倪娜娜，劉寶花*，白江梁，張莎，胡升星，白旭，饒夫陽，呂春華，左楊萍，朱磊

近年來，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)不斷發(fā)展，全國(guó)多個(gè)城市已初步形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)15 min就醫(yī)圈［1］。但目前居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率、滿意度及社區(qū)首診意愿還有待提高［2-7］，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量尚未滿足居民的需求。衛(wèi)生信訪工作是密切聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的橋梁與紐帶，隨著我國(guó)衛(wèi)生信訪制度的不斷健全和信訪途徑的暢通便捷，衛(wèi)生信訪逐漸成為解決醫(yī)患矛盾的重要途徑［8］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信訪是患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度不高的集中體現(xiàn)，本研究通過分析朝陽區(qū)2014—2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信訪件，探究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)存的問題與不足，為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革與發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 信訪資料來源 朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心是負(fù)責(zé)收發(fā)和處理朝陽區(qū)所管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)信訪案件的職能部門，本研究對(duì)該中心“衛(wèi)生信訪信息管理平臺(tái)”2014—2016年記錄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)、建議3類信訪件進(jìn)行分析。信訪率=（信訪總量-“預(yù)防保健”類信訪量）/診療人次工作量×100 000/10萬；年均增長(zhǎng)率=〔（2016年數(shù)據(jù)/2014年數(shù)據(jù)）1/2〕-1×100%。

1.2 工作量及醫(yī)療費(fèi)用資料來源 朝陽區(qū)醫(yī)院管理中心記錄了朝陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次工作量，診療人次包括門診、急診及住院人次，不包括預(yù)防保健科公共衛(wèi)生服務(wù)人次；朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心記錄了朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的次均診療費(fèi)用。本研究對(duì)2014—2016年?duì)I業(yè)的38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人次總工作量、人均工作量、次均診療費(fèi)用與信訪量進(jìn)行相關(guān)分析，其中診療人次工作量、次均診療費(fèi)用可直接通過朝陽區(qū)醫(yī)院管理中心和朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心獲得，人均工作量通過計(jì)算獲得。人均工作量=診療人次總工作量/在崗人數(shù)（不含預(yù)防保健人員）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007軟件和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示，相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 工作量和信訪情況

2.1.1 工作量、信訪件數(shù)量和信訪率 2014—2016年朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次工作量由2014年的9 429 385人次增加到2016年的10 398 405人次，診療人次總工作量年均增長(zhǎng)率為5.01%。人均工作量由2014年的6 298.9人次增加至2016年的6 548.1人次，人均工作量年均增長(zhǎng)率為1.96%。3年共接收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信訪件1 539件，2014、2015、2016年每年信訪量分別為380、553、606件，信訪總量年均增長(zhǎng)率為26.28%。3年總信訪率為4.31/10萬，2014、2015、2016年信訪率分別為3.60/10萬、4.87/10萬、4.43/10萬（見表1）。

表1 2014—2016年北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量與信訪情況Table1 Total annual amount of letters and calls，annual rate of being complained，total annual workload and annual workload per capita for 38 community health centers in Chaoyang District from 2014 to 2016

2.1.2 信訪來源 信訪件主要來源包括：政民互動(dòng)網(wǎng)站677件（44.00%）、12320熱線601件（39.05%）、來電125件（8.12%）、來訪43件（2.79%）、來信9件（0.58%）、其他部門轉(zhuǎn)辦84件（5.46%）。

2.1.3 投訴科室 涉及具體科室或部門的信訪件為704件，其中涉及臨床診療科室308件（43.75%），涉及公共衛(wèi)生科室296件（42.04%），涉及輔助診療科室43件（6.11%），涉及其他科室或部門57件（8.10%，見表2）。

2.1.4 信訪內(nèi)容及信訪量變化趨勢(shì) 接受的信訪件中反映問題從高到低依次為藥品問題335件（21.77%）、醫(yī)院管理問題309件（20.08%）、預(yù)防保健問題276件（17.93%）、便利就醫(yī)問題170件（11.05%）、服務(wù)態(tài)度問題144件（9.36%）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題123件（7.99%）、醫(yī)療質(zhì)量問題106件（6.89%）、收費(fèi)問題42件（2.73%）、其他問題34件（2.20%，見表3）。2014、2015、2016年藥品問題信訪量分別為85、143、107件，年均增長(zhǎng)率為12.20%；醫(yī)院管理信訪量分別為81、108、120件，年均增長(zhǎng)率為21.72%；預(yù)防保健信訪量分別為41、90、165件，年均增長(zhǎng)率為88.06%；便利就醫(yī)信訪量分別為61、56、53件，年均增長(zhǎng)率為-6.79%；服務(wù)態(tài)度信訪量分別為38、52、54件，年均增長(zhǎng)率為19.21%；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)信訪量分別為28、41、54件，年均增長(zhǎng)率為38.87%；醫(yī)療質(zhì)量信訪量分別為19、36、51件，年均增長(zhǎng)率為63.84%；收費(fèi)問題信訪量分別為11、14、17件，年均增長(zhǎng)率為24.32%。

2.2 信訪量與工作量、次均診療費(fèi)用的相關(guān)性38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3年總工作量為505 522.0（519 735.8）人次/年，人均工作量為2 015.6（1 134.0）人次/年，中位次均診療費(fèi)用為238.5（88.1）元。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，信訪總量（不含預(yù)防保健類信訪量）與診療人次總工作量、人均工作量呈正相關(guān)（rs值分別為0.625、0.741，P＜0.001）。醫(yī)院管理、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量類信訪量與診療人次總工作量、人均工作量呈正相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

3 討論

3.1 朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信訪形勢(shì)嚴(yán)峻 本研究結(jié)果顯示，信訪量逐年增加，信訪量年均增長(zhǎng)率為26.28%；三年總信訪率為4.31/10萬，高于2011年上海市14家三級(jí)甲等醫(yī)院0.201/10萬的信訪率［9］。

表2 投訴科室構(gòu)成情況Table 2 Percentage of the departments being complained

表4 各類信訪量與診療人次總工作量、人均工作量、中位次均診療費(fèi)用的相關(guān)性Table 4 Correlation analysis of the total annual workload，annual workload per capita，and annual healthcare cost per capita for 38 community health centers in Chaoyang District with the annual amount of letters and calls by themes during 2014-2016

信訪量增加與服務(wù)量增加密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，信訪總量及醫(yī)院管理、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類信訪量與診療人次總工作量、人均工作量呈正相關(guān)，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次總工作量和人均工作量年均增長(zhǎng)率分別為5.01%和1.96%。截止到2016年11月，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)累計(jì)建立電子健康檔案308.8萬份，建檔率達(dá)78.10%，高血壓管理32.5萬人，糖尿病管理11.7萬人，分別比2012年增加51.9萬份、4.4萬人及2.1萬人［10-11］。隨著服務(wù)量增加，服務(wù)過程中難免會(huì)出現(xiàn)一些矛盾與糾紛從而造成信訪量增加。

表3 信訪件內(nèi)容構(gòu)成情況Table 3 Percentage of letters and calls concerning community health services by themes

醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量和能力是保障醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要影響因素［12］，朝陽區(qū)社區(qū)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生、防保人員、護(hù)士等數(shù)量嚴(yán)重不足，近45%的醫(yī)務(wù)人員為?？茖W(xué)歷，初級(jí)職稱人員占60%以上［13］，朝陽區(qū)目前的社區(qū)機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀限制了社區(qū)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，不能滿足居民的就醫(yī)需求，也是造成信訪量居高不下的一個(gè)原因。信訪量增加與信訪途徑暢通和衛(wèi)生信訪處理制度嚴(yán)格也有一定的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，政民互動(dòng)網(wǎng)站和12320熱線是信訪的主要來源，分別占44.00%和39.05%。居民可以在“政民互動(dòng)”網(wǎng)站上直接填寫信訪訴求，方便快捷；有實(shí)踐研究證明，12320熱線已經(jīng)成為醫(yī)患之間快速高效解決糾紛的溝通平臺(tái)［14］。同時(shí)，朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心制定了嚴(yán)格的信訪處理制度，對(duì)受理的每件信訪案件均做到有訪必回，規(guī)范的辦理程序和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)增強(qiáng)了群眾對(duì)信訪工作的認(rèn)可度，使居民更愿意通過信訪途徑表達(dá)自己的訴求。另外，隨著政府和媒體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的宣傳力度增強(qiáng)與居民生活水平的不斷提高，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的期望值也在不斷提升。但目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還處于起步階段，人、財(cái)、物各方面還存在很多不足，當(dāng)實(shí)際提供的服務(wù)與患者期望值有差異時(shí)容易引起患者不滿。同時(shí)居民的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，造成信訪量增加。

3.2 藥品問題是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最突出的問題 本研究結(jié)果顯示，藥品問題類信訪占信訪件總量的比例最大，為21.77%，與上海市某家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2011年的信訪研究結(jié)果相同［15］。藥品問題類信訪主要為藥品種類不能滿足患者需求，占69.55%，主要原因?yàn)榛舅幬镏贫群拖嚓P(guān)配套制度不完善。由于基本藥物目錄一定程度上不適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位、藥品招標(biāo)采購制度不完善及藥品流通環(huán)節(jié)問題等因素使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品與患者實(shí)際醫(yī)療需求之間存在偏差［16］。醫(yī)保制度不完善也是導(dǎo)致“藥品問題”信訪產(chǎn)生的原因之一。有新聞報(bào)道，由于北京市醫(yī)保實(shí)行年度限額制度，出現(xiàn)患者年終“突擊買藥”的診療行為［17］，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品不能正常供應(yīng)，真正需要就醫(yī)的患者買不到藥。另一方面，醫(yī)保制度允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為10種慢性病患者開1個(gè)月的長(zhǎng)處方，但同時(shí)醫(yī)保部門對(duì)機(jī)構(gòu)的次均診療費(fèi)用進(jìn)行考核控制，導(dǎo)致有些醫(yī)務(wù)人員為降低次均診療費(fèi)用，違反醫(yī)保政策中慢性病患者1個(gè)月配藥量的規(guī)定，而導(dǎo)致“購藥限量”的信訪產(chǎn)生。目前朝陽區(qū)將次均診療費(fèi)用和醫(yī)占比納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)績(jī)考評(píng)和費(fèi)用支付指標(biāo)緊密結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員為達(dá)到績(jī)效考核要求，人為降低患者的次均診療費(fèi)用、提高醫(yī)占比，限制慢性病患者的開藥量，也可能是導(dǎo)致藥品問題信訪產(chǎn)生的原因之一?；颊邔?duì)衛(wèi)生政策與制度不了解也是信訪產(chǎn)生的一個(gè)原因。有研究表明，群眾對(duì)基本藥物制度的知曉率和信任度較低，2014在北京市某三甲醫(yī)院?jiǎn)渭冑徦幍穆圆』颊咧姓{(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病患者對(duì)社區(qū)購藥不滿意的原因中，67.4%為質(zhì)疑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量［18］。有的患者對(duì)北京市“急三慢七、行動(dòng)不便兩周量”的門診開藥量規(guī)定不理解，要求醫(yī)生為其配備違反醫(yī)保規(guī)定的藥量。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院管理類信訪中人員管理、診療設(shè)備與環(huán)境、就診流程為主要的信訪問題，分別占28.48%、24.27%、21.04%。

人員管理問題說明有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致個(gè)別工作人員不認(rèn)真執(zhí)行機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。診療設(shè)備與環(huán)境問題反映出社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施不能滿足患者需求。有研究顯示，朝陽區(qū)居民對(duì)社區(qū)診療設(shè)備的滿意度僅為64.50%，對(duì)診療環(huán)境的滿意度僅為73.24%［19］。就診流程問題反映出社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)管理存在薄弱環(huán)節(jié)，機(jī)構(gòu)各部門、各環(huán)節(jié)、各窗口之間協(xié)調(diào)不夠，使得醫(yī)療服務(wù)有所欠缺。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)防保健問題較為突出 本研究結(jié)果顯示，預(yù)防保健類信訪量占17.93%，信訪量年均增長(zhǎng)最高，為88.06%；且所有科室中預(yù)防保健科信訪量最高，占41.90%。預(yù)防保健科工作量大，公共衛(wèi)生人力資源不足，是導(dǎo)致信訪產(chǎn)生的主要原因之一。朝陽區(qū)常住人口近400萬，基層?jì)D幼保健工作任務(wù)繁重［20］，同時(shí)存在防保人員不足、人員流動(dòng)性大等問題。2012年朝陽區(qū)社區(qū)機(jī)構(gòu)防保人員僅占衛(wèi)生技術(shù)人員的7.5%，與北京市《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的實(shí)施意見》提出的每2 000名服務(wù)人口配備1名防保人員的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)［13］。另外，2011—2015年朝陽區(qū)基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員中辭職123人，占全部公共衛(wèi)生服務(wù)人員的20.3%［21］，人員流失嚴(yán)重，造成防保人員更加短缺。

環(huán)境因素是密切影響預(yù)防接種門診患者滿意度的因素之一［22］。目前社區(qū)機(jī)構(gòu)預(yù)防保健科門診日的診療人次較多，診療環(huán)境擁擠嘈雜，醫(yī)患雙方都容易產(chǎn)生焦躁的情緒，為信訪問題埋下隱患。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信訪預(yù)警機(jī)制不健全。本研究結(jié)果表明，預(yù)防保健類信訪量上升最快，年均增長(zhǎng)率為88.06%。而預(yù)防接種又是預(yù)防保健中最主要的信訪問題，占68.12%，說明預(yù)防保健類信訪量急劇增加是由于預(yù)防接種問題造成的。2016年3月突發(fā)了疫苗相關(guān)的公共衛(wèi)生事件［23］，造成了兒童家長(zhǎng)對(duì)疫苗安全的不信任［24］。由于政府相關(guān)部門未做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信訪預(yù)警工作，導(dǎo)致預(yù)防接種相關(guān)的信訪量急劇增加。

3.5 缺乏上門服務(wù)相關(guān)政策法規(guī)和激勵(lì)機(jī)制以及醫(yī)務(wù)人員不足影響就醫(yī)便捷性 研究結(jié)果顯示，便利就醫(yī)類信訪中要求增設(shè)上門服務(wù)的信訪量占31.76%。目前全國(guó)老年人對(duì)上門看病的需求為30.92%，上門護(hù)理的需求為22.67%［25］，可見我國(guó)居民尤其是老年人對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)有很高的需求。但北京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為為患者提供診療服務(wù)應(yīng)該為以坐診和電話咨詢?yōu)橹?，?duì)上門服務(wù)不太贊同［26］。一方面，目前社區(qū)出診服務(wù)無可參考的細(xì)則和規(guī)范；同時(shí)，上門診療過程中患者因過敏、輸液反應(yīng)等而死亡是屬于醫(yī)療事故還是非法行醫(yī)難以界定，缺乏對(duì)上門出診醫(yī)務(wù)人員的法律保護(hù)。另一方面，目前的績(jī)效考核機(jī)制對(duì)出診服務(wù)缺乏有效的激勵(lì)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出診積極性不高。

醫(yī)務(wù)人員數(shù)量是影響社區(qū)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)、夜班急診服務(wù)、科室設(shè)置以及服務(wù)時(shí)長(zhǎng)的主要因素之一。北京市統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局北京調(diào)查總隊(duì)調(diào)查結(jié)果顯示，居民對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量滿意度僅為66.7%［27］。說明目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不能滿足患者的就醫(yī)需求。

3.6 工作積極性不足是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類信訪產(chǎn)生的主要原因 服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題與醫(yī)務(wù)人員工作積極性不足有關(guān)，而合理的工資收入是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的關(guān)鍵因素［28-29］。一方面，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源的投入不足，2015年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度調(diào)查中，41.42%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工資水平低［30］；另一方面，目前朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間和機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資差距不大，工資收入不能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作量。

4 建議

4.1 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理水平 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理，建立有效的監(jiān)管機(jī)制；對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)和醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)定期進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。對(duì)于患者反映的就診流程問題，社區(qū)機(jī)構(gòu)應(yīng)該不斷總結(jié)，并借助信息化技術(shù)和大醫(yī)院的流程建設(shè)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行優(yōu)化，減少患者等待時(shí)間，營(yíng)造好診療環(huán)境，提高患者就診體驗(yàn)滿意度。

4.2 加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源投入 薪酬待遇是穩(wěn)定、吸引和留住基層衛(wèi)生人才最有效的措施［24］，因此政府有必要加快研究出臺(tái)能反映基層醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和職業(yè)貢獻(xiàn)的薪酬體系，加大人員方面的財(cái)政投入，提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，增加社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員編制。同時(shí)，通過健全全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展病床服務(wù)，鼓勵(lì)大醫(yī)院專家資源進(jìn)社區(qū)和聘用退休人員來提高社區(qū)的醫(yī)療水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信訪總量與人均工作量成正相關(guān)，通過增加人才、留住人才，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，減少信訪的發(fā)生。

4.3 制定與完善衛(wèi)生政策制度與法規(guī) 應(yīng)盡快落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的藥品目錄統(tǒng)一政策和相關(guān)的配套政策，以解決社區(qū)機(jī)構(gòu)藥品種類不足的問題。醫(yī)?？梢越梃b上海“長(zhǎng)處方”經(jīng)驗(yàn)，對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的家庭醫(yī)生簽約慢性病患者，允許一次開具4周以上的藥量［31］，同時(shí)改革醫(yī)保額度測(cè)算方法，避免年門診人次數(shù)和次均診療費(fèi)用等指標(biāo)限制了“長(zhǎng)處方”改革的動(dòng)力，以解決購藥數(shù)量限制的問題。改革醫(yī)保個(gè)人賬戶余額年底清零的管理模式，正面激勵(lì)和引導(dǎo)患者節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，如實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度累積，累積部分可轉(zhuǎn)移到參保人以后年度的住院最高支付額度中，還可用于購買商業(yè)保險(xiǎn)。政府應(yīng)盡快制定社區(qū)機(jī)構(gòu)上門診療相關(guān)的政策法規(guī)，為醫(yī)務(wù)人員出診提供政策和法律支持。

4.4 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制 應(yīng)進(jìn)一步改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)，如不再將次均診療費(fèi)用和醫(yī)占比作為績(jī)效考核指標(biāo)，避免出現(xiàn)不顧患者需求而人為降低次均診療費(fèi)用、提高醫(yī)占比的現(xiàn)象。同時(shí)，建立以工作效率、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等為主要考核內(nèi)容的績(jī)效考核體系，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員之間的工作數(shù)量和質(zhì)量拉大醫(yī)務(wù)人員之間的工資差距，體現(xiàn)多勞多得，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

4.5 建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信訪預(yù)警機(jī)制 突發(fā)公共衛(wèi)生事件后的社會(huì)負(fù)面輿論是信訪產(chǎn)生的最主要影響因素。政府應(yīng)強(qiáng)化日常與媒體的友善交流，培養(yǎng)自己的新聞發(fā)言人，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)或出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，新聞媒體出現(xiàn)扭曲事實(shí)的報(bào)道，同時(shí)可以利用媒體扭轉(zhuǎn)輿論導(dǎo)向，對(duì)媒體和大眾的質(zhì)疑能夠給予合理的解釋，降低信訪產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：倪娜娜、劉寶花負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、構(gòu)思、論文撰寫及修改；白江梁、張莎、胡升星、白旭、饒夫陽負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)和論文修改；呂春華、左楊萍、朱磊負(fù)責(zé)收集信訪數(shù)據(jù)。

本文無利益沖突。