戴黎華，蔣冰，李紅

(江西省南昌市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330009)

分娩過(guò)程是一種復(fù)雜的綜合的生理和心理過(guò)程[1]。陰道順利分娩受產(chǎn)婦的產(chǎn)力、產(chǎn)道的影響，同時(shí)胎兒及精神心理因素也起重要的作用，他們既相互影響又互為因果關(guān)系。長(zhǎng)期以來(lái)產(chǎn)程管理都是以舊產(chǎn)程（Friedman產(chǎn)程）管理，2014年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)發(fā)布的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)。該研究比較了新舊產(chǎn)程管理下產(chǎn)婦的分娩結(jié)局和新生兒結(jié)局，探討新產(chǎn)程管理的可行性和必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-2月我院實(shí)行新產(chǎn)程管理的100例產(chǎn)婦為研究組，2014年1-2月以舊產(chǎn)程管理的100例產(chǎn)婦為對(duì)照組，研究方案經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-35歲，無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，單胎、頭位、足月妊娠，有陰道分娩意愿的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：在產(chǎn)程中無(wú)剖宮產(chǎn)指針，因社會(huì)因素選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦。研究組產(chǎn)婦年齡24.21±3.52 歲，孕周 39.02±1.58）周，初產(chǎn)婦 55 例，經(jīng)產(chǎn)婦45例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25.62±3.26）歲，孕周 37-42（38.68±0.75）周，初產(chǎn)婦 48 例，經(jīng)產(chǎn)婦 52例。2組產(chǎn)婦的懷孕年齡及孕周方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 產(chǎn)程管理方法

1.2.1 對(duì)照組采用舊產(chǎn)程，即臨床常用分娩標(biāo)準(zhǔn)Friedman產(chǎn)程管理方法[1，2]，其內(nèi)容包括：⑴規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)大3cm為潛伏期，若＞16h為潛伏期延長(zhǎng)。宮口開(kāi)大3cm到宮口開(kāi)全為活躍期，活躍期延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜1.5cm/h或者整個(gè)活躍期＞8h。如果活躍期宮口停止擴(kuò)張＞4h為活躍期停滯。⑵初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程不能超過(guò)2h（如果硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛麻醉分娩時(shí)不超過(guò)3h），經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程不能超過(guò)1h，否則為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)?？偖a(chǎn)程不能超過(guò)24h，否則為滯產(chǎn)。出現(xiàn)以上任何一處異常都可作為剖宮產(chǎn)指征。按以上標(biāo)準(zhǔn)觀察產(chǎn)程，出現(xiàn)異常情況積極尋找原因，陰道檢查后評(píng)估胎方位、骨盆、胎心音、子宮收縮力及產(chǎn)力、產(chǎn)婦一般情況，無(wú)明顯頭盆不稱、無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫等剖宮產(chǎn)指征積極處理產(chǎn)程，給予人工破膜、縮宮素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮、手轉(zhuǎn)胎頭等干預(yù)至分娩結(jié)束。

1.2.2 研究組采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn) 其依據(jù)是2014新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)[3，4]。相對(duì)舊產(chǎn)程，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中有如下變動(dòng)：⑴在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第一產(chǎn)程的潛伏期為規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)大6cm，活躍期以宮口擴(kuò)張6cm為標(biāo)志，潛伏期延長(zhǎng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為初產(chǎn)婦＞20h、經(jīng)產(chǎn)婦＞14h，而且潛伏期延長(zhǎng)不再作為剖宮產(chǎn)指征，共識(shí)中明確規(guī)定了引產(chǎn)失敗必須為破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18h方可診斷，緩慢而有進(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征，破膜后宮口擴(kuò)張≥6cm，如果宮縮良好的情況下宮口停止擴(kuò)張≥4h可作為剖宮產(chǎn)指征，如果宮縮乏力的情況下，宮口停止擴(kuò)張≥6h放可作為剖宮產(chǎn)指征。⑵在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的時(shí)間增加，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)3h，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)2h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降旋轉(zhuǎn)）可診斷，如行硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)3h，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)2h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可以診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

1.3 分析指標(biāo) 比較2組產(chǎn)婦的分娩方式，總產(chǎn)程及各產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)程人工干預(yù)情況，產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、新生兒出生體重、新生兒窒息及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)資料分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的陰道分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)指針因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因的比較[n（%）]

2.2 研究組的第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間均明顯長(zhǎng)于較對(duì)照組（P＜0.05）；兩組的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 研究組和對(duì)照組產(chǎn)程時(shí)間比較(min)

2.3 兩組產(chǎn)婦的新生兒出生體重、新生兒窒息及新生兒轉(zhuǎn)NICU治療的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 研究組和對(duì)照組圍產(chǎn)兒情況比較

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 4）。

2.5 研究組的人工破膜、催產(chǎn)素點(diǎn)滴比例低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的分娩鎮(zhèn)痛率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 5）。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血和宮頸裂傷的比較

表5 兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)大6cm前產(chǎn)程人工干預(yù)情況比較

3 討論

最近20年來(lái)，難產(chǎn)的過(guò)度診斷不僅在中國(guó)，在全世界都廣泛存在[5]。中國(guó)的剖宮產(chǎn)率在2010年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告中達(dá)到了46.2%[6]，剖宮產(chǎn)率高居不下的可能原因?yàn)楫a(chǎn)科工作人員對(duì)產(chǎn)程的認(rèn)識(shí)不足及不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程干預(yù)[7-10]，傳統(tǒng)的產(chǎn)程管理依據(jù)為20世紀(jì)50年代中期Friedman根據(jù)500例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)了“S”的分娩曲線，再選取了200例自然分娩全程低危的產(chǎn)婦建立了理想曲線[2]。并通過(guò)三段不同斜率直線得出其平均進(jìn)展速度。其后Phipott制定了產(chǎn)程異常的標(biāo)準(zhǔn)，超出其標(biāo)準(zhǔn)為警戒線并且需要處理[11]。長(zhǎng)期以來(lái)，產(chǎn)程曲線一直指導(dǎo)臨床醫(yī)生處理產(chǎn)程，不可否認(rèn)其對(duì)產(chǎn)房質(zhì)量培訓(xùn)、產(chǎn)程管理規(guī)范以及和掌握合適的轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的具有指導(dǎo)意義。隨著醫(yī)療資源的豐富，人民生活富裕，二胎政策的放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦的增加，生育年齡的推遲，孕期營(yíng)養(yǎng)的增加，產(chǎn)婦體質(zhì)量的增加，新生兒體質(zhì)量增加，現(xiàn)代孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程特點(diǎn)較前有明顯的變化。舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已難以適應(yīng)現(xiàn)在的產(chǎn)程變化[12]。2002-2008年Zhang等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究表明現(xiàn)代產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，沒(méi)有明顯的減速期，建議將活躍期的起點(diǎn)為宮口擴(kuò)張6cm更為合適[13]。我院自2015年1月實(shí)行一對(duì)一陪護(hù)分娩及新產(chǎn)程管理，由于在新產(chǎn)程中明確規(guī)定了潛伏期延長(zhǎng)不再作為剖宮產(chǎn)指征，降低了剖宮產(chǎn)率，潛伏期的時(shí)限的增加，減少了過(guò)度的產(chǎn)程干預(yù)。本研究的結(jié)果顯示應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05）且未增加新生兒窒息率（P＞0.05）。

在我國(guó)女型骨盆約，占一半，扁平型約占1/4，類人猿型約占1/5，男型骨盆相對(duì)少見(jiàn)，但也有不少混合型骨盆[14]。骨盆形狀和骨盆的傾斜度決定了分娩時(shí)產(chǎn)程的長(zhǎng)短，只有明顯的骨盆異常不能經(jīng)陰道分娩，在確保母嬰安全的前提下，在新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)的理論依據(jù)下，醫(yī)務(wù)人員給予了產(chǎn)婦更長(zhǎng)時(shí)間的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，增加了陰道分娩的機(jī)會(huì)，從而降低了剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)術(shù)本是在母嬰生命受到威脅時(shí)用于急救，但在產(chǎn)程中異常的胎心監(jiān)護(hù)多為Ⅱ型胎監(jiān)[15]。產(chǎn)程中胎監(jiān)異常診斷胎兒窘迫多是剖宮產(chǎn)的主要原因[16]，胎心基線在正常范圍，有6次以上的中等變異及胎動(dòng)加速20min有3次，每次加速超過(guò)10次，無(wú)晚期減速和變異減速是Ⅰ類胎心監(jiān)測(cè)圖形的特征，是新生兒臍血PH值正常的可靠依據(jù)，胎兒無(wú)宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)。出現(xiàn)Ⅱ類胎心監(jiān)測(cè)圖形及Ⅲ類胎心監(jiān)測(cè)圖形必須及時(shí)評(píng)估，包括停用任何刺激子宮收縮的藥物如縮宮素，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，予吸氧，同時(shí)陰道檢查有無(wú)臍帶脫垂，宮口擴(kuò)張程度、胎先露高低及胎方位，摸宮縮，注意宮縮的頻率和間隔，評(píng)估是否因?qū)m縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻導(dǎo)致宮口擴(kuò)張過(guò)快或胎頭下降過(guò)快，導(dǎo)致子宮胎盤血供不足；有研究表明如果10min內(nèi)有5次以上的宮縮持續(xù)20min以上可以導(dǎo)致胎兒持續(xù)低氧狀態(tài)從而發(fā)展為胎兒窘迫[17]。此時(shí)可以使用宮縮抑制劑如硫酸鎂、β腎上腺受體激動(dòng)劑等，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓以排除低血壓，囑產(chǎn)婦改變體位至左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，從而減少對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血流灌注，如果還未改善，特別是硬膜外鎮(zhèn)痛無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦，給予擴(kuò)容或使用去氧腎上腺素、麻黃素，如果胎心監(jiān)測(cè)圖形出現(xiàn)頻發(fā)變異減速，可考慮羊膜腔灌注以減輕臍帶受壓，以上措施后如Ⅱ級(jí)胎監(jiān)持續(xù)存在或出現(xiàn)Ⅲ類胎監(jiān)可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠[18]。在新產(chǎn)程管理中我們對(duì)胎心監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，減少了剖宮產(chǎn)率的上升。

曾曉明等研究表明，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程能降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)程干預(yù)[19]。我們的研究發(fā)現(xiàn)：兩組的陰道分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間均明顯長(zhǎng)于較對(duì)照組（P＜0.05）；兩組的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦的新生兒出生體重、新生兒窒息及新生兒轉(zhuǎn)NICU治療的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)程干預(yù)方面：研究組的人工破膜、催產(chǎn)素點(diǎn)滴比例低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的分娩鎮(zhèn)痛率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，新產(chǎn)程給予產(chǎn)婦更充裕的時(shí)間進(jìn)行陰道分娩，在分娩過(guò)程中減少了產(chǎn)程的干預(yù)，減少了催產(chǎn)素的使用，減少了人工破膜術(shù)。研究組并未增加產(chǎn)婦及新生兒的風(fēng)險(xiǎn)，降低了剖宮產(chǎn)率。陪伴分娩及新產(chǎn)程管理的產(chǎn)科管理新模式有助于提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率。

本研究有助于新產(chǎn)程管理的規(guī)范，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，提高分娩質(zhì)量。