許小花，董關萍，吳蔚，黃軻，金薇，姚奇紅，汪玲，傅君芬*

代謝綜合征（MS）是一種肥胖相關的代謝性心血管綜合征，是肥胖、高血糖、血脂異常、高血壓等多種心血管疾?。–VD）危險因素在同一個體集聚出現(xiàn)的臨床綜合征，與生活方式密切相關［1-4］。隨著經濟的快速發(fā)展，生活方式的改變及高蛋白、高熱能食物的攝入增加，兒童肥胖患病率逐年上升，肥胖男童MS的患病率也相應增加［5］。多項研究表明，高尿酸血癥（HUA）是CVD的獨立危險因素［6-7］，且與MS密切相關［8-10］，有學者建議將血尿酸列為MS的預測指標之一［11］。因男女兒童青春期開始的時間不同，且血尿酸與雌激素相關的尿酸清除率有關［12］，以往的研究顯示血尿酸預測男童MS比預測女童MS更有意義［9］。本研究在此基礎上進一步評價血尿酸預測肥胖男童MS的價值，以期為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年6月—2015年10月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院內分泌科、湖州師范學院附屬第一醫(yī)院兒科、湖州市婦幼保健院兒科就診的256例肥胖男童為研究對象，其中MS 118例，年齡7～16歲，平均（11.8±2.0）歲；非MS 138例，年齡7～17歲，平均（10.7±2.1）歲。納入標準：（1）符合肥胖兒童的診斷標準，體質量位于2000年全國學生體質調研身高別體質量的第95百分位數(shù)值以上［13］；（2）年齡≤17歲。排除標準：（1）繼發(fā)性肥胖；（2）其他內分泌疾?。唬?）伴應激狀態(tài)或急性代謝紊亂綜合征；（4）心、肝、腎功能損害；（5）使用影響血尿酸代謝的藥物。本研究經3家醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 體格檢查 脫鞋帽，穿單衣，測量身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓等，并計算體質指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR），BMI=體質量/身高2（kg/m2）。

1.2.2 實驗室檢測 受檢者禁食10 h后，于次日8：00采用日立生化儀分別以GPO-PAP法、CHOD-POD法、直接法-選擇抑制法、直接法-表面活性劑清除法測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（FPG）；采用尿酸酶過氧化物酶偶聯(lián)法測定血尿酸。

1.2.3 MS的診斷標準［14］≥l0歲兒童青少年標準：中心性肥胖（腰圍≥同年齡同性別兒童腰圍的第90百分位數(shù)值）為基本和必備條件，同時具備至少下列2項：（1）高血糖：①空腹血糖受損（IFG）：FPG≥5.6 mmol/L；②或糖耐量受損（IGT）：口服葡萄糖耐量試驗餐后2 h血糖（2 h PG）≥7.8 mmol/L，但＜11.1 mmol/L；③或2型糖尿病。（2）高血壓：收縮壓（SBP）≥同年齡同性別兒童血壓的第95百分位數(shù)值或舒張壓（DBP）≥同年齡同性別兒童血壓的第95百分位數(shù)值。（3）HDL-C＜1.03 mmol/L或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）≥3.76 mmol/L。（4）TG≥1.47 mmol/L。6～9歲兒童標準：（1）肥胖：BMI≥同年齡同性別兒童BMI的第95百分位數(shù)值或腰圍≥同年齡同性別兒童腰圍的第95百分位數(shù)值。（2）高血壓：血壓≥同年齡同性別兒童血壓的第95百分位數(shù)值。（3）脂代謝紊亂：①HDL-C＜1.03 mmol/L；②non-HDL-C≥3.76 mmol/L；③TG≥1.47 mmol/L。（4）高血糖：FPG≥5.6 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用Z檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積、靈敏度、特異度、Kappa值評價尿酸及各指標聯(lián)合預測肥胖男童MS的價值；ROC曲線下面積的比較采用Z檢驗；靈敏度、特異度的比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組男童臨床特征比較 非MS組與MS組年齡、身高、體質量、BMI、WHR、DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、2 h PG、血尿酸比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 各指標預測肥胖男童MS的ROC曲線下面積 血尿 酸、SBP、DBP、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、2 h PG預測肥胖男童MS曲線下面積分別為0.631〔95%CI（0.562，0.970）〕、0.688〔95%CI（0.621，0.754）〕、0.592〔95%CI（0.251，0.667）〕、0.878〔95%CI（0.833，0.932）〕、0.787〔95%CI（0.730，0.844）〕、0.664〔95%CI（0.598，0.731）〕、0.642〔95%CI（0.571，0.713）〕、0.647〔95%CI（0.576，0.718）〕（見圖1）。血尿酸與TG、HDL-C預測男童MS曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z值分別為5.898、3.432，P值分別為＜0.001、0.001）；血尿酸與SBP、DBP、LDL-C、FPG、2 h PG預測男童MS曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z值分別為1.168、0.777、0.676、0.219、0.319，P 值分別為 0.243、0.437、0.449、0.827、0.750）。

圖1 各指標預測肥胖男童MS的ROC曲線Figure 1 ROC analysis of AUC of 8 markers for the prediction of MS in obese male children

2.3 各指標聯(lián)合預測肥胖男童MS的靈敏度、特異度、Kappa值比較 血尿酸預測肥胖男童MS的最佳截斷點為353 μmol/L，對應的靈敏度為72.9%，特異度為50.0%。TG串聯(lián)血尿酸、TG串聯(lián)FPG或2 h PG、TG串聯(lián)HDL-C或LDL-C、TG串聯(lián)高血壓的靈敏度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均為0.001）。TG串聯(lián)血尿酸與TG串聯(lián)FPG或2 h PG、TG串聯(lián)高血壓的特異度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.001、＜0.001）；與TG串聯(lián)HDL或LDL的特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.324）。TG串聯(lián)血尿酸的Kappa值與TG串聯(lián)FPG或2 h PG、TG串聯(lián)HDL-C或LDL-C、TG串聯(lián)高血壓的Kappa值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z值分別為1.913、0.389、1.057，P 值分別為 0.056、0.697、0.291，見表2）。

表1 兩組男童臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of obese male children with MS and those without

表2 各指標聯(lián)合預測肥胖男童MS的靈敏度、特異度、Kappa值比較Table 2 Sensitivity，specificity and Cohen's Kappa coefficient of different combinations of markers for the prediction of MS in obese male children

2.4 各指標聯(lián)合預測肥胖男童MS的一致性 TG串聯(lián)血尿酸與TG串聯(lián)FPG或2 h PG的診斷結果一致性Kappa值為0.357，與TG串聯(lián)HDL-C或LDL-C的診斷結果一致性Kappa值為0.554，與TG串聯(lián)高血壓的診斷結果一致性Kappa值為0.459。

3 討論

自1999年WHO正式提出MS的診斷標準以來，全球不同的國家和地區(qū)家相繼提出多種診斷標準［15-16］。2012年中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組在國內外MS診斷標準的基礎上制定了我國兒童MS的診斷標準，該診斷標準中雖然尿酸水平不作為MS的一個診斷指標，但多項研究闡明了MS與血尿酸的關系［9，17-19］。胰島素抵抗是MS的核心，HUA和胰島素抵抗相互影響，HUA能引起內皮細胞功能損傷，并抑制一氧化氮的生物利用度而導致胰島素抵抗；另一方面，HUA可致腎小管尿酸/Na+重吸收增加，并且近端小管泌氨功能下降，尿液酸化，減少尿酸排泄。腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂，促進黃嘌呤氧化酶增加，導致尿酸合成增加，引起HUA［20］，有學者認為血尿酸是MS強有力的獨立預測因子［21-24］。

以往的研究大多集中在MS與血尿酸關系的研究，很少有研究涉及預測效果評價，本研究不但對血尿酸及MS各預測指標的預測價值進行了評價，并且對MS各預測指標的聯(lián)合預測價值進行了比較，旨在為臨床選擇預測指標提供理論依據。

本研究用ROC曲線獲得的血尿酸診斷肥胖男童MS的最佳截斷點為353 mmol/L，對應的靈敏度為72.9%，特異度為50.0%。血尿酸預測男童MS的曲線下面積是0.631，TG、HDL-C的曲線下面積分別是0.878、0.787；血尿酸的曲線下面積小于TG、HDL-C的曲線下面積；與SBP、DBP、LDL-C、FPG、2 h PG的曲線下面積無明顯差異。提示在肥胖男童中，血尿酸預測MS的效果與SBP、DBP、LDL-C、FPG、2 h PG相同，稍遜于TG、HDL-C兩個指標。

因TG在預測MS時的曲線下面積最大，因此本研究將TG串聯(lián)血尿酸與TG串聯(lián)其他指標進行比較，結果顯示，TG串聯(lián)FPG或2 h PG、TG串聯(lián)HDL-C或LDL-C、TG串聯(lián)高血壓的靈敏度要好于TG串聯(lián)血尿酸。TG串聯(lián)血尿酸的特異度高于TG串聯(lián)FPG或2 h PG、TG串聯(lián)高血壓，而與TG串聯(lián)HDL-C或LDL-C的無差異。TG串聯(lián)血尿酸與TG串聯(lián)HDL-C或LDL-C、TG串聯(lián)高血壓診斷MS的一致性分析顯示，三者對診斷結果有一致性，而與TG串聯(lián)FPG或2 h PG診斷MS的一致性不高。

綜上所述，結合本研究結果、血尿酸的代謝特點及血尿酸與肥胖和MS的關系，血尿酸可以作為MS的預測指標之一，且與TG聯(lián)合具有較好的預測效果。

志謝：感謝湖州師范學院王春生老師在醫(yī)學統(tǒng)計的指導。

作者貢獻：許小花進行研究的設計與實施、撰寫論文，并對文章負責；許小花、董關萍、吳蔚、黃軻、金薇、姚奇紅、汪玲進行研究實施、評估及資料收集；許小花、傅君芬負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。