趙辰梅，崔學利，萬鋼，路玉蟄，牛玉琴，蘇成玉，曹碩，梁冠秀，陳宏偉，李靖，蘆霞，鄧志云，于學慧，楊文霞，李建華，樊華，楊茂霞，付艷，魏素萍，何志娜，吳立平，袁申元

2型糖尿?。═2DM）是一種復雜的慢性病，需要持續(xù)的醫(yī)療干預，除對血糖進行控制，還應加強多種危險因素的綜合管理［1］。我國糖尿病的患病率已經(jīng)從1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，城市高于農(nóng)村［2］。我國糖尿病患者的知曉率、治療率、達標率相對較低［3］，糖尿病并發(fā)癥尤其是微血管并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病），嚴重危害糖尿病患者生存質(zhì)量［4-5］。從2008年開始，北京社區(qū)糖尿病研究（BCDS）項目深入北京市的各區(qū)縣社區(qū)，通過專家到社區(qū)出門診、培訓社區(qū)醫(yī)護人員等多種方式提升社區(qū)醫(yī)療單位管理糖尿病的綜合能力，進一步提升對糖尿病患者的管理水平。北京市朝陽區(qū)三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心從項目伊始，對224例患者進行了持續(xù)9年的隨訪，定期復查眼底和檢驗尿微量清蛋白排泄率（UAER）等。本研究通過對9年連續(xù)追蹤隨訪過程中發(fā)生的糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病進行分析，探討在城市社區(qū)持續(xù)對T2DM管理后患者在微血管并發(fā)癥的獲益程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2008年8—12月在三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科門診招募按照WHO相關診斷標準確診的224例T2DM患者，入選及排除標準參照BCDS項目［6］。按門診順序編號并隨機分為強化組和標準組，其中強化組113例，標準組111例。2009—2017年間，標準組失訪21例、死亡14例，最終剩余76例；強化組失訪14例、死亡9例，其中失訪中死亡2例，最終剩余92例（見圖1）。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本資料的收集 入組患者持身份證及糖尿病診治相關病歷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的全科醫(yī)師采集信息，按規(guī)范填寫B(tài)CDS項目組編制發(fā)放的問卷，收集患者性別、年齡、病程、吸煙情況、BMI、收縮壓、舒張壓等資料。

1.2.2 管理方法

圖1 三里屯社區(qū)BCDS項目研究流程圖Figure 1 Procedure of BCDS conducted in patients with type 2 diabetes mellitus living in Sanlitun Community

1.2.2.1 兩組患者均按照中國T2DM防治指南［7］的初診和隨診簡要方案要求隨訪和干預。標準組每2個月隨訪1次、每半年復查糖化血紅蛋白（HbA1c）；強化組每月隨訪1次，每3個月復查HbA1c。出現(xiàn)并發(fā)癥按指南要求轉(zhuǎn)診。兩組均每年1次體檢復查，體檢包括體格檢查、生化全項、眼底檢查、HbA1c、UAER等。水銀血壓計（上海魚躍醫(yī)療設備有限公司）檢測患者血壓，血壓的測量按照中國高血壓防治指南的標準操作。日立公司7180自動分析儀測生化全項，其中酶法測定空腹血糖（FPG），直接法測定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。羅氏卓越血糖儀測定餐后2 h血糖（2 h PG），采用葡萄糖脫氫酶法。HbA1c、UAER送北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室分別用VARIANT高壓液相儀、DPC公司IMMULITE儀器藥盒測定。

1.2.2.2 人員分工 三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科主任每周出診，通過對全科醫(yī)師培訓和帶教接診提高全科醫(yī)師的接診能力。三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心專人負責電話督促患者定期復查、收集資料、整理檔案、錄入及上傳數(shù)據(jù)等工作。

1.2.3 結(jié)果評價

1.2.3.1 依據(jù)中國 T2DM 防治指南［2］，以 HbA1c＜7.0 mmol/L、收縮壓＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時舒張壓＜80 mm Hg，LDL-C＜2.6 mmol/L（合并冠心?。?.8 mmol/L）為控制目標。

1.2.3.2 微血管并發(fā)癥相關終點事件的評價與收集［6］主要終點事件包括：（1）糖尿病腎病（血肌酐加倍，透析）；（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變（眼底光凝治療，玻璃體切割術）。次要終點事件包括：（1）糖尿病腎?。盒鲁霈F(xiàn)的微量清蛋白尿或進展為＞200 μg/min的清蛋白尿。以上終點事件均以患者或家屬提供的病歷、診斷證明、檢查報告等為證據(jù)，留存照片上傳至數(shù)據(jù)中心并接受核查。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)復核檢查后采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Merier法分析終點事件資料；采用log-rank檢驗比較終點事件發(fā)生率。失訪及死亡在生存分析時記為刪失數(shù)據(jù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組時兩組患者基線情況的比較 入組時兩組患者性別、年齡、病程、吸煙情況、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、2 h PG、LDL-C、HbA1c及UAER比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 管理9年后兩組主要觀察指標的比較 從2009—2017年共隨訪管理9年，期間死亡23例，因搬遷等失訪35例，9年總失訪率為14.3%；其中，強化組失訪率為12.4%，標準組失訪率為18.9%。2017年共168例接受了體格檢查，強化組FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C、UAER水平低于標準組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組BMI、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組年度聯(lián)合達標率的比較 強化組和標準組2009—2011年聯(lián)合達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；強化組2012—2017年聯(lián)合達標率高于標準組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3、圖2）。

2.4 兩組終點事件發(fā)生率比較 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4、圖3、4）。2.5 不同指標達標情況微血管病變發(fā)生率比較 不同收縮壓/舒張壓、LDL-C達標情況微血管病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HbA1c、聯(lián)合達標≥3次的患者微血管病變發(fā)生率低于HbA1c、聯(lián)合達標＜3次的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

表1 入組時兩組患者基本情況的比較Table 1 Baseline information of patients in two groups

3 討論

BCDS在社區(qū)連續(xù)9年的管理過程是比較艱難的。首先，隨著城市化進程的推進，患者住址不斷變化，大量電話督促和隨訪工作需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊付出耐心，做更多細致的工作。其次，糖尿病是全身性疾病，并需要終身治療，長時間的精細化管理，定期復查主要監(jiān)測指標和篩查并發(fā)癥所需檢查項目多，給患者帶來益處的同時，經(jīng)濟負擔相比社區(qū)的其他慢性病更高，因此不利于患者自覺復診、主動接受管理。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)護人員也在不斷更換，在管理過程中需要相對穩(wěn)定的管理團隊和制度保證，需要家庭醫(yī)生團隊與多部門協(xié)作共同完成，不斷提醒患者定期隨訪、復查、提供研究證據(jù)，管理難度較大。這種難度在表3及圖2中可以看到，2012年是啟動項目的第四年，強化組聯(lián)合達標患者為20例（18.4%），而標準組僅有6例（6.0%）。之后BCDS年度總結(jié)會上強調(diào)了隨訪管理及復查的重要性。LDL-C的達標在當時還沒有受到應有的重視，項目對LDL-C的治療策略進行了專題培訓。之后的聯(lián)合達標率在強化組出現(xiàn)了明顯的提升，說明增加隨訪和復查的頻率，給患者更多的關注和提醒可以提高患者的聯(lián)合達標率，而團隊的建設和培訓同樣重要。BCDS項目在社區(qū)推廣9年來，為患者提供了連續(xù)的、優(yōu)質(zhì)的、可及的糖尿病綜合管理，國內(nèi)同類研究仍較少。

表4 兩組連續(xù)管理9年微血管并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Incidence rate of diabetic microvascular complications in the intensive management group and standard management group during the management of consecutive 9 years

圖2 兩組年度聯(lián)合達標率的比較Figure 2 Mean annual rate of meeting the control targets of combined outcome variables in the intensive management group versus standard management group from 2008 to 2017

圖3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較Figure 3 Comparison of the incidence rates of diabetic retinopathy between two groups

圖4 兩組糖尿病腎病發(fā)生率比較Figure 4 Comparison of the incidence rates of diabetic nephropathy between two groups

表2 2017年兩組患者主要觀察指標的比較Table 2 Comparison of the main outcome variables for patients of two groups in 2017

表3 兩組年度聯(lián)合達標率的比較〔n（%）〕Table 3 Mean annual rate of meeting the control targets of combined outcome variables in the two groups from 2008 to 2017

表5 不同指標達標情況微血管病變發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the incidence rate of diabetic microvascular complications between two groups by meeting the control target status of the main outcome variables

本研究中新發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病、原有糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病加重都歸為微血管并發(fā)癥。在入組時，強化組和標準組患者分別已經(jīng)確診了糖尿病9.0（8.7）年和5.5（9.0）年，而兩組HbA1c分別為（7.37±1.28）%、（7.78±1.82）%，LDL-C分別為（2.79±0.82）、（2.84±0.91）mmol/L，組間無明顯差異，這時高血糖引起的氧化應激反應及其對血管內(nèi)皮的損害已經(jīng)存在一段時間［8］；管理后FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C在強化組更接近或達到控制目標，與標準組比較有明顯差異。2013年強化組的聯(lián)合達標率較標準組明顯提高，與之相對應的在9年里糖尿病視網(wǎng)膜病變強化組發(fā)生1例（0.9%）、標準組發(fā)生6例（5.4%）；糖尿病腎病強化組5例（4.4%）、標準組13例（11.7%），均有明顯差異。說明強化管理能夠明顯減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生。按達標是否≥3次比較后發(fā)現(xiàn)，微血管病變在HbA1c、聯(lián)合達標≥3次者發(fā)病率分別為9.0%、4.9%，與達標＜3次者比較有明顯差異。上述結(jié)果表明HbA1c達標或聯(lián)合達標，對微血管病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。┑陌l(fā)生和加重遏制作用更強。連續(xù)多次達標的重要意義需要家庭醫(yī)生管理團隊的格外關注。

管理前及管理后血壓的控制在組間均未出現(xiàn)明顯差異。入組時，強化組和標準組的收縮壓分別為（129±14）、（127±13）mm Hg，2017年體檢時兩組收縮壓分別為（127±10）、（128±11）mm Hg，均已達到控制標準。雖然英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的結(jié)果認為糖尿病人群的血壓控制“越低越好”，但考慮到本研究入組時部分患者年齡高于70歲，更低的血壓達標不一定能帶來更多的獲益。

糖尿病腎病的結(jié)局是終末期腎病，血液透析需要患者及家屬投入大量的時間且經(jīng)濟負擔重［9］。北京城市社區(qū)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變患病率達25%，血壓、血糖控制不良明顯增加視網(wǎng)膜病變的發(fā)病［10-11］，減少糖尿病性盲的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的視網(wǎng)膜病變，使患者在失明前得到治療［5］。在長達9年的連續(xù)管理中，糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變始終是BCDS的重點，本研究對主要檢測指標的尿微量清蛋白采用中心化（即送檢同仁醫(yī)院），以保證研究結(jié)果的準確。眼底檢查與同仁醫(yī)院眼科研究所合作，每年下社區(qū)進行一次普通眼底照相，發(fā)現(xiàn)有眼底問題的患者預約到該所復查視野和眼底。同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室檢測UAER時需要患者準確留取夜間8 h（22：00～次日6：00）的尿樣檢測標本，保證了檢測結(jié)果的準確性。因此雖然工作比較繁復，仍堅持管理醫(yī)師定期督促檢查，每一次留取樣本由接診醫(yī)師復述留取要點，收取標本時核實留取的準確性。

本研究的不足：9年管理中因為患者的失訪，存在延遲采集或遺漏終點事件，可能影響分析結(jié)果的準確性，本研究中盡可能從所有可能的渠道找到證據(jù)、明確終點事件發(fā)生的準確時間，以避免更大的偏倚。由于三里屯地區(qū)的地區(qū)及人口特點、且研究例數(shù)較少，本研究得出的結(jié)論僅對社區(qū)管理糖尿病的同道們提供一定的參考。

作者貢獻：趙辰梅參與BCDS項目三里屯社區(qū)的組織、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)收集與整理、確定研究方法、撰寫研究論文，對文章的整體負責；崔學利參與研究的實施、組織管理；萬鋼參與數(shù)據(jù)整理與校對，負責統(tǒng)計學處理與結(jié)果分析；路玉蟄、牛玉琴、蘇成玉負責三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集；曹碩、梁冠秀、何志娜負責幸福二村社區(qū)衛(wèi)生服務站患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集；陳宏偉、李靖、蘆霞、魏素萍負責棗營北里社區(qū)衛(wèi)生服務站患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集；鄧志云負責農(nóng)展南里社區(qū)衛(wèi)生服務站患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集；于學慧、楊文霞負責霞光里社區(qū)衛(wèi)生服務站患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集；李建華、樊華負責中紡里社區(qū)衛(wèi)生服務站患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集；楊茂霞、付艷負責實驗室檢查、質(zhì)量控制及與同仁醫(yī)院協(xié)作檢測項目的管理；吳立平為患者健康教育和全科醫(yī)生的培訓提供支持；袁申元參與文章的構(gòu)思與設計，負責文章的質(zhì)量控制及審定，對文章整體負責。

本文無利益沖突。