吳倩倩 ，尹文強 *，馬赫 ，林經(jīng)緯 ，宋春燕 ，朱麗麗 ，唐昌海 ，宋俊偉 ，豐志強 ，聞慶柱 ，陳鐘鳴

當前，我國面臨人口老齡化、慢性病高發(fā)等諸多問題，現(xiàn)行的以醫(yī)院為中心的服務模式已經(jīng)很難滿足患者需長時間接受醫(yī)療服務及醫(yī)療照護的需要［1］。與此同時，“小醫(yī)院門可羅雀、大醫(yī)院人滿為患”的局面長期存在，這也不利于就醫(yī)環(huán)境的優(yōu)化改善及醫(yī)療資源的合理配置。國際經(jīng)驗及國內(nèi)實踐顯示，新形勢下推進家庭醫(yī)生簽約服務是強化基層衛(wèi)生服務網(wǎng)、轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務模式、促進分級診療制度落實的重要舉措，是保障群眾健康的重要途徑［2］。國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等在2016年印發(fā)了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》［3］，要求推進家庭醫(yī)生簽約服務。本研究在了解家庭醫(yī)生政策推行現(xiàn)狀的基礎上，運用史密斯模型，從政策本身、政策執(zhí)行主體、政策執(zhí)行對象及政策執(zhí)行環(huán)境多角度對政策的執(zhí)行效果予以分析和評價，探究執(zhí)行障礙產(chǎn)生的原因及消除途徑，為完善家庭醫(yī)生政策提供參考。

1 理論與方法

美國學者T.B.史密斯在1973年發(fā)表的《政策執(zhí)行過程》中提出了一種用于政策評估的模型——史密斯模型。該模型指出，執(zhí)行政策的過程中往往受到4個因素的影響，即：理想化的政策、政策執(zhí)行主體、政策執(zhí)行對象、政策執(zhí)行環(huán)境（見圖1）［4］。本研究以史密斯模型的理論框架為指導，結合我國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生計生委等官方網(wǎng)站獲取的家庭醫(yī)生相關政策文件，并以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)作為數(shù)據(jù)來源，對家庭醫(yī)生制度執(zhí)行過程中存在的問題及原因進行分析，為減少政策執(zhí)行障礙提供參考性建議。具體檢索時間限定為2011-01-01—2017-12-31，以“主題=家庭醫(yī)生”進行檢索，學科領域選擇醫(yī)藥衛(wèi)生，共檢索出文獻8 888篇；剔除重復文獻后剩余3 329篇；閱讀文獻題目、摘要等剔除與家庭醫(yī)生主題不相關的，對家庭醫(yī)生政策問題、原因、對策等內(nèi)容分析較少的，會議通知、征稿廣告等無效題錄共1 958篇；最終納入合格文獻1 371篇。

2 政策執(zhí)行情況

圖1 史密斯政策執(zhí)行模型Figure 1 Smith's policy implementation process model

2.1 理想化的政策 史密斯認為是否為理想化政策是政策能否得到有效執(zhí)行的最主要因素，一個理想化的政策需要具備合理性、可行性、合法性的特征，只有理想化的政策才能更廣泛地被群眾所接受，才能更順利地使政策得以執(zhí)行［5］。政策是否具有合理性，是一項公共政策能否得到有效執(zhí)行的首要評判依據(jù)。2005年7月，世界衛(wèi)生組織和國務院發(fā)展研究中心合作的研究報告指出：總體來看，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并不成功［6］。中國仍存在“看病貴、看病難”。“看病難、看病貴”現(xiàn)象歸根結底是由于醫(yī)療資源配置及醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性差造成的。根據(jù)報告內(nèi)容顯示，人民群眾的大部分疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構都能得到妥善有效地解決，不需要使用特別昂貴的藥物及醫(yī)療器械，更不需要到大醫(yī)院排隊診治。而現(xiàn)實情況是，在我國，大醫(yī)院承擔著大量慢性病、常見病、多發(fā)病患者的診療任務，大醫(yī)院往往“人滿為患，一號難求”，而專家接手的病例往往只需要基本醫(yī)療服務就能得以解決。對大醫(yī)院專家來說，不能把更充分的時間和精力用來研究疑難雜癥，造成其能力得不到更有效地發(fā)揮，這是一種醫(yī)療資源的浪費；而對于有急難雜癥的患者來說，大醫(yī)院這種不合理的病患集聚造成的醫(yī)療資源過度緊張，也有礙他們及時診療和康復，對醫(yī)患雙方都無益處。

社區(qū)衛(wèi)生服務是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的網(wǎng)底，是最貼近居民的醫(yī)療服務，同時匯集了基本醫(yī)療、預防保健、慢病管理、康復服務等眾多功能，是解決當前“看病難、看病貴”問題和形成良好就醫(yī)秩序的最有效方法之一［6］，在我國基層衛(wèi)生服務質(zhì)量日益提高、服務體系日漸完善的形勢下發(fā)展家庭醫(yī)生制度是合理的、可行的。2009年新醫(yī)改提出"有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴"的近期目標，以及"建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務"的長遠目標。此后，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等在2016年印發(fā)了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，是在當前我國慢病高發(fā)、人口老齡化嚴重、居民“看病難”等問題存在的前提下提出的，這種對逆境的扭轉(zhuǎn)正是與推進家庭醫(yī)生簽約服務的主要目標相契合的。

綜上所述，家庭醫(yī)生政策是緩解當前慢性病高發(fā)、人口老齡化嚴重、“看病難，看病貴”等問題的良藥，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下強化基層衛(wèi)生服務網(wǎng)、轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務模式、促進分級診療制度落實的重要舉措，是保障群眾健康、增強群眾對改革獲得感的重要途徑，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必要之舉。

2.2 政策執(zhí)行主體 政策執(zhí)行主體是指具體負責某項政策執(zhí)行的相關部門，本文中指的是具體執(zhí)行家庭醫(yī)生政策各項內(nèi)容的政府、衛(wèi)生行政管理部門、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭醫(yī)生服務團隊等。在政策執(zhí)行過程中，執(zhí)行單位的管理制度、監(jiān)督體系，執(zhí)行人員的素質(zhì)、績效考核方式等都會對政策的執(zhí)行產(chǎn)生重要影響。

2.2.1 家庭醫(yī)生的基本服務能力與居民需求程度基本匹配，但綜合能力仍有待提高 從社區(qū)居民的需求來看，對于居民需求率較高的健康體檢、慢性病篩查與管理、常見病多發(fā)病診療、預約就診、轉(zhuǎn)診等工作，大多數(shù)家庭醫(yī)生認為此類工作難度不高，且能把各項工作處理得游刃有余［7］。簽約居民對于家庭醫(yī)生服務的續(xù)約意愿較高，是因為簽約居民認為在簽約期間家庭醫(yī)生所服務的健康體檢、慢性病篩查與管理、常見病多發(fā)病診療、預約就診、轉(zhuǎn)診等服務基本滿足其日常生活的基本醫(yī)療需求，且提供服務的家庭醫(yī)生工作能力也基本滿足期望值［8］。由此可見，家庭醫(yī)生的服務能力與居民對家庭醫(yī)生服務的需求程度基本匹配。但大部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構是由一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等轉(zhuǎn)型而來，醫(yī)務人員的學歷及技能水平偏低，加之參與培訓、鍛煉的機會較少，使得社區(qū)醫(yī)務人員的專業(yè)技術水平并不總像居民所期望那樣，尤其對于疾病篩檢、上門服務、家庭藥箱管理、家庭病床等稍有難度的工作，家庭醫(yī)生的服務能力與居民期望還存在很大的差距。

2.2.2 硬件——社區(qū)設施不齊備，軟件——社區(qū)醫(yī)務人員引進困難 在新醫(yī)改進程中，國家逐漸加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的扶持力度，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎薄弱，或受醫(yī)務人員技能水平較低、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構空間環(huán)境狹窄、專項經(jīng)費補貼不足等條件所限，造成社區(qū)必要的硬件設施不齊備，家庭醫(yī)生服務長遠發(fā)展存在一定局限。另外，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的要求，全科醫(yī)生與人口數(shù)的比例應達到1∶2 000，單就北京來看，就需要近14 000名全科醫(yī)生才能滿足要求［6］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要大量、穩(wěn)定、專業(yè)技術水平高、保障體系完善的人才隊伍開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，但現(xiàn)實卻與預期設想背道而馳，造成社區(qū)在推行家庭醫(yī)生服務時面臨著管理體制不健全、醫(yī)保政策不完善、補貼受限等問題。這些問題如果不能妥善有效地解決，社區(qū)推進家庭醫(yī)生服務制度也將受到影響。

2.3 政策執(zhí)行對象 政策執(zhí)行對象指的是在執(zhí)行政策過程中，需要為政策而做出改變的群體。政策執(zhí)行對象是政策能否得以有效執(zhí)行的直接因素，政策所針對的群體對政策的認知程度、信任程度等都會對政策產(chǎn)生一定的影響。

2.3.1 居民對家庭醫(yī)生服務的知曉率較高，但對其內(nèi)涵認知有偏差 家庭醫(yī)生服務的宣傳成效明顯，大部分居民均已通過電視、報紙、廣播或社區(qū)醫(yī)務人員知曉了家庭醫(yī)生政策，但仍有不少人僅從字面意思去理解，把“家庭醫(yī)生”誤與國外的“私人醫(yī)生”“上門醫(yī)生”相混淆。尤其家庭醫(yī)生在我國重點面向慢性患者、老年人等群體開展，作為一種新生事物他們理解起來就更加困難。加之“上門為不方便活動的老年人服務”的案例也并不少見，居民看得愈多，期望也會愈高。一旦結果不符合設想，那么希望越大，失望也越大，這對家庭醫(yī)生服務的順利開展無形中也造成了阻礙。

2.3.2 居民對家庭醫(yī)生服務的支持率較高，但實際簽約率較低 研究顯示，多數(shù)居民表示十分贊同政府推行家庭醫(yī)生政策，但實際簽約率卻很低，究其原因主要包括：簽約程序繁瑣、擔心泄露隱私、不了解服務內(nèi)容、不知在何處簽約等［9-11］。錢雯［12］研究顯示，22.6%的居民不清楚去哪里簽約，15.5%的居民不了解簽約之后有什么好處。醫(yī)務人員進社區(qū)為居民建立健康檔案、提供簽約服務時，經(jīng)常出現(xiàn)“敲不開門”的情況，即便“敲開門”，居民也往往對簽約“不買單”，這導致家庭醫(yī)生政策無法深入開展，無法使人人享有家庭醫(yī)生服務的愿景得以實現(xiàn)。

2.3.3 家庭醫(yī)生簽約的物質(zhì)動機 家庭醫(yī)生的簽約方式為居民自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂協(xié)議，簽約服務時間原則上為1年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約［3］。雖然簽約服務是居民自愿選擇的行為，但這種對居民來說簽不簽“無所謂”的協(xié)議卻與家庭醫(yī)生的績效考核直接掛鉤。但通過走訪發(fā)現(xiàn)，有的地區(qū)為了完成上級指標，采取居民喜歡的“物質(zhì)利益”方式達成目的，有些居民是在不知情的情況下做出了簽約行為，對簽約雙方的責任義務并不知曉。有居民稱：“我一個親戚說在社區(qū)填個信息就給桶花生油，鄰居們都去領了，我一看反正就是填個信息，而且是社區(qū)統(tǒng)計的，應該不會把信息泄露，還可以領花生油，這么好的事，我肯定去！”這種簽約的物質(zhì)動機如果不加以控制，往往會造成后期居民“簽而不約”情況的出現(xiàn)，使家庭醫(yī)生簽約成為一種“擺設”，進而造成衛(wèi)生資源的極大浪費。

2.4 政策執(zhí)行環(huán)境 政策執(zhí)行環(huán)境指的是與政策生存空間相關的政治、經(jīng)濟、文化等方面的因素。政策在執(zhí)行過程中除了受法律條文等正式制度的影響之外，還會受到傳統(tǒng)觀念、倫理道德等非正式因素的影響。

2.4.1 傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響 “不難受就是健康、不舒服才去醫(yī)院”“現(xiàn)在還年輕，能走，不需要”“社區(qū)醫(yī)療機構看不了病、只有大醫(yī)院才值得信賴”等觀念，對家庭醫(yī)生服務的開展有著不可忽視的潛在影響［6］。很多居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的印象還停留在早年，醫(yī)務人員技術水平低，醫(yī)療環(huán)境差等。加之現(xiàn)代人的健康水平逐年提高，對衛(wèi)生服務質(zhì)量的要求也更高，一旦生病，無論是否為疑難雜癥、急難診都會前往大醫(yī)院診治，使社區(qū)醫(yī)療資源得不到充分利用，造成醫(yī)療資源浪費。傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念確實在一定程度上阻礙了家庭醫(yī)生政策的執(zhí)行。

2.4.2 “上有政策，下有對策”現(xiàn)象的存在 在政策的執(zhí)行過程當中，“上有政策、下有對策”是較為常見的現(xiàn)象，政策的執(zhí)行效果因此受到很大程度的影響。有的學者認為，這種做法是下級對上級政策的“變通”，是政策靈活執(zhí)行的表現(xiàn)。但筆者認為，“上有政策、下有對策”是地方執(zhí)行者基于利益得失與政府進行博弈的一種表現(xiàn)，使有些公共政策無法達到設想的初衷。在家庭醫(yī)生簽約服務的開展過程中，有的執(zhí)行者采取了“重結果、輕過程”的理念指導工作，把達到簽約率目標當作一種形式任務去完成，只要能提高簽約率，完成上級要求的指標，采取“收買人心”“物質(zhì)誘導”等不合理的方式誘使居民簽約。這種應付公事的態(tài)度不僅使自身工作積極性受到消極影響，更為家庭醫(yī)生政策接下來的開展埋下了巨大的隱患。

3 對家庭醫(yī)生政策執(zhí)行中存在問題的建議

針對上文中出現(xiàn)的家庭醫(yī)生政策執(zhí)行中出現(xiàn)的諸多問題及原因，本部分將從政策本身、執(zhí)行主體、執(zhí)行對象、政策環(huán)境這四個方面提出建議。

3.1 政策自身方面 家庭醫(yī)生式服務的實施，政策推動是主要方面，需要政府進一步提供政策支持和必要的物質(zhì)基礎保證，才有可能長久發(fā)展。一方面，政府需構建相應的體制機制和體制環(huán)境，在薪酬制度、保險制度、多點執(zhí)業(yè)政策等各項配套政策中進行更深入的協(xié)調(diào)和探索，充分保證家庭醫(yī)生工作者的利益，調(diào)動其工作積極性。另一方面，完善基層醫(yī)務人員準入政策，降低社區(qū)醫(yī)務人員準入門檻，放寬畢業(yè)生就業(yè)指標，在晉升、評獎評優(yōu)等方面對基層醫(yī)療工作者設定一定的優(yōu)先權，營造良好的社會氛圍，提升家庭醫(yī)生式服務團隊的社會地位，使家庭醫(yī)生隊伍“引得來人，留得住人”。只有掃清思想阻礙，突破基礎局限，布置好政策實施環(huán)境，家庭醫(yī)生制度才會更順利地發(fā)展［7］。

3.2 執(zhí)行主體方面 家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量既關系到家庭醫(yī)生的服務能力，又是家庭醫(yī)生制度發(fā)展、推進的主要因素，它依賴于家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、激勵及考核［13］。這就需要通過培訓方式、考核機制等人事制度的改革來不斷提高家庭醫(yī)生工作者的積極性。通過文獻總結，國內(nèi)大部分家庭醫(yī)生認為目前該制度尚存在醫(yī)務人員數(shù)量少、積極性低等問題，并認為解決此問題的最有效措施為提高工作者待遇，其次為加大政策支持力度、提高社會地位及技能水平［14-16］。而提高技能水平包括全科醫(yī)生規(guī)范化培訓、利用醫(yī)院資源對社區(qū)工作者進行指導培訓等多種形式。通過培訓提升家庭醫(yī)生服務人員的工作能力，拓寬其在評優(yōu)、晉升等方面的發(fā)展前景，由此才能激發(fā)家庭醫(yī)生工作者的積極性并吸引更多有能力的家庭醫(yī)生到基層工作，家庭醫(yī)生“守門人”制度才能更快更好地得以實現(xiàn)。

3.3 執(zhí)行對象方面 在實施家庭醫(yī)生制度的宣傳和推廣階段，一方面，政府及家庭醫(yī)生團隊要開展多種形式的宣傳活動，加大家庭醫(yī)生制度的宣傳力度，積極引導居民形成社區(qū)首診的新型就醫(yī)觀念，增加居民對家庭醫(yī)生的滿意度。另一方面，在宣傳過程中應避免居民對家庭醫(yī)生的誤解，對不理解家庭醫(yī)生服務的居民進行詳細的解釋，為家庭醫(yī)生服務營造更好的社會環(huán)境。

3.4 政策環(huán)境方面 對家庭醫(yī)生團隊而言，要加強真實有效的宣傳，改變居民“社區(qū)醫(yī)療機構看不了病，只有大醫(yī)院才值得信賴”等觀念，通過舉辦各類宣傳教育活動，提高其健康意識，使居民能對家庭醫(yī)生服務的作用有更加深入的了解。對地方執(zhí)行機構而言，在政策執(zhí)行過程中，需要配合其他部門的監(jiān)督，對執(zhí)行單位的考核不僅僅局限于指標的達成情況，更要考慮其他方面綜合考核的結果。

綜合來看，家庭醫(yī)生政策雖然在執(zhí)行過程中存在一定的問題，但這些問題都可以通過適當?shù)姆绞降靡越鉀Q，前景是非?？捎^的。家庭醫(yī)生政策作為一項惠民利民的醫(yī)療改革政策，符合國家的現(xiàn)實情況和人民的實際需求。隨著家庭醫(yī)生政策的不斷完善，政策效果將會更加明顯。

作者貢獻：吳倩倩、尹文強、陳鐘鳴進行研究設計；吳倩倩、馬赫、林經(jīng)緯、宋春燕進行資料收集與整理；吳倩倩、尹文強撰寫論文并對文章負責；朱麗麗、唐昌海、宋俊偉、豐志強、聞慶柱、陳鐘鳴進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。