辛思明，鄭九生，賀曉菊，劉凌芝，蔡小鳳

(江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，常合并胎盤植入，引起剖宮產(chǎn)術(shù)中致命性的大出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[1]。術(shù)前單純性“兇險(xiǎn)性前置胎盤”的診斷不能準(zhǔn)確反映其病情兇險(xiǎn)程度，不利于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制定合理手術(shù)方案，術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重失血性休克，增加患者危險(xiǎn)性。我們采用彩超檢查，術(shù)前對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行分級(jí)診斷，制定相應(yīng)的治療方案，以改善分娩結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月-2013年12月在我院剖宮產(chǎn)分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦130例作為對(duì)照組，其觀察指標(biāo)通過回顧分析病例資料獲得，術(shù)前未進(jìn)行臨床分級(jí)診斷，術(shù)后依據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行臨床分級(jí)；選取2014年1月至2016年12月剖宮產(chǎn)分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦130例作為研究組，術(shù)前依據(jù)彩色超聲多普勒檢查分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。所有研究對(duì)象均為單胎妊娠，無妊娠期高血壓及糖尿病等妊娠并發(fā)癥和合并癥。兩組研究對(duì)象的年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次比較無顯著差異（P＞0.05），見表 1。

1.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)前超聲檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：胎盤與子宮間隙消失，但胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，胎盤與子宮肌層之間未見明顯血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：超聲見廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)，子宮-胎盤分界不清，胎盤植入于子宮下段，但未見穿透子宮肌層征象；Ⅲ級(jí)：超聲影像是在Ⅱ級(jí)基礎(chǔ)上，見血流信號(hào)累及宮頸管，宮頸變短，增寬；Ⅳ級(jí)：胎盤穿透子宮壁甚至達(dá)膀胱及宮旁等，超聲影像是在Ⅲ級(jí)基礎(chǔ)上，膀胱子宮漿膜界面顯示過多血管，凹凸不平。膀胱連續(xù)性中斷強(qiáng)烈提示胎盤植入，宮頸結(jié)構(gòu)不清。

表1 兩組研究對(duì)象一般情況（）

表1 兩組研究對(duì)象一般情況（）

組別對(duì)照組研究組例數(shù)130 130年齡(歲) 孕次（次） 產(chǎn)次（次）30.60±4.98 31.46±5.07 4.15±1.65 4.21±1.76 1.62±0.84 1.48±0.74

1.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：胎盤粘連于子宮下段；Ⅱ級(jí)：胎盤植入于子宮下段，未穿透肌層；Ⅲ級(jí)：胎盤植入到宮頸管，但未穿透至宮頸管外；Ⅳ級(jí)：胎盤穿透子宮壁甚至達(dá)膀胱及宮旁等。

1.4 胎盤植入組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度，分為粘連型、植入型及穿透型：胎盤粘連型是指胎盤絨毛侵入子宮肌層表面；胎盤植入型是胎盤絨毛侵入到子宮肌層深部；胎盤穿透型指絨毛穿透子宮肌壁層達(dá)漿膜層甚至穿透漿膜層至膀胱、宮旁組織等。

1.5 診療方案 對(duì)照組診療方案：術(shù)前充分醫(yī)患溝通，剖宮產(chǎn)手術(shù)由產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、輸血科、泌尿科等學(xué)科參與，彩超提示穿透性胎盤植入者，術(shù)前由泌尿外科醫(yī)師行膀胱鏡下雙輸尿管置管，術(shù)中止血措施視情況采取一般措施、保守性手術(shù)及子宮切除術(shù)；研究組由產(chǎn)科，麻醉科，新生兒科、輸血科、泌尿科、介入科等學(xué)科專家參與，對(duì)術(shù)前診斷為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤，均有泌尿外科醫(yī)師參與進(jìn)行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入，術(shù)前制訂手術(shù)預(yù)案：⑴Ⅰ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤采用一般止血措施，包括子宮按壓、使用宮縮劑及局部縫合術(shù)；⑵Ⅱ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤采用保守性手術(shù)，包括宮腔填塞、子宮血管結(jié)扎、子宮捆綁縫合、子宮楔形切除術(shù)等；⑶Ⅲ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤采用保守性手術(shù)，或子宮切除術(shù)，其中子宮切除術(shù)包括全子宮切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)；⑷Ⅳ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤采用直接子宮切除術(shù)，或行腹主動(dòng)脈球囊阻斷后再行手術(shù)。但是術(shù)中手術(shù)方法，要根據(jù)病情實(shí)施個(gè)體化處理方法。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量、輸紅細(xì)胞量和血漿量的比較如表2，對(duì)照組患者術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞懸液量及血漿量均顯著多于研究組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 對(duì)照組與研究組平均出血量、輸紅細(xì)胞量和血漿量比較（）

表2 對(duì)照組與研究組平均出血量、輸紅細(xì)胞量和血漿量比較（）

組別對(duì)照組研究組例數(shù)130 130 T值P出血量（ml） 輸紅細(xì)胞量（ml） 輸血漿量（ml）2664.42±1751.23 1363.69±914.46 12286.00 0.00 1253.09±963.39 628.50±602.41 13540.00 0.00 629.62±529.76 356.56±384.69 14326.50 0.00

130例對(duì)照組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量達(dá)（2664.42 ±1751.23）ml， 其 中 出 血 量 最 多 者 達(dá)9875ml，輸紅細(xì)胞懸液 5550ml，血漿 2550ml，13 例術(shù)中出血量≥5000ml，11例出血量4000-5000ml，24例出血量 3000-4000ml，32例出血量 2000-3000ml，37 例出血量 1000-2000ml；13 例出血量低于1000ml。130例研究組術(shù)中平均出血量（1363.69±914.46）ml，其中出血量最多者 5000ml，輸紅細(xì)胞懸液2500ml，輸血漿 1600ml；出血量4000-5000ml者 2 例，3000-4000ml者 9 例，2000-3000ml者 21 例，1000-2000ml者 40 例，1000ml以下58例。2組均無死亡病例。

2.2 兩組患者中各級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞懸液量和血漿量的比較 如表3示，2組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞量及輸血漿量隨臨床分級(jí)程度增加而呈上升趨勢(shì)，且兩組研究對(duì)象同一臨床分級(jí)組間出血量、輸紅細(xì)胞量及血漿量比較均以對(duì)照組量多。

2.3 兩組患者子宮切除率、膀胱及輸尿管損傷率比較 對(duì)照組中有37例行次全子宮切除或者全切除術(shù)，11例膀胱損傷，4例輸尿管損傷，2例膀胱合并輸尿管損傷；研究組有8例行子宮次全切除或者全切除術(shù)，6例膀胱損傷，無輸尿管損傷。比較可知，研究組子宮切除率及輸尿管損傷率低于對(duì)照組 （P＜0.05），膀胱損傷的發(fā)生率兩組無明顯差異（P=0.095），見表 4。

表3 對(duì)照組與研究組中各臨床分級(jí)組出血量、輸紅細(xì)胞量及輸血漿量的比較（）

表3 對(duì)照組與研究組中各臨床分級(jí)組出血量、輸紅細(xì)胞量及輸血漿量的比較（）

組別對(duì)照組例數(shù) 出血量（ml） 輸紅細(xì)胞量（ml） 輸血漿量（ml）ⅠⅡⅢⅣ44 46 19 21 1261.36±513.18 2361.96±651.42 3492.10±727.30 5517.86±2010.65 450.00±475.44 1123.37±375.99 1772.47±539.13 2750.00±924.15 209.09±273.28 551.09±282.94 926.32±281.05 1414.29±514.82研究組ⅠⅡⅢⅣ40 48 21 21 624.75±182.91 1018.54±300.20 1995.24±431.83 2928.54±749.76 96.25±87.22 447.29±265.01 1119.14±291.90 1565.86±448.71 40.00±29.69 258.39±232.02 602.38±246.21 938.10±304.10

表4 對(duì)照組與研究組子宮切除、膀胱損傷及輸尿管損傷例數(shù)比較

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率達(dá)0.31%-0.89%，其中53.3%的兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)了胎盤植入[2]，胎盤植入是導(dǎo)致致命性產(chǎn)后出血的重要原因[3]。但是，術(shù)前單純“兇險(xiǎn)性前置胎盤診”的診斷只突出了該類疾病的兇險(xiǎn)性，并未對(duì)該類疾病的兇險(xiǎn)程度進(jìn)行具體分級(jí)描述，不利于指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生做出充分的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，或?qū)е逻^度手術(shù)，引起不必要的子宮切除術(shù)，或延誤治療，引起子宮切除術(shù)過晚，增加患者危險(xiǎn)性。本研究提出了兇險(xiǎn)性前置胎盤臨床分級(jí)診斷的概念，旨在術(shù)前通過影像學(xué)檢查對(duì)胎盤植入的范圍，深度，累及組織臟器的程度進(jìn)行詳盡描述，結(jié)合子宮的生理解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)估術(shù)中胎盤組織剝離的困難程度、產(chǎn)后出血的概率，止血措施的選擇及子宮保留的可能性等，這些評(píng)估結(jié)果對(duì)終止妊娠時(shí)機(jī)，術(shù)前醫(yī)患溝通的內(nèi)容，血源、器械準(zhǔn)備及手術(shù)醫(yī)師的安排等都起重要作用，準(zhǔn)確的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估利于產(chǎn)科醫(yī)師制定最佳手術(shù)治療方案，提高手術(shù)安全性，減少對(duì)患者的傷害。

選擇合理而準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷方法可以有效提高兇險(xiǎn)性前置胎盤的診出率，降低孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥率及死亡率。彩色多普勒超聲、磁共振及血清學(xué)標(biāo)記物[4]是目前比較熱點(diǎn)研究的檢查方法，其中彩色多普勒超聲因具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無電離輻射及對(duì)胎盤植入有較高的敏感性[5]等特點(diǎn)，是目前臨床實(shí)踐中運(yùn)用最廣泛的輔助檢查[6-8]。本研究依靠的主要輔助檢查即為彩色多普勒超聲，胎盤植入的超聲影像主要表現(xiàn)是[9，10]：胎盤附著處子宮肌層低回聲帶變?。ā?.0mm）甚至消失，子宮壁與胎盤間高回聲蛻膜界面消失，子宮與膀胱壁的高回聲線不規(guī)則或者中斷；胎盤內(nèi)見多個(gè)大小不一，形態(tài)不規(guī)則的胎盤漩渦。我們進(jìn)行兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床分級(jí)是基于彩色多普勒超聲的檢查結(jié)果，再結(jié)合胎盤植入部位的血流供應(yīng)情況來進(jìn)行的，即：Ⅰ級(jí)指胎盤粘連于子宮下段肌層；Ⅱ級(jí)指胎盤植入子宮下段肌層內(nèi)，但未累及宮頸管；Ⅲ級(jí)指胎盤侵入到宮頸管，但未穿透宮頸管外層；Ⅳ級(jí)指胎盤穿透子宮肌層侵入到子宮鄰近器官，如膀胱、宮旁組織、直腸及陰道等。了解兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床分級(jí)方法對(duì)于我們術(shù)中止血方案的選擇有極為重要的作用。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的兇險(xiǎn)之處在于出血往往具有迅速，大量的特點(diǎn)，尤其是合并胎盤植入者，如果術(shù)前不充分了解其兇險(xiǎn)程度，不做好充分合理的術(shù)前準(zhǔn)備，將帶來嚴(yán)重的不良后果。本研究中，對(duì)照組術(shù)前單純只診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤，對(duì)胎盤植入嚴(yán)重程度了解不充分，按兇險(xiǎn)性前置胎盤的常規(guī)診療方案進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，止血方案選擇缺乏針對(duì)性和準(zhǔn)確性，導(dǎo)致術(shù)中出血量和輸血量均增加，發(fā)生失血性休克后，患者病情加重，子宮切除率增加，特別是急診子宮切除術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率增加等；對(duì)于研究組患者，我們術(shù)前基本掌握了患者胎盤植入部位及嚴(yán)重程度，并制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案。術(shù)中依據(jù)不同分級(jí)迅速采取有效止血措施止血：Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤剝離面出血多來源于子宮動(dòng)脈上行支，通過一般止血措施及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、宮腔填塞等方法基本能控制出血，Ⅲ級(jí)患者胎盤植入子宮頸，在剝離胎盤后宮頸缺乏收縮能力，且因空間狹小，難以確定出血點(diǎn)及縫扎止血困難，引起止血困難[11]，術(shù)中出血如單采用一般止血措施及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，子宮動(dòng)脈下行支來源出血不能得到有效控制，出血難以止住者，則考慮行子宮切除。Ⅳ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，胎盤穿透子宮達(dá)漿膜層甚至達(dá)宮旁組織，出血迅速兇猛，盲目剝離胎盤極其可能引發(fā)致命性大出血。如果考慮行人工剝離胎盤，應(yīng)使用止血帶捆扎子宮下段，阻斷兩側(cè)子宮動(dòng)脈血流的情況下，實(shí)行可控的人工剝離胎盤，控制出血量，如發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難、出血增多，立即行子宮切除術(shù)，保證患者安全。本研究組Ⅳ級(jí)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中有2例術(shù)前彩超高度提示膀胱穿透性胎盤植入孕婦，術(shù)前與患方充分溝通后，由血管外科醫(yī)師在剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行了腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)，術(shù)中胎兒娩出后通過充盈腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)性阻斷子宮血供，明顯減緩和減少了術(shù)中出血，出血量分別為700ml、1800ml，均避免了子宮切除，其新生兒出生后阿氏評(píng)分均≥7分，愈合良好。

兇險(xiǎn)性前置胎盤嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全，應(yīng)在術(shù)前建立規(guī)范處置流程[12]，依據(jù)規(guī)范的影像學(xué)檢查在術(shù)前進(jìn)行臨床分級(jí)診斷，做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，準(zhǔn)備足夠的血源，聯(lián)合產(chǎn)科、新生兒、麻醉科、泌尿外科、血管外科及ICU等學(xué)科進(jìn)行綜合救治，可有效減少孕產(chǎn)婦出血量，降低子宮切除率及輸尿管損傷率，顯著改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。