǒng)計量。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及其95%CI，為分析統(tǒng)計量。數(shù)據(jù)的異質(zhì)性采用I2檢驗，I2≤50%表明各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行分析；I2≥50%表明各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 Jadad量表

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征 共納入15篇對照研究[1-15]，1477例患者，根據(jù)手術(shù)是否用聚乙醇酸網(wǎng)片將患者分為聚乙醇酸組796例，對照組681例，入選文章質(zhì)量4篇較低，11篇較高，具體信息詳見表2。

2.2 術(shù)后胸腔引流管引流時間對比 共涉及10篇文獻，涉及967例，其中聚乙醇酸組492例，對照組475例，納入結(jié)果異質(zhì)性較大 （I2=95%，P＜0.00001），Meta分析結(jié)果顯示聚乙醇酸組術(shù)后胸腔胸腔引流管引流時間明顯低于對照組（95%CI：-2.19～-0.69，P=0.0002）。

2.3 住院天數(shù)對比 共涉及5篇文獻，涉及654例，其中聚乙醇酸組344例，對照組320例，納入結(jié)果異質(zhì)性較大 （I2=96%，P＜0.00001），Meta 分析結(jié)果顯示聚乙醇酸組住院天數(shù)時間少于對照組（95%CI：-2.42～-0.16，P=0.02）。

2.4 術(shù)后漏氣時間對比 共涉及4篇文獻，涉及457例，其中聚乙醇酸組223例，對照組234例，納入結(jié)果異質(zhì)性較大 （I2=90%，P＜0.00001），Meta 分析結(jié)果顯示聚乙醇酸組漏氣時間少于對照組（95%CI：-1.77～-0.07，P=0.3）。

2.5 氣胸復發(fā)數(shù)對比 共涉及12篇，涉及1277例，其中聚乙醇酸組697例，對照組580例，納入研究異質(zhì)性不明顯 （I2=0%，P=0.93），Meta分析結(jié)果顯示聚乙醇酸組氣胸復發(fā)數(shù)明顯少于對照組（95%CI：0.13～0.31，P＜0.00001）。

表2 納入研究的基本特征及主要結(jié)局指標

2.6 發(fā)表偏倚 我們以氣胸復發(fā)數(shù)對比為指標進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示納入的文獻全部大致對稱分布在倒置的漏斗圖內(nèi)，提示納入論文的發(fā)表偏移對對比結(jié)果影響較小，詳見圖2。

圖2 聚乙醇酸組與對照組氣胸復發(fā)數(shù)對比的漏斗圖

3 討論

自發(fā)性氣胸的發(fā)生一般是認為與肺大皰的破裂密切相關(guān)，至于破裂的原因還沒有完全弄清楚，隨著技術(shù)的提高，胸腔鏡下肺大皰切除逐漸變成治療自發(fā)性氣胸的標準方法，這種方法的優(yōu)點主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血量小、手術(shù)視野好，更少的住院時間[1，2，16-18]。 然而，治療自發(fā)性的氣胸的任務(wù)并沒有完成，長時間術(shù)后漏氣、氣胸的復發(fā)案列不斷發(fā)生，長時間的術(shù)后漏氣容易發(fā)生肺部感染、肺不張、胸腔積液、并且會延長胸腔引流管拔出的時間及住院時間，這一直影響的病人的恢復情況。

至于如何減少術(shù)后漏氣及氣胸復發(fā)的至今沒有統(tǒng)一的標準，傳統(tǒng)有胸膜摩擦法、胸膜切除法，醫(yī)用生物蛋白膠法，化學性胸膜固定術(shù)、然而胸膜摩擦法容易導致血胸、血腫的發(fā)生，胸膜切除法容易導致術(shù)中出血及延長胸腔引流管的時間，醫(yī)用生物蛋白膠有傳播感染病的風險及過敏反應(yīng)，化學性胸膜固定法容易導致術(shù)后嚴重的胸痛及肺功能的下降，也有報道說牛心包廣泛用在胸外手術(shù)中預防漏氣，可它明顯的缺點在于準備麻煩，儲存也不易，而且容易導致嚴重的胸膜黏連[2，3，8，19]。 甚至還有報道在單孔胸腔鏡下使用滑石粉治療氣胸，雖然研究效果較好，但研究病例數(shù)不多，其療效及安全性有待考證[20]。

聚乙醇酸在70年初做成了縫合線，并且之后與其他可生物降解聚合物在醫(yī)藥中的不同組合使用，它做成的材料具有可吸收、柔韌性好容易覆蓋切口、無毒、基本沒有炎癥的發(fā)生的情況，但迄今為止還沒有研究表明PGA縫合的異物反應(yīng)及胸膜粘[21-23]。在我們的研究中，共納入15篇文獻，涉及1477例患者，在胸腔引流管時間對比上，我們發(fā)現(xiàn)聚乙醇酸組時間明顯少于對照組（P=0.0002），納入10篇文獻中有7篇文獻支持這個結(jié)論，其余3篇未見統(tǒng)計學差異，Lin8等認為在切除肺大皰后，很難在縫合臟層胸膜，過大的組織張力撕開了縫合的組織并造成了持續(xù)漏氣，這個原因?qū)е铝朔乐剐厍灰鞴軙r間變長，并且報道了由于矽肺導致自發(fā)性氣胸56例患者的臨床對照研究，使用聚乙醇酸的患者在胸腔引流管時間上比對照組明顯減少，這也證實我們的結(jié)論，長時間放置胸腔引流管可能會增加肺部感染，Zhang[1]等報道了134例患者的臨床對照研究，聚乙醇酸組術(shù)后只有兩個有并發(fā)癥，一個肺部感染、一個肺不張，而對照組有12例并發(fā)癥，并且使用聚乙醇酸組的胸腔引流管的時間少于對照組，盡管文中說明是使用了聚乙醇酸術(shù)后并發(fā)癥減少，但我們考慮應(yīng)該是胸腔引流管的時間減少導致并發(fā)癥的減少。在住院天數(shù)上，我們發(fā)現(xiàn)聚乙醇酸組時間也少于對照組納入5篇文獻中有3篇文章支持該結(jié)論，其余2篇未見統(tǒng)計學差異。

有學者認為肺漏氣原因多為肺大皰切除不完全、在閉合器切緣上發(fā)生了肺氣腫，所以在閉合器上覆蓋一種材料使之固定臟層胸膜尤為重要，在我們研究中的漏氣平均時間上，我們發(fā)現(xiàn)聚乙醇酸組時間少于對照組，納入4篇文章中有3篇文獻支持該結(jié)論，其中1篇沒有統(tǒng)計學差異，證實了聚乙醇酸材料應(yīng)該是擁有這個優(yōu)點的[10]。Kimura[2]等報道了一篇涉及65例患者臨床對照研究，使用了聚乙醇酸組的病人氣胸復發(fā)數(shù)目上明顯少于對照組，并說明了聚乙醇酸網(wǎng)可以減少胸膜漏的發(fā)生，并且可以抑制肺大皰的的形成和肺大皰的破裂，也許是這個原因減少了氣胸的復發(fā)，這個結(jié)論和我們的研究相同，在氣胸復發(fā)數(shù)上，我們發(fā)現(xiàn)聚乙醇酸組數(shù)目少于對照組，納入12篇文獻中有5篇文章支持該結(jié)論，其中7篇沒有統(tǒng)計學差異。更為重要的是，Hong等[3]報道了116例患者的臨床對照研究，相關(guān)數(shù)據(jù)表明用聚乙醇酸的患者的總體費用（包括隨訪后氣胸復發(fā)的治療費用）與對照組并沒有差別，考慮因為對照組氣胸復發(fā)率比較高的原因。

對納入文獻及數(shù)據(jù)進行分析，我們認為本研究具有以下局限性：⑴納入文獻過少，人數(shù)只有1477例，且多為回顧性研究、試驗設(shè)計、數(shù)據(jù)提取和試驗操作過程都缺乏嚴謹性和科學性，其中RCT僅5篇，影響meta分析結(jié)論價值。⑵納入文獻研究對象以亞洲人群為主，主要為中國及日本，可能帶來一定的選擇偏移。⑶在計算氣胸復發(fā)上，每篇文獻的隨訪時間不一致，間接導致最后的數(shù)目上可能有偏差，這也可能影響著結(jié)果。⑷還有手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、心率失常、胸腔積液等）等比較重要的數(shù)據(jù)由于缺少相關(guān)的文獻數(shù)據(jù)沒有進行對比。

本研究證實，在臨床上胸腔鏡下肺大皰切除治療氣胸中，在術(shù)中使用聚乙醇酸網(wǎng)片能減少胸腔引流管時間、住院天數(shù)、平均漏氣時間、氣胸復發(fā)數(shù)目。由于存在較多不足之處，該結(jié)論仍需要更多高質(zhì)量RCT文獻進行驗證，且手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量。術(shù)后并發(fā)癥等重要數(shù)據(jù)期望以后有更多的高質(zhì)量文獻來討論。