游 云，黃芳華，韓 玲

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京 100700；2.國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心，北京 100038）

根據(jù)臨床應(yīng)用，一般將中藥妊娠禁忌藥分為禁用和慎用兩大類，禁用類多系大毒藥材或藥性作用峻猛之品，慎用類則主要是活血祛瘀藥、行氣藥、攻下藥和溫里藥等。隨著臨床實踐和基礎(chǔ)研究的不斷深入，《中華人民共和國藥典》（2015）（以下簡稱《藥典》）所載妊娠禁忌藥也不斷增加。隨著對用藥安全要求的不斷提高，有關(guān)中藥生殖毒性研究又倍受關(guān)注。生殖毒性研究是藥物非臨床安全性評價的重要內(nèi)容之一，是藥物進入臨床試驗和上市銷售前的重要研究環(huán)節(jié)，在限定臨床研究受試者范圍、降低臨床研究受試者和藥品上市后使用人群的用藥風險方面發(fā)揮著重要作用。本文通過綜合分析《藥典》【注意】項下收載孕婦禁用和慎用的藥材與飲片的相關(guān)生殖毒性研究，為臨床安全用藥提供數(shù)據(jù)積累。

1 孕婦禁用和慎用藥材臨床適應(yīng)癥范圍

經(jīng)統(tǒng)計，《藥典》【注意】項下收載孕婦禁用和慎用的藥材與飲片總計99種（禁用39種，慎用60種）。按功能主治分類，這99種藥材涵蓋了多種臨床功效（表1）。

2 孕婦禁用和慎用藥材生殖毒性動物實驗研究

中藥的生殖毒性動物實驗結(jié)果主要表現(xiàn)為懷孕率下降、流產(chǎn)、吸收胎和死胎、畸胎和胎仔發(fā)育障礙、精子數(shù)量減少和畸形等。

2.1 單味藥水煎劑動物生殖毒性研究

《藥典》記載的部分孕婦禁用和慎用藥材，部分單味藥水煎液在一定劑量下，對實驗動物顯示出明顯的生殖毒性。通過對動物實驗數(shù)據(jù)與臨床常用劑量的比較分析，提示某些單味藥有較高的生殖毒性風險，某些單味藥生殖毒性劑量遠高于臨床常用劑量。

表1《中國藥典》（2015）【注意】項下收載孕婦禁用和慎用藥材中醫(yī)臨床功效分類

小鼠一般生殖毒性試驗結(jié)果顯示，天然冰片（艾片）的未觀察到有害作用的劑量（no observable ad?verse effect level，NOAEL）為 0.68 g·kg-1；1.36 g·kg-1可致孕鼠死亡。冰片（合成龍腦）對小鼠NOAEL值為0.75 g·kg-1；1.50 g·kg-1可致孕鼠死亡［1］。天然冰片和合成冰片小鼠NOAEL值相當于人（以成年人60 kg體質(zhì)量計算，下同）服用劑量3.6 g·d-1，是《藥典》規(guī)定臨床常用劑量上限（0.9 g·d-1）的4倍。

妊娠第3天小鼠連續(xù)ig給予大黃水提物2.5，5.0和7.0 g·kg-15 d，各組于妊娠第12天采血處死小鼠。小鼠的流產(chǎn)率與大黃水提物劑量呈正相關(guān)，7.0 g·kg-1處理組流產(chǎn)率為100%，雌激素和孕激素含量呈劑量依賴下降趨勢。研究者認為，大黃水提物不僅由于其瀉泄作用干擾孕鼠妊娠狀態(tài)的穩(wěn)定性，而且可直接影響早期胚胎發(fā)育的子宮內(nèi)膜環(huán)境，從而導(dǎo)致流產(chǎn)［2］。該研究結(jié)果顯示，大黃致妊娠小鼠流產(chǎn)的劑量相當于臨床劑量12.5～35.0 g·d-1，提示如果按照人15 g·d-1給藥，大黃可能會導(dǎo)致生殖毒性。大黃水煎液0.25，0.5，1.0和2.0 g生藥·kg-1連續(xù)給予雌性 SD大鼠（4周齡）30 d，2.0 g生藥·kg-1可致幼年雌性大鼠下丘腦和垂體結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，降低下丘腦和垂體的分泌功能［3］。大黃水提物0.3，0.6和1.2 g·kg-1及大黃總蒽醌組0.1 g·kg-1，連續(xù)ig給藥30 d，大黃水提物0.6和1.2 g·kg-1組和大黃總蒽醌組睪丸和附睪指數(shù)降低，各給藥組大鼠精子數(shù)量和活動率均降低；大黃水提物各劑量組和大黃總蒽醌組大鼠睪丸病理組織學(xué)可觀察到間充質(zhì)細胞和生精上皮細胞破壞。長期應(yīng)用大黃對未成年大鼠生殖功能有較強的毒性，且毒性反應(yīng)程度有明顯的劑量依賴關(guān)系［4］。上述試驗結(jié)果提示，大黃單味藥水煎劑和水提物的臨床常用劑量15 g·d-1長期服用，可能有較高的生殖毒性風險。

瞿麥全草入藥，用于清熱利尿、破血通經(jīng)。對妊娠小鼠生殖毒性試驗結(jié)果表明，ig給予瞿麥10，15和30 g生藥·kg-1對著床期和妊娠期小鼠均有顯著的致流產(chǎn)和致死胎的作用，且隨劑量增加作用增強，部分胚胎壞死吸收［5］。瞿麥果實也有明顯的抗著床和致流產(chǎn)作用。瞿麥果實8.5，17.0和34.0 g·kg-1ig給藥，均可使著床期小鼠流產(chǎn)率增加，作用強度與劑量呈正相關(guān)性，并可使著床期小鼠血清孕酮水平下降［6］。上述試驗結(jié)果提示，瞿麥致小鼠生殖毒性劑量（10 g·kg-1）相當于臨床劑量50 g·d-1，是《藥典》規(guī)定劑量（15 g·d-1）的3.3倍。

雄性SD大鼠連續(xù)給予朱砂0.1，0.3和1.0 g·kg-16周后，與連續(xù)給藥2周的雌性交配。雄性給藥至交配全部結(jié)束。雌性給藥至妊娠第6天。結(jié)果顯示，雌性大鼠朱砂1.0 g·kg-1組著床前胚胎流失率升高，平均活胎數(shù)下降。雄性大鼠給藥組睪丸、附睪、前列腺和精囊腺質(zhì)量減輕，睪丸、附睪和精囊腺萎縮，個別睪丸附睪中無成熟精子。朱砂可能對雄性大鼠生育力和雌鼠胚胎著床與胎仔發(fā)育具有一定的毒性作用。朱砂長期給藥可抑制雄性大鼠造血功能并損傷肝功能［7］。致大鼠生殖毒性劑量（0.1 g·kg-1）相當于臨床劑量1.0 g·d-1，是《藥典》規(guī)定劑量0.5 g·d-1的2倍。

狼毒大戟水提物180 g生藥·kg-1對小鼠有明顯的致突變作用，并有一定數(shù)量的小鼠死亡［8］。月腺大戟水提物分別以77，144和288 g·kg-1ig給藥，連續(xù)5 d。結(jié)果顯示，144和288 g·kg-1組微核率和精子畸變率明顯升高，提示致突變和生殖毒性，但77 g·kg-1組未發(fā)現(xiàn)明顯毒性［9］。77 g·kg-1小鼠生殖毒性劑量相當于臨床劑量385 g·d-1，是《藥典》規(guī)定臨床用量3 g·d-1的128倍。

附子水提物3，6和18 g·kg-1給雌性大鼠連續(xù)ig給予30 d，導(dǎo)致雌性大鼠動情周期紊亂，臟器指數(shù)明顯下降，卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇和孕酮含量較陰性對照組均顯著下降［10］。SD大鼠妊娠第7～16天，ig給予鹽附子10.3 g生藥·kg-1，可出現(xiàn)輕微母體毒性，包括孕鼠體質(zhì)量增加緩慢和攝食量減少；對大鼠無致畸毒性［11］。3 g·kg-1大鼠生殖毒性劑量相當于臨床劑量30 g·d-1，是《藥典》規(guī)定劑量15 g·d-1的2倍。

妊娠第7～16天SD大鼠分別ig給予生川烏13.0 g生藥·kg-1和生草烏8.3 g生藥·kg-1，對大鼠均有輕微母體毒性，包括孕鼠體質(zhì)量增加緩慢和攝食量減少；生草烏8.3 g生藥·kg-1劑量組胎鼠身長縮短，胸骨骨化數(shù)減少，顯示出一定的胚胎毒性［11］。應(yīng)用大鼠著床后體外全胚胎培養(yǎng)模型，研究生草烏體外胚胎發(fā)育毒性。結(jié)果顯示，生草烏水煎劑≥2.5 g·L-1可誘發(fā)卵黃囊生長和血管分化不良，生長遲緩及形態(tài)分化異常，嚴重者出現(xiàn)體節(jié)紊亂、小頭、心臟發(fā)育遲滯及心臟空泡，所以建議孕婦妊娠期間，特別是妊娠前3個月，慎用或禁用草烏［12］?！端幍洹芬?guī)定，川烏和草烏需要炮制后入藥，《中藥學(xué)》教材建議川烏臨床劑量為3～9 g，草烏臨床劑量為1.5～4.5 g。研究結(jié)果提示，生川烏和生草烏對大鼠生殖毒性劑量8.3和13.0 g·kg-1，分別相當于臨床劑量83和130 g·d-1，是臨床用量的14和18倍。

以上大黃、附子、瞿麥、朱砂和冰片等單味藥（水煎劑、水提物或水懸液）對動物生殖毒性試驗結(jié)果顯示，其致生殖毒性劑量相當于《藥典》推薦人臨床用劑量的1～3倍，提示這些單味藥在臨床常用量可能會對人體產(chǎn)生生殖毒性風險。而生川烏、生草烏和大戟致動物生殖毒性劑量超過了人臨床劑量的10倍以上，但文獻中未見藥材的來源、鑒定及質(zhì)量分析等內(nèi)容，其實驗結(jié)果尚需進一步驗證。

2.2 單味藥提取部位的動物生殖毒性研究

目前已知與生殖毒性有關(guān)的中藥化學(xué)成分主要包括生物堿、苷類、蛋白、重金屬和揮發(fā)油等。如雷公藤甲素可殺傷生精細胞，影響精子生成；苦參堿有抑制精子活性和致死胎作用；商陸皂苷可抑制精子活性；廣泛存在于菊科、豆科和紫草科植物中的吡咯雙烷生物堿類成分，如天芥菜堿、野百合堿、倒千里光堿、豬屎豆堿和千里光堿等，可引起胎仔發(fā)育異常、死胎和胎鼠退化，并顯示有致畸作用［13］。

早孕期小鼠連續(xù)ig給予牛膝總皂苷0.25，0.5和1.0 g·kg-15 d，早孕小鼠體質(zhì)量增加幅度隨劑量升高而降低；0.5和1.0 g·kg-1可引起小鼠子宮質(zhì)量降低，呈現(xiàn)明顯的抗早孕作用；1.0 g·kg-1組雌鼠終止妊娠率和死胎率分別為91.75%和89.39%［14］。懷牛膝苯提取物50和80 mg·kg-1ig給予小鼠，皆具有明顯的抗生育、抗著床和抗早孕作用；其氯仿提取物80和120 mg·kg-1ig給予小鼠具有明顯的抗生育和抗早孕作用，但無明顯的抗著床作用［15］。天花粉蛋白對胎鼠早期器官形成有致畸作用，即頭、軀干和四肢可發(fā)生畸形，體節(jié)數(shù)目及軸長減少；母鼠在器官形成期給藥，天花粉蛋白可降低胎鼠存活能力，活胎率下降，吸收點數(shù)目增加；存活胎鼠項臀長度縮短，畸形胎鼠數(shù)目增加；畸形以露腦最為顯著；此外有短肢、短尾和矮小。此結(jié)果提示，天花粉蛋白對小鼠胚胎發(fā)育有毒性作用［16］。

ig給予小鼠薏苡仁油10 g·kg-1，相當于成人食用量的600 g，未見致突變作用［17］。在致畸敏感期大鼠iv給予虎杖苷，給藥劑量分別為15，30和60 mg·kg-1（分別相當于臨床劑量的7.5，15和30倍），未見母體毒性，也未見胎鼠畸形［18］。

上述實驗數(shù)據(jù)提示，對妊娠禁忌的單味藥進行提取分離可能制備出無毒性的效應(yīng)部位，如薏苡仁油和虎杖苷在臨床用量10倍以上均未顯示生殖毒性；同時也可能通過提取分離發(fā)現(xiàn)單味藥導(dǎo)致生殖毒性的部位，如牛膝總皂苷和天花粉蛋白則顯示出明顯的生殖毒性效應(yīng)。因此，對中藥單味藥提取部位的生殖毒性研究對于明確毒性物質(zhì)基礎(chǔ)具有重要意義。

2.3 不同種屬動物對中藥生殖毒性反應(yīng)的差異性

雄黃對孕兔具有明顯生殖毒性［19］。研究者比較了雄黃對孕大鼠和孕兔的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大鼠對雄黃毒性相對不敏感，表現(xiàn)在125和250 mg·kg-1胚胎-胎仔發(fā)育指標正常，550 mg·kg-1（相當于臨床等效劑量52倍）無明顯臨床毒性表現(xiàn)；而兔對雄黃毒性敏感，表現(xiàn)為母體的毒性反應(yīng)、活胎率下降和晚期胚胎流失率上升。孕兔活胎率降低和晚期胚胎流失率升高的原因尚不清楚，該作用是其對孕兔母體的間接毒性抑或?qū)μプ械闹苯佣拘陨写鞔_［19-21］。生殖毒性的種屬差異提示，需要全面分析中藥的藥學(xué)、藥理、毒理及臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，以便輔助臨床對患者孕期及哺乳期安全用藥。

2.4 正常大鼠和血瘀證大鼠的生殖毒性研究

“有故無殞，亦無殞”語出《素問·六元正紀大論》，原指婦人妊娠罹患大積大聚之病，當詳加辨察，如確屬必需，可施以峻烈之藥，攻其實邪，只要藥證相符，便可病去母健胎安。“有故無殞”的思想提出了一種獨特模式，即在符合中醫(yī)辨證論治的理想狀況下，在一定的劑量范圍內(nèi)，中藥的不良反應(yīng)隨著機體狀態(tài)或疾病狀態(tài)的不同而變化。非臨床生殖毒性試驗研究發(fā)現(xiàn)，紅花和莪術(shù)在血瘀證模型動物的生殖毒性較正常動物明顯降低，提示中藥生殖毒性研究應(yīng)與臨床實踐緊密結(jié)合。

Wistar大鼠妊娠第6～15天ig給予紅花水煎劑0.24，0.48和0.96 g生藥·kg-1，對母體及其胚胎均有明顯的毒性，可導(dǎo)致母體流產(chǎn)，體質(zhì)量降低，腎指數(shù)升高，胚胎死亡率和宮內(nèi)生長遲緩發(fā)生率上升，并與劑量密切相關(guān)［22］。紅花水煎劑1，3和5 g·kg-1ig給予妊娠第6天小鼠，連續(xù)3 d，觀察其對妊娠及胚胎發(fā)育的影響。結(jié)果顯示，紅花具有明顯的抗早孕作用，且隨著劑量增加作用明顯增強；當給藥量達到5 g·kg-1時，止孕率可達100%。綜合子宮和卵巢細胞形態(tài)學(xué)變化等結(jié)果表明，中藥紅花是通過引起胚胎微環(huán)境發(fā)生改變而產(chǎn)生抗早孕作用［23］。紅花可能通過影響孕和（或）雌激素含量及其受體表達影響小鼠妊娠及胚胎發(fā)育［24］。以紅花水煎劑2 g生藥·kg-1ig給予正常妊娠大鼠和外傷血瘀妊娠大鼠，給藥時間為大鼠妊娠第0天至分娩。結(jié)果顯示，紅花導(dǎo)致正常妊娠大鼠生產(chǎn)數(shù)明顯減少，妊娠時間延長，完全流產(chǎn)率為25%，胚胎未成形率為35%，母體體質(zhì)量增長緩慢，胚胎宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩。而外傷血瘀組妊娠大鼠平行給予2 g生藥·kg-1，妊娠和胎兒的各項指標均接近于正常對照組。研究結(jié)果提示，紅花可能對不同病理生理狀態(tài)下孕鼠的生殖毒性具有選擇性［25］。

妊娠6～19 d大鼠連續(xù)ig給予不同劑量的莪術(shù)水煎液5.6 g·kg-1，正常大鼠的體質(zhì)量、攝食量、窩均產(chǎn)仔數(shù)、活胎體質(zhì)量及胎仔肛殖距等明顯下降；但血瘀證模型大鼠及子代各項指標與正常對照組比較無顯著性差異［26］。

隨著中藥毒理學(xué)的深人研究，為妊娠禁忌藥研究積累了實驗數(shù)據(jù)。紅花和莪術(shù)對妊娠動物的實驗結(jié)果提示，其可能是通過影響母體孕和（或）雌激素含量及其受體表達等微環(huán)境影響小鼠妊娠及胚胎發(fā)育。然而，如果是直接影響胚胎發(fā)育的妊娠禁忌藥，如朱砂和雄黃等，“有故無殞”的辨證原則可能并不適用。

3 包含孕婦禁用藥材復(fù)方的生殖毒性研究

SD妊娠大鼠在著床至硬腭閉合期間ig給予紅花如意丸（1，5 和 15 g·kg-1），對母鼠的毒性主要表現(xiàn)體質(zhì)量增長緩慢和宮外增重減少；對胚胎-胎仔發(fā)育毒性表現(xiàn)為活胎率降低，吸收胎率增加，胎仔胸骨節(jié)骨化點發(fā)育遲緩。對胚胎-胎仔發(fā)育毒性的最大無毒性反應(yīng)劑量為1 g·kg-1，是等效劑量的2.1倍，臨床劑量的12.5倍［27］。紅花如意丸對SD大鼠生育力與早期胚胎發(fā)育毒性的最大無毒性反應(yīng)劑量為 5 g·kg-1［28］。

復(fù)方是中藥的主要臨床應(yīng)用形式，中醫(yī)的個體化治療及復(fù)方應(yīng)用使得單味藥的生殖毒性反應(yīng)更為復(fù)雜。由于單味藥特有的化學(xué)物質(zhì)組分，以及具有潛在的藥物相互作用特質(zhì)（如對肝藥酶CYP450的影響），增加了研究中藥復(fù)方中哪味中藥可能具有生殖毒性的難度。此外，單味藥具有多種成分，在多靶點效應(yīng)的同時，毒性表現(xiàn)也會不盡相同。因此，針對藥物活性部位（成分）的研究有助于了解生殖毒性的潛在物質(zhì)基礎(chǔ)和分子機制。

4 結(jié)語與展望

《藥典》載入的孕婦禁用或慎用藥材（或飲片）99種，涵蓋了多種臨床功效。針對孕婦禁用或慎用生殖毒性的臨床前研究資料綜合分析，發(fā)現(xiàn)大黃、附子、瞿麥、朱砂和冰片等單味藥（水煎劑、水提物或水懸液）致生殖毒性劑量相當于《藥典》推薦臨床用劑量的1～3倍，提示這些單味藥在臨床常用量可能會對人體產(chǎn)生生殖毒性風險。生川烏、生草烏和大戟致動物生殖毒性劑量超過了人臨床劑量的10倍以上，其可能的原因有待深入研究。此外，雄黃生殖毒性的種屬差異性，紅花和莪術(shù)在正常妊娠動物和血瘀證妊娠動物生殖毒性的差異性，均提示中藥生殖毒性研究應(yīng)與臨床實踐緊密結(jié)合，并需全面分析中藥的藥學(xué)、藥理、毒理及臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，以便輔助臨床對患者孕期及哺乳期安全用藥。

中藥的辨證論治個體化治療及復(fù)方應(yīng)用使得單味藥的生殖毒性反應(yīng)更為復(fù)雜。由于單味藥特有的化學(xué)物質(zhì)組分，以及潛在的藥物相互作用特質(zhì)（如對肝藥酶CYP450的影響），均增加了研究中藥復(fù)方中哪一味中藥可能具有生殖毒性的難度。此外，單味藥具有多種成分，在多靶點效應(yīng)的同時，毒性表現(xiàn)也會不盡相同。因此，通過逐步建立中藥安全數(shù)據(jù)庫，聯(lián)合藥物（效應(yīng)部位/成分）化學(xué)和毒理學(xué)研究，有助于了解生殖毒性的潛在物質(zhì)基礎(chǔ)和分子機制，并為臨床安全用藥服務(wù)。

迄今為止，中藥對胎兒發(fā)育影響的研究數(shù)據(jù)很少，盡管在動物實驗中發(fā)現(xiàn)了部分藥物的生殖毒性，但仍需要臨床研究來證實其與臨床的相關(guān)性。因此，關(guān)注中藥對孕期及哺乳期婦嬰的影響，加強臨床數(shù)據(jù)的收集與整理，并分析其有效性及安全性數(shù)據(jù)，為安全用藥提供數(shù)據(jù)支持。