楊森 ，王朝昕 ，金花 ，葛許華 ，張含之 ，張斌 ，陸媛 ，馬樂 ，于德華 *

分級診療是我國新時期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內容。2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）在“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”中，明確提出：逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務［1］。目前國內各地分級診療推進進展差距大，開展的模式各有差異，呈現(xiàn)地域及城鄉(xiāng)差異。上海市早在2005年就在浦東新區(qū)推出了全國首個跨城鄉(xiāng)的醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體），2010年前后先后成立了“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”“新華-崇明醫(yī)聯(lián)體”“上海市第九人民醫(yī)院-黃浦醫(yī)聯(lián)體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”。2013年以來，

上海市全面推廣家庭醫(yī)生制度。2015年下半年上海市試點以家庭醫(yī)生為基礎的分級診療改革，開展“1+1+1”簽約服務，上海市是國內分級診療推行較為成熟的地區(qū)［2］。隨著醫(yī)改不斷向縱深推進，上海市醫(yī)療服務體系不斷完善，醫(yī)療服務水平較快提升，但各級醫(yī)療機構之間的利益分配問題、技術問題、藥品銜接問題、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平不高、人才不足的問題，使得開展分級診療工作具有一定的困難。本研究采用循證方法系統(tǒng)評價上海市分級診療現(xiàn)狀，分析上海市分級診療政策實施效果和明確現(xiàn)存問題，為進一步優(yōu)化分級診療政策提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2018年1月，采用計算機系統(tǒng)檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)4個中文數(shù)據(jù)庫，PubMed、ScienceDirect、Ovid 3個英文數(shù)據(jù)庫，Google學術、百度學術等搜索引擎中與上海市分級診療的政策實施現(xiàn)狀、效果及評價有關的文獻；并手工檢索國家衛(wèi)生計生委、上海市衛(wèi)生計生委官方網(wǎng)站上的衛(wèi)生部門公報，全面獲得上海市分級診療的政策法規(guī)。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018-01-10，檢索上述數(shù)據(jù)庫中與上海市分級診療的政策實施現(xiàn)狀、效果及評價有關的文獻。

1.2 檢索策略 中文檢索詞包括“上海市分級診療”“分級診療現(xiàn)況”“家庭醫(yī)生簽約”“利益相關者”“分級診療影響”“動力與阻力”“效果”“效果評價”；英文檢索詞包括“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”。（1） 在 百 度 學術數(shù)據(jù)庫中，采用普通檢索模式，檢索項為“主題檢索”，檢索詞為“上海市分級診療+現(xiàn)況”“分級診療+利益相關者”“上海市家庭醫(yī)生簽約”和“分級診療+影響”“分級診療+動力阻力”“分級診療+效果評價”分別進行檢索。（2）分別在CBM、VIP、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中，采用高級檢索，檢索項“題名或關鍵詞”為“上海市分級診療”“分級診療+效果評價”“分級診療實施現(xiàn)況”分別進行檢索。（3）在PubMed、ScienceDirect、Ovid英文數(shù)據(jù)庫中，采用高級檢索，將“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”作為檢索詞進行主題詞、關鍵詞、全文檢索。（4）在百度學術、Google學術、國家衛(wèi)生計生委以及上海市衛(wèi)生計生委的官網(wǎng)上，在檢索框內輸入中文檢索詞“上海市分級診療+現(xiàn)況”“上海市分級診療+效果”“上海市分級診療+動力阻力因素”分別進行檢索，輸入英文檢索詞“hierarchical diagnosis and treatment”進行檢索。

1.3 文獻的納入和排除標準 納入標準包括：（1）文獻的納入對象：所有涉及上海市分級診療的政策實施結果、效果、評價的文獻及各地相關政策法規(guī)；（2）文獻語言：漢語和英語；（3）文獻類型：學術論文、學位論文、會議論文、調研報告等。排除標準：（1）政策報道、政策解讀及經(jīng)驗交流等類型的文件；（2）單純性改革政策法規(guī)類文獻；（3）日常工作交流類文件。

1.4 文獻篩選與質量評價 文獻篩選時，如遇重復發(fā)表的兩篇或以上文獻，則僅保留發(fā)表在權威核心期刊的一篇文獻。閱讀文獻題目和摘要，由兩名研究者按納入和排除標準嚴格執(zhí)行文獻篩選。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。統(tǒng)一設計文獻資料提取表，資料信息由兩名研究者獨立提取，提取信息包括納入文獻的研究特征、研究設計、研究結果，以及作者對結果的解釋和概括的信息。由兩名研究者根據(jù)《定性研究質量評價表》評價研究質量。主要評價內容包括：（1）研究納入對象是否符合研究問題；（2）數(shù)據(jù)收集是否恰當；（3）數(shù)據(jù)分析是否恰當；（4）是否可將其研究結果在其他社區(qū)推廣；（5）研究是否充分解決了潛在的倫理問題；（6）總體評價：研究是否清晰。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)錄入和描述性統(tǒng)計分析。通過EPPI-Reviewer 3.0軟件，采用主題合成（thematic synthesis）方法［3］進行定性資料的分析。結果提取步驟如下：（1）研究者統(tǒng)一閱讀并熟悉研究結果；（2）針對原始研究結果進行逐行編制編碼；（3）將不同的編碼進行分組；（4）根據(jù)編碼的分組情況，進一步構建描述性主題；（5）根據(jù)描述性主題，生成最終分析性主題。對生成的分析性主題內容，所有研究者需共同討論并達成一致意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共獲得文獻212篇；去除重復文獻16篇；通過閱讀題目和摘要后，納入合格文獻69篇；閱讀全文內容后，最后共納入合格文獻32篇。

2.2 評價指標和實施效果 納入的32篇文獻，10篇以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員、大型醫(yī)院（直接供方）為研究對象［4-13］，3篇以醫(yī)療企業(yè)（間接供方）為研究對象［14-16］，12篇以居民/患者（需方）為研究對象［17-28］，7篇以政府部門（組織方）為研究對象［29-35］。文獻分析結果表明，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對分級診療實施前后的效果滿意度較高，認為基層首診率和家庭醫(yī)生簽約率不斷提升；醫(yī)療企業(yè)對分級診療實施前后的效果滿意度較高，有利于提高信息技術在分級診療中的發(fā)展和應用；居民/患者對分級診療的實施效果滿意度一般，就醫(yī)行為仍然偏向大型醫(yī)院；政府部門對分級診療實施效果滿意度一般，認為分級診療對于患者分流的效果還不明顯。32篇文獻中，17篇提及分級診療相關制度不完善，14篇提及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構水平不足，8篇提及患者缺乏基層就診習慣，16篇提及分級診療宣傳不足（見表1）。

2.3 上海市分級診療實施的動力和阻力 研究共生成3項分析性主題，分別為分級診療實施供方的影響因素、需方的影響因素及組織方的影響因素。每個主題下包括動力因素和阻力因素兩方面。

2.3.1 基于供方的影響分級診療實施的動力和阻力因素以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員、大型醫(yī)院（直接供方）為研究對象的文獻共10篇，以醫(yī)療企業(yè)（間接供方）為研究對象的文獻共3篇。具體動力因素和阻力因素見表2。

2.3.2 影響分級診療實施的需方動力和阻力因素 以居民/患者（需方）為研究對象的文獻共12篇，具體的動力和阻力影響因素情況見表3。

2.3.3 影響分級診療實施的組織方動力和阻力因素 以政府部門（組織方）為研究對象的文獻共7篇，具體的動力和阻力影響因素情況見表4。

表1 上海市分級診療現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價Table 1 Systematic review of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai

表2 影響分級診療實施的供方動力和阻力因素Table 2 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare providers

表3 影響分級診療實施的需方動力和阻力因素Table 3 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare receivers

表4 影響分級診療實施的組織方動力和阻力因素Table 4 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by the government

3 討論

本文通過文獻計量學方法對上海市分級診療的效果進行初步的系統(tǒng)評價，并尋找出上海市目前分級診療所面臨的問題，包括制度不完善、基層醫(yī)療水平不足、患者缺乏在基層就診的習慣、宣傳力度不足等問題。然后再進一步通過利益相關者即從供方、需方、組織方分析影響分級診療實施的動力和阻力因素。根據(jù)文獻研究結果可以看出，目前上海市分級診療取得一定成效，但是還存在著一些問題。本文進一步從供需組織三方進行討論，為優(yōu)化分級診療提供理論支持。

3.1 供方層面 本研究結果顯示，分級診療實施后有效地提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診量和基層醫(yī)務人員的收益，部分緩解了大醫(yī)院人滿為患的就診現(xiàn)狀，同時也促進了醫(yī)療企業(yè)信息技術的快速發(fā)展，擴大了醫(yī)療企業(yè)的市場。但是分級診療實施初期，出現(xiàn)基層醫(yī)務人員的工作量增加與收入增加不成比例、基層醫(yī)療門診淪為“開藥門診”等不合理的現(xiàn)象。有學者實地調研結發(fā)現(xiàn)，基層社區(qū)醫(yī)療機構就診距離近、免掛號費、開藥不排隊等措施方便了就診居民，但是目前大多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施差、缺少相關的檢查設備、藥物配備不齊全等也影響了社區(qū)患者的就醫(yī)體驗［29］。這與本研究分級診療對醫(yī)療機構產(chǎn)生的影響結果相一致。還有研究者針對醫(yī)療企業(yè)調查結果顯示，醫(yī)療企業(yè)積極參與有效提升了不同醫(yī)療機構的轉診運行效率，另外醫(yī)療企業(yè)參與的慢性病長處方也為社區(qū)居民的就醫(yī)提供了方便，但是分級診療影響了醫(yī)藥企業(yè)在大醫(yī)院的市場銷售額［34］。

造成分級診療對供方影響的主要原因是目前分級診療處于運行初期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的設備和制度配套尚未完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺少優(yōu)質的社區(qū)基層醫(yī)生，技術水平有限，同時不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構水平差異大，資源配置不均衡。因此，應加快形成區(qū)域內社區(qū)、二級和三級醫(yī)院形成緊密的聯(lián)合體，加強醫(yī)療資源配置方面的引導和約束作用，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。在基層醫(yī)療機構的師資人才隊伍建設方面，為社區(qū)提供扶持政策，如中青年醫(yī)療骨干在升任高級職稱之前來社區(qū)對口支援服務半年以上。提高社區(qū)衛(wèi)生技術人員在職培訓和繼續(xù)教育的財政投入，不斷提高社區(qū)醫(yī)務人員的技術水平。改革現(xiàn)有人事職稱體系，適當提高社區(qū)中高級職稱比重，吸引基層優(yōu)秀的人才留在社區(qū)。同時，進行社區(qū)全科醫(yī)生薪酬制度改革，提高醫(yī)生待遇。鼓勵優(yōu)秀醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體內部各醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)［36］。醫(yī)藥器械商是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要參與者，一方面醫(yī)藥器械商應該抓住機會，通過信息技術手段優(yōu)化分級診療的流程，另外一方面要盡快健全規(guī)范準入標準，加強監(jiān)管，有效保護患者的隱私和費用增長過快等問題。

3.2 需方層面 本研究結果顯示，居民對分級診療知曉度較高，分級診療為社區(qū)居民提供了安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，有效地緩解居民的就醫(yī)負擔，這些均促進分級診療的實施。但是仍有部分社區(qū)居民偏向在大醫(yī)院就診，阻力因素可能包括醫(yī)療機構藥品欠缺，患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務仍存在質疑和不信任。有研究對居民的就診習慣進行調查，結果顯示68.3%的受訪者不信任身邊社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平；患病之后61.2%的患者會首選二級以上醫(yī)療機構就診［37］。原因一方面可能是由于對社區(qū)醫(yī)療機構認識上的偏差，認為社區(qū)醫(yī)院主要是開藥；另外一方面是對基層醫(yī)療水平的不信任，對大醫(yī)院有慣性的依賴心理。

因此，在分級診療政策運行初期各項機制和保障措施尚不完善的情況下，應全面評估分級診療政策的綜合實施效果，改善居民的就醫(yī)體驗，提升醫(yī)療服務質量，同時要通過多渠道注重對患者分級診療的宣傳，增強居民對分級診療政策的理解和信任，引導患者理性就醫(yī)。

3.3 組織方層面 本研究結果顯示，政府組織部門對分級診療實施效果滿意度一般，主要是由于社區(qū)居民和全科醫(yī)生的配比不足、上下轉診率不高、分級診療對患者的分流效果不明顯、醫(yī)保費用節(jié)省不明顯等問題。以上海市松江區(qū)為例，72.8%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者在雙向轉診過程中，僅存在下轉上的單項轉診模式。在居民患病后，首選社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的僅占40.6%，其余依然選擇在大醫(yī)院就診［20］。本研究結果顯示，分級診療實施過程中與組織方層面的阻力因素包括分級診療的配套措施不夠細化、缺乏可操作性和制約性等。

因此，政府應完善醫(yī)保制度，發(fā)揮醫(yī)保在調整患者流向方面的杠桿作用。進一步降低社區(qū)就診患者自付比例，對于轉診患者，采用累計起付線政策，切實降低患者就診費用；針對“越級”首診病例以及符合向基層轉診條件而不轉診的患者，明顯降低報銷比例。另外，政府主導構建第三方的信息共享平臺，對接診醫(yī)生適當開通相關權限，讓轉診患者的診斷、治療、用藥等信息能夠在上下級醫(yī)療機構間互聯(lián)互通，一方面可以糾正基層醫(yī)療機構醫(yī)生不合理的診療行為，帶動其診療水平的提高；另一方面可以避免重復的醫(yī)療行為，提高效率，避免資源浪費；同時還能減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者就診滿意度及對分級診療的認可度［38］。

3.4 本研究的創(chuàng)新性和局限性 自2015年以來，上海市分級診療政策實施已有3年余，但是對于分級診療實施的具體效果情況鮮有系統(tǒng)評價和報道，本研究通過描述性分析的方法對上海市分級診療現(xiàn)狀進行了初步評價，指出了供需組織三方的動力和阻力因素，并為分級診療的完善提供了理論支持。但是，本研究納入的文獻數(shù)量有限，且納入文獻區(qū)域分布不均衡，不一定能完全代表上海市各區(qū)縣的真實情況。此外，納入文獻中設計較為嚴謹?shù)碾S機對照研究相對較少，今后需要進一步納入更高質量的隨機對照研究證實結果可靠性。

作者貢獻：楊森、王朝昕、金花進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；葛許華、張含之、張斌、陸媛、馬樂進行試驗實施、評估、資料收集；于德華進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。