邱艷，劉穎，任文，劉娟娟，朱露，任菁菁

全科醫(yī)學(xué)作為一門綜合性臨床二級(jí)學(xué)科，其范圍涉及各年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類疾病，強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體［1］。作為身兼醫(yī)生、教育者、咨詢者、健康監(jiān)護(hù)人、衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者與醫(yī)療保險(xiǎn)體系“守門人”等多角色的全科醫(yī)生，應(yīng)具備全科醫(yī)學(xué)理念及相應(yīng)的專業(yè)素質(zhì)，在臨床實(shí)踐中遵循全科醫(yī)療的特點(diǎn)，即人性化、綜合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性照顧、預(yù)防導(dǎo)向服務(wù)、團(tuán)隊(duì)工作方式等。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年患者越來越多。然而，老年人健康僅是一個(gè)相對(duì)概念，其衰老、疾病和健康并無明顯界限，老年人保健是全科醫(yī)生應(yīng)該掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。本文旨在了解綜合性醫(yī)院全科門診老年患者就診情況，以期為全科醫(yī)生更好地服務(wù)老年患者提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年2月—2017年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的65歲及以上老年就診患者1 174人次為研究對(duì)象。所有患者自愿參加調(diào)查，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)，收集患者的基本情況，包括性別、年齡、就診時(shí)間、診斷；并統(tǒng)計(jì)患者單次就診疾病的種數(shù)與共病情況。疾病診斷按照國際疾病分類（ICD-10）［2］進(jìn)行編碼，就診人次以每人每種病被診斷1次記錄為1人次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 1 174人次就診患者中，女635人次（54.1%）；年齡為70～79歲510人次（43.4%）；就診時(shí)間為第4季度367人次（31.3%）；診斷≥2種860人次（73.3%，見表1）。

2.2 患者的就診疾病 1 174人次就診疾病排在前3位的分別為高血壓（28.1%）、糖尿病（14.0%）、慢性胃炎（11.2%，見表2）。就診疾病共病排在前4位的分別為高血壓+糖尿病+慢性腎病15人次（2.4%）、高血壓+高脂血癥+骨質(zhì)疏松14人次（2.3%）、高血壓+高脂血癥+前列腺增生13人次（2.1%）、高血壓+高脂血癥+關(guān)節(jié)痛12人次（2.0%）。

2.3 不同情況全科門診老年患者的前5位就診疾病情況 不同性別老年患者高血壓、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障礙患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同季度老年患者高血壓、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障礙、高脂血癥患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同性別老年患者高脂血癥患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、診斷老年患者高血壓、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障礙、高脂血癥患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)全科門診老年患者就診疾病以高血壓、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障礙、高脂血癥為主，與王榮英等［3］的研究結(jié)果類似，就診人次最高的前20位疾病為高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、上呼吸道感染、頭暈頭痛、慢性胃炎、頸肩腰腿痛、發(fā)熱、睡眠障礙、高脂血癥、咽痛、咳嗽、胸部不適、腹痛、健康體檢、肺炎、關(guān)節(jié)腫痛、水腫、泌尿系統(tǒng)感染。盡管排序不一致，但都符合全科診療范疇，即常見病、多發(fā)病、慢性病。排序不一致原因可能有：研究對(duì)象不同，上文研究對(duì)象為全科門診所有患者，而本研究對(duì)象為老年患者。此外，翁麗萍等［4］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)全科門診老年患者以高血壓、糖尿病多見。以上均表明高血壓、糖尿病等仍占據(jù)全科醫(yī)療門診。

表1 全科門診老年就診患者基本情況Table 1 Characteristics of elderly outpatients seeking primary care in a general hospital

表2 全科門診老年患者前8位就診疾病情況Table 2 Eight diseases with the highest prevalence in elderly outpatients seeking primary care in a general hospital

共病是指同一個(gè)體同時(shí)患有2種或2種以上慢性病，而這些疾病的發(fā)生并無先后順序［5］。其流行情況隨著年齡增長呈上升趨勢(shì)，有研究報(bào)道老年人群中共病發(fā)病率為55%～98%［6］，流行病學(xué)調(diào)查顯示共病流行率為 17%～90%［7］或 4.5%～83%［8］。ABAD-DIEZ 等［9］發(fā)現(xiàn)67.5%的老年人同時(shí)患2種及以上的慢性病。共病可能帶來多種不良健康結(jié)局，如身體功能狀態(tài)的下降、生活質(zhì)量的下降、病死率的升高、健康服務(wù)使用率的增加及衛(wèi)生費(fèi)用的上升［6，10］。此外，共病患者往往需要多重用藥，而多重用藥會(huì)增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致醫(yī)生開具不恰當(dāng)處方、影響患者治療依從性、增加不良預(yù)后概率等［11］。目前臨床指南多針對(duì)單一疾病管理，對(duì)于共病尚缺乏相關(guān)指南，對(duì)老年共病患者用藥指導(dǎo)存在局限性。鑒于老年共病擁有眾多不良健康結(jié)局及多重用藥的弊端，且老年共病患者在全科門診很常見，全科醫(yī)生應(yīng)掌握共病診療能力，使患者獲益。本研究結(jié)果顯示，老年患者診斷≥2種860人次（73.3%）。其中前5位以高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病為主，與陶曉春等［12］的研究結(jié)果類似，也與部分國外文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果相似［8，13-14］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)老年患者常見的共病組合以高血壓、糖尿病、高脂血癥為主，與關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、慢性腎病、骨質(zhì)疏松、前列腺增生等不同組合。VIOLAN等［15］認(rèn)為共病大體可分為3類，分別為：心臟-代謝、焦慮-抑郁、疼痛。根據(jù)該觀點(diǎn)，本研究符合心臟-代謝與疼痛類。

表3 不同情況全科門診老年患者的前5位就診疾病患病率比較〔n（%）〕Table 3 Prevalence of 5 major diseases in elderly outpatients seeking primary care in a general hospital by demographic features

我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要是“5+3”模式，5年大學(xué)本科的基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)與畢業(yè)后3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。而全科醫(yī)生臨床能力提升階段主要在于畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)。目前，全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容主要圍繞全科醫(yī)生的六大核心能力培養(yǎng)，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已取得很好的成績(jī)，且摸索出許多有價(jià)值的培養(yǎng)模式，如門診教學(xué)［16］、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）［17-18］、情景模擬教學(xué)［19-20］等。因此，為使老年共病患者在功能恢復(fù)與生活質(zhì)量方面獲益，全科醫(yī)生在培養(yǎng)階段，應(yīng)結(jié)合目前現(xiàn)有的教學(xué)模式，以常見的共病組合形式為案例，著重培養(yǎng)全科醫(yī)生接診老年共病患者，在遵循全科醫(yī)療特點(diǎn)與生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，根據(jù)老年人機(jī)體變化、認(rèn)知與功能的損害、共病和多重用藥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)及個(gè)人意愿等，制定個(gè)體化治療方案。

綜上所述，全科門診老年患者共病現(xiàn)象普遍，需要在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)老年共病理念，并結(jié)合目前有效的培養(yǎng)模式，提升全科醫(yī)生老年共病管理能力。

作者貢獻(xiàn)：邱艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫與英文修訂；劉穎、任文、劉娟娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與論文修訂；朱露參與文章構(gòu)思；任菁菁負(fù)責(zé)文章審校。

本文無利益沖突。