李大桁，何海燕，顏振藝，梁廣彬，葛鳳敏

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣州 524001)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)腹腔臟器干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療闌尾炎是最有效的方法[1]。以往麻醉絕大部分是采用氣管插管，插管與拔管時(shí)均給予患者較大的刺激，因此，改善氣道管理方法一直是臨床研究課題之一[2]。近年來(lái)，人工通氣道應(yīng)用了喉罩，其刺激性較小，普通喉罩在氣道峰值壓增高時(shí)容易發(fā)生漏氣而導(dǎo)致反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。而Proseal喉罩能有效分割患者的消化道和呼吸道，而能有效預(yù)防反流誤吸并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)能平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，其是具有雙氣囊結(jié)構(gòu)、操作簡(jiǎn)單、密閉性好、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，而逐漸被應(yīng)用于外科手術(shù)中[4，5]。本研究通過(guò)對(duì)比Proseal喉罩置入與氣管插管在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、呼吸力學(xué)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以期能為臨床改善氣道管理方法提供有利理論證據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月于本院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者200例，根據(jù)輔助呼吸方式不同分為喉罩組和插管組，各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴發(fā)病時(shí)間≤72h；⑵臨床診斷為急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎或既往有典型闌尾炎發(fā)作病史；⑶主動(dòng)要求手術(shù)且無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌癥；⑷術(shù)前B超證實(shí)：無(wú)右下腹包塊；⑸ASA級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；⑹本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴闌尾周圍膿腫者；⑵嚴(yán)重精神疾病者；⑶伴有心血管及呼吸系統(tǒng)疾病者；⑷有增加反流誤吸危險(xiǎn)因素、咽喉痛、或過(guò)度肥胖者（BMI＞35kg/m2）；⑸有潛在通氣困難、頸部活動(dòng)障礙、凝血功能障礙者等。喉罩組：男 61例，女39例，年齡 39-65歲，平均年齡（42.63±10.85） 歲，BMI20-29kg/m2， 平均 BMI（24.63±3.85）kg/m2，手術(shù)時(shí)間 69-120min，平均（95.86±27.85）min，氣腹時(shí)間 52-84min，平均（67.48±15.74）min，ASA為Ⅰ級(jí)65例，為Ⅱ級(jí)35例；插管組：男性55例，女性45例，年齡43-67歲，平均年齡（44.63±11.51） 歲，BMI19-31kg/m2， 平均 BMI（23.74±3.98）kg/m2， 手術(shù)時(shí)間 65-132min， 平均（101.22±38.28）min，氣腹時(shí)間 46-80min，平均（65.48±16.22）min，ASA為Ⅰ級(jí)62例，為Ⅱ級(jí)38例。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、ASA級(jí)等臨床資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者于術(shù)前30min肌肉注射0.5mg阿托品。進(jìn)入手術(shù)室后給予復(fù)方乳酸鈉靜脈滴注，速度以 8-10ml/（kg·h），并給予其動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、舒張壓、收縮壓等，依次給予0.05mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3μg/kg舒芬太尼、3mg/kg依托咪酯和0.15mg/kg順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉藥起效后（即患者意識(shí)消失、下頜關(guān)節(jié)松弛）進(jìn)行通氣。

1.2.1 喉罩組 根據(jù)患者體重選擇不同型號(hào)的Proseal型喉罩置入，應(yīng)用注射器注入20-30ml氣體于氣囊內(nèi)。若雙側(cè)胸廓起伏良好、出現(xiàn)呼氣末CO2波形及呼氣平臺(tái)、口腔或引流管無(wú)氣體漏出、喉罩上的表示刻度位于門齒或鄰近門齒則為喉罩置入成功。置入成功后正確固定并行控制呼吸。

1.2.2 插管組 選擇內(nèi)徑為7.5-8.0mm氣管導(dǎo)管，在喉鏡直視下將其置入患者氣管內(nèi)，接上麻醉劑進(jìn)行間歇機(jī)械正壓通氣。

術(shù)中給予均給予兩組患者 2-4ml/（kg·h）丙泊酚及 6-10μg/（kg·h）瑞芬太尼靜脈滴注，為維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃榷o予患者間斷吸入七氟醚，氣腹后適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸潮氣量使呼氣末二氧化碳分壓維持在30-45mmHg，CO2氣腹內(nèi)壓維持在12mmHg左右。手術(shù)結(jié)束前5min開(kāi)始停用麻醉藥，手術(shù)結(jié)束后若患者達(dá)到拔除氣管導(dǎo)管或喉罩指征時(shí)，給予立即拔出。所有患者均在同一組豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師下進(jìn)行氣管插管或置入喉罩。

1.3 指標(biāo)觀察 分別于麻醉前（T0）、氣管插管或置入喉罩后 1min（T1）、5min（T2）、拔出喉罩/氣管導(dǎo)管前（T3）、拔出喉罩/氣管導(dǎo)管后 5min（T4）采取患者靜脈血，采用放射免疫分析法分別檢查皮質(zhì)醇（美國(guó)DiaSsrin公司提供的試劑盒）和心鈉素（北京北方生物技術(shù)研究所提供的試劑盒）的含量，同時(shí)檢測(cè) T1-T4Pmean、Ppeak、PETCO2的值，并觀察患者有無(wú)反流誤吸、胃脹氣、拔管嗆咳、術(shù)后咽喉疼痛及拔出喉罩或氣管導(dǎo)管粘有無(wú)血跡等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，在P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比較 喉罩組 Pmean、Ppeak 的值于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PETCO2的值于 T1、T2、T3、T4兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組皮質(zhì)醇、心鈉素含量變化比較 喉罩組皮質(zhì)醇含量于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），于T0兩組患者無(wú)明顯差異（P＞0.05）；心鈉素的含量于 T0、T1、T3、兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），于T2、T4喉罩組低于插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者胃脹氣、拔出喉罩或氣管導(dǎo)管粘有血跡發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），喉罩組反流誤吸、拔管嗆咳、咽喉部疼痛發(fā)生率低于插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表 1 兩組患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比較（）

表 1 兩組患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比較（）

注：同時(shí)期組間比較：aP＜0.05，bP＞0.05。

指標(biāo) 組別Pmean（cm H2O） 喉罩組插管組喉罩組插管組喉罩組插管組Ppeak（cm H2O）PETCO2（mmHg）例數(shù) T1 T2 T3 T4 100 100 100 100 100 100 5.20±0.70a 7.20±1.05 11.25±2.26a 14.40±2.43 32.15±1.74b 31.89±1.72 5.22±0.82a 7.11±1.10 11.06±2.80a 14.16±3.05 32.72±1.48b 32.35±1.72 6.25±1.06a 7.65±1.82 11.20±2.28a 15.86±2.40 36.37±1.32b 36.74±1.54 6.30±1.30a 7.60±1.74 11.15±2.30a 16.10±2.48 35.42±1.39b 35.14±1.48

表2 兩組皮質(zhì)醇、心鈉素含量變化比較（）

表2 兩組皮質(zhì)醇、心鈉素含量變化比較（）

注：同時(shí)期組間比較：aP＜0.05，bP ＞0.05。

例數(shù)9.68±0.50a 17.51±1.20 0.27±0.01b 0.26±0.01指標(biāo) 組別皮質(zhì)醇（μg/dl）心鈉素（mmol/L）喉罩組插管組喉罩組插管組100 100 100 100 T0 T1 9.51±0.54b 9.62±0.43 0.23±0.01b 0.24±0.01 T2 T3 T4 10.24±0.80a 22.85±1.30 0.32±0.01a 0.38±0.01 13.74±1.20a 23.41±1.50 0.26±0.01b 0.27±0.01 14.60±1.15a 27.51±1.42 0.20±0.02a 0.24±0.02

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

Proseal喉罩材料柔軟、密封性好而減少對(duì)氣道周圍組織的損傷及壓迫，其雙腔管道設(shè)計(jì)能將呼吸道和消化道隔開(kāi)，而能避免反流誤吸發(fā)生[6]。有研究顯示，應(yīng)用Proseal喉罩置入在腹腔鏡手術(shù)中，對(duì)患者刺激小、有效平穩(wěn)患者血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后患者恢復(fù)快且并發(fā)癥發(fā)生率低等[7]。同時(shí)其操作簡(jiǎn)單、成功率高、不損傷唇齒及不會(huì)造成會(huì)厭、咽喉部肌肉機(jī)械性損傷，且能簡(jiǎn)便檢測(cè)喉罩的位置正確情況，而逐漸被臨床應(yīng)用[8-10]。

目前臨床主要通過(guò)監(jiān)測(cè)患者Pmean、Ppeak和PECO2等指標(biāo)以評(píng)估其全麻通氣效果[11]，本研究中喉罩組 Pmean、Ppeak 的值于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，可能是因?yàn)镻roseal喉罩不刺激迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)支配的上段氣管，而氣管插管會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮而引起支氣管痙攣，從而增加了氣道阻力，故氣管插管會(huì)導(dǎo)致患者Pmean、Ppeak的值升高，而會(huì)導(dǎo)致患者肺泡過(guò)度膨脹和萎縮，而造成肺泡氣壓傷、不張傷、生物傷等[12]。腹腔鏡闌尾切術(shù)手術(shù)需要行CO2氣腹，而導(dǎo)致膈肌活動(dòng)受限，限制肺的擴(kuò)張，相應(yīng)增加了呼吸道峰值壓力， 而 PETCO2的值于 T1、T2、T3、T4兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯差異且均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明兩種輔助通氣方式的通氣效果均較良好。應(yīng)激是機(jī)體受到各種刺激而出現(xiàn)非特異性全身反應(yīng)，皮質(zhì)醇是能反映應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的常用指標(biāo)[13]，喉罩組皮質(zhì)醇含量于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，喉罩的置入和拔除均對(duì)氣管黏膜無(wú)刺激，不接觸會(huì)厭感受器，同時(shí)喉罩管材料柔軟對(duì)咽喉部刺激較小，故應(yīng)激反應(yīng)輕，而氣管插管置入與拔除均會(huì)損傷會(huì)厭、咽喉部、氣管等部分，而導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛，故導(dǎo)致皮質(zhì)醇含量增加，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。心鈉素是具有拮抗應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定循環(huán)的作用，是應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[14]。本研究中喉罩組喉罩置入和拔除時(shí)心鈉素均低于氣管插管，可能是應(yīng)為氣管插管置入或拔除時(shí)機(jī)械性刺激患者會(huì)厭感受器、氣管黏膜而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，而促進(jìn)心鈉素釋放，而增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)會(huì)增加手術(shù)期間危險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，則提示Proseal喉罩能降低患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管組發(fā)生反流誤吸、拔管嗆咳、咽喉部疼痛發(fā)生率高于喉罩組，則說(shuō)明Proseal喉罩應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)能有效降低反流誤吸、咽喉部疼痛等并發(fā)癥，安全性更高。

綜上所述，Proseal型喉罩置入較氣管插管在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，患者應(yīng)激反應(yīng)更小，更有利于改善呼吸功能，術(shù)后咽喉部并發(fā)癥更低，提高了患者圍手術(shù)期安全性，值得臨床作進(jìn)一步推廣。