李梅，江蓮，霍炳杰，朱秀麗，孔吉良，曲凡

(1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011；2贊皇縣醫(yī)院)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)屬于惡性淋巴瘤，兒童發(fā)病率較高，危害較大。該病早期癥狀不典型，不易與其他腫瘤區(qū)分[1,2]?；熓荖HL的主要治療措施[3]，甲氨喋呤(MTX)屬于抗葉酸類腫瘤藥物，是NHL治療的常用藥物，但MTX對口腔黏膜、胃腸道、肝腎、骨骼、血液系統(tǒng)均有損害作用[4,5]。NHL患兒在進行MTX化療過程中，常出現(xiàn)口腔黏膜損傷、潰瘍，疼痛明顯，對患兒的生活質(zhì)量有很大影響。因此，尋找有效藥物減輕MTX的不良作用有明顯臨床價值。戊己散為本課題組根據(jù)藥性自行配制的方劑，具有清熱散結(jié)解毒、調(diào)理脾胃肝經(jīng)等功效。故本研究探討了戊己散對應(yīng)用MTX治療的NHL患兒口腔潰瘍、氧化應(yīng)激和免疫狀態(tài)的影響，評價其功效，為戊己散的藥效評定提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月～2017年7月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院接受大劑量(3～5 g/m2)MTX化療的NHL患兒80例，均符合2011年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組及中國抗癌協(xié)會兒科專業(yè)委員會制定的《2011中國兒童非霍奇金淋巴瘤診療建議》中的診斷標準。男42例、女38例，年齡5～14(9.74±4.23)歲，其中T細胞淋巴瘤31例、B細胞淋巴瘤49例，入選病例均確診為NHL(T/B)，并嚴格按照NHL分期標準(St.Jude NHL分期系統(tǒng))進行分期,排除其他MTX化療禁忌的疾病。同時選取同期本院體檢健康者20例作為正常對照組，男11例、女9例，年齡5～13歲。入組者均簽署知情同意書。NHL患兒隨機分為戊己散組和常規(guī)組，每組40例，兩組基線資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用MTX治療。NHL(B)Ⅲ～Ⅳ期，每次3 000 mg/m2，給藥間隔1～3個月，共3次；NHL(T)Ⅲ～Ⅳ期，每次5 000 mg/m2,給藥間隔15 d，共4次。在每次應(yīng)用MTX后44～68 h監(jiān)測MTX血藥濃度在安全范圍。戊己散組給予戊己散25 mL含漱，均2次/d，共7 d；戊己散50 mL口服，2次/d，共7 d(自MTX應(yīng)用當天開始)。戊己散由劉亞嫻教授自擬，處方組成為蒲公英15 g、生甘草10 g、白芨10 g，藥材由河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中藥房提供，由河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中藥制劑室制備，常規(guī)煎煮，組方加10倍蒸餾水浸泡0.5 h武火煮沸，持續(xù)文火煎煮0.5 h后過濾，殘渣加8倍量蒸餾水同法煎煮0.5 h，合并藥液，水浴鍋蒸發(fā)濃縮藥液至150 mL/劑，4 ℃冰箱冷藏備用。常規(guī)組給予1%碳酸氫鈉(生理鹽水+碳酸氫鈉配制)25 mL含漱，3～5次/d，共7 d(自MTX應(yīng)用當天開始)。兩組患兒應(yīng)用的化療方案及單位平米化療藥物劑量無差別。MTX化療開始前和療程結(jié)束后1周，觀察患兒口腔潰瘍的發(fā)生情況。

1.3 血清應(yīng)激因子、免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群的檢測 戊己散組及常規(guī)組于化療開始前和化療結(jié)束后兩周，晨起空腹各抽取靜脈血3 mL，采用ELISA法檢測血清中應(yīng)激因子超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)水平；應(yīng)用德國BNⅡ system全自動特定蛋白分析儀檢測血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，應(yīng)用美國貝克曼庫爾特EPICS XL/XL-MCL流式細胞儀檢測外周血免疫細胞亞群CD3+、CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+。SOD、GSH試劑盒購自美國R&D試劑公司。若戊己散組患兒在化療期間或化療結(jié)束后出現(xiàn)全身感染，則剔除該病例。正常對照組于晨起空腹取靜脈血5 mL，檢測項目同戊己散組及常規(guī)組。

2 結(jié)果

2.1 戊己散組和常規(guī)組口腔潰瘍發(fā)生率 MTX化療開始前，兩組均未發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍。MTX化療結(jié)束后，戊己散組口腔潰瘍發(fā)生率為2.5%(1/40)，常規(guī)組口腔潰瘍發(fā)生率為27.50%(11/40)，兩組比較，χ2=9.804，P<0.05。

2.2 三組血清SOD、GSH水平比較 治療前戊己散組、常規(guī)組血清SOD、GSH水平低于正常對照組(P均<0.05)；戊己散組與常規(guī)組比較，P均>0.05。與治療前比較，治療后戊己散組血清SOD、GSH水平均升高，且高于常規(guī)組(P均<0.05)，與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；常規(guī)組治療前后比較，P均>0.05。見表1。

2.3 三組血清IgA、IgG、IgM水平比較 治療前戊己散組、常規(guī)組血清IgA、IgG、IgM水平低于正常對照組(P均<0.05)；戊己散組與常規(guī)組比較，P均>0.05。治療后，戊己散組血清IgA、IgG、IgM水平均升高，且高于常規(guī)組(P均<0.05)，與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；常規(guī)組治療前后比較，P均>0.05。見表2。

表1 三組血清SOD、GSH水平比較

表2 三組血清IgG、IgA、IgM水平比較

2.4 三組外周血CD3+、CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比較 與正常對照組比較，治療前戊己散組、常規(guī)組外周血CD3+、CD4+細胞百分比低(P均<0.05)；兩組間比較，P均>0.05。治療后，戊己散組外周血CD3+、CD4+細胞百分比均有升高，高于常規(guī)組(P均<0.05)，與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。常規(guī)組治療前后比較，P均>0.05。各組及治療前后外周血CD4+/CD8+比較，P均>0.05。見表3。

表3 三組外周血CD3+、CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比較

3 討論

NHL起源于增殖分化過程中的淋巴細胞，病理類型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，進展速度及侵襲程度差異很大，臨床上以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，早期癥狀不典型，容易誤診；后期病情進展可以出現(xiàn)在顱內(nèi)、肝臟、胃腸道及骨骼[6]。兒童NHL罹患率較高，嚴重威脅兒童健康，有效治療NHL意義重大[7]。目前NHL的治療中化療是主要的治療措施，MTX足量足療程化療是目前常用的治療方法，取得了較好的治愈率和緩解率，但是應(yīng)用MTX治療的不良作用也很明顯，對患兒身體造成損害[8]。其中黏膜損傷，尤其口腔潰瘍是最常見的不良反應(yīng)之一[9]，甚至會影響化療的進一步實施。因此，尋找有效措施緩解MTX導(dǎo)致的口腔潰瘍有明顯的臨床價值。

戊己散是由蒲公英、生甘草、白芨為主配制而成的方劑。方劑的擬方思路如下：①黏膜損傷有類于中醫(yī)瘡瘍的表現(xiàn)，可以參考中醫(yī)治療瘡瘍的某些方法清熱消腫。②調(diào)理脾胃兼肝經(jīng)功能：胃腸病變屬中醫(yī)脾胃病范疇，且中醫(yī)認為脾開竅于口，肝開竅于目，因此，胃、腸、口腔、眼黏膜損傷可以從調(diào)理脾胃肝經(jīng)入手。以上兩點中又以第二點為主。中醫(yī)認為，脾胃的五行歸屬為土(戊己土)，故取方名為戊己散。方劑中蒲公英性涼，具有清熱解毒、消腫散結(jié)以及廣譜殺菌作用。有研究證實，在多種急性炎癥如乳腺炎、疔毒瘡腫、扁桃體炎、支氣管炎等疾病中應(yīng)用蒲公英及其相應(yīng)的制劑治療可以達到很好的效果[10,11]。生甘草具補脾胃益氣、瀉熱、解毒之功效，可治療消化系統(tǒng)潰瘍，并有抗炎抗變態(tài)反應(yīng)作用[12]。白芨具有收斂止血、抗菌止疼、消腫生肌的功能，還有抑癌抗癌的作用。全方有調(diào)理脾胃及肝經(jīng)、清熱消腫之功，進而保護黏膜。本研究對NHL患兒給予戊己散煎劑口服及含漱，觀察了戊己散對于患兒口腔潰瘍、免疫功能、應(yīng)激功能的影響。結(jié)果顯示，戊己散組口腔潰瘍發(fā)生率低于常規(guī)組，可見戊己散對于口腔潰瘍的預(yù)防和改善效果十分明顯。

NHL患兒應(yīng)用MTX化療后，機體的免疫功能受到不同程度的損害，T淋巴細胞和B淋巴細胞的數(shù)量和功能均受到影響，免疫球蛋白的水平因B淋巴細胞的變化也受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)，戊己散組治療前血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+細胞百分比低于正常對照組，經(jīng)過治療后，免疫功能得到恢復(fù)，血清IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+細胞百分比均升高，與正常對照組各指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;但常規(guī)組治療前后各指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與正常對照組比較，各指標均降低。提示戊己散對患兒的免疫功能恢復(fù)有促進作用。同時，我們發(fā)現(xiàn)，MTX治療后，CD4+/CD8+呈下降趨勢，提示機體存在免疫功能紊亂，處于免疫失衡狀態(tài)，應(yīng)用戊己散后，CD4+/CD8+較前有恢復(fù)，近正常水平，可見戊己散可以調(diào)節(jié)免疫功能，使機體處于免疫平衡狀態(tài)。

NHL患兒MTX治療后也是機體應(yīng)激狀態(tài)恢復(fù)、損傷修復(fù)的時期。本研究中患者治療前血清SOD、GSH水平下降，治療后，戊己散組、常規(guī)組血清SOD、GSH水平均升高，以戊己散組升高更明顯，提示戊己散對于患兒氧化應(yīng)激狀態(tài)的恢復(fù)有明顯促進作用。

綜上，戊己散可改善NHL患兒免疫、氧化應(yīng)激狀態(tài)，減少MTX化療后口腔潰瘍的發(fā)生率。但本研究入選病例較少，應(yīng)擴大研究規(guī)模取得更確切結(jié)果；方劑的加減也應(yīng)進一步斟酌，爭取更好效果。