李 熠 韋云銳 韋承生

(廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院，河池市 547000)

顱內(nèi)血腫患者多需行清除血腫手術(shù)治療以降低顱壓，改善臨床癥狀，而傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者預(yù)后不良[1]。因此，微創(chuàng)手術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注，其中神經(jīng)內(nèi)鏡具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床接受度較高[2]。基于此，本研究回顧性分析行神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)治療和行傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療的顱內(nèi)血腫患者各62例，以比較兩種術(shù)式的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年2月至2017年10月我院行神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)治療(觀察組)和行傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療(對(duì)照組)的各62例顱內(nèi)血腫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)血腫者；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為5～12分；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<12 h者；年齡為18～65歲者；符合手術(shù)指征者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：小腦或腦干出血者；腦血管畸形致腦出血者；并發(fā)腦疝者；合并其他重要器官功能障礙者；術(shù)前伴嚴(yán)重感染者。觀察組男女比例為1.696 ∶1(39/23)，年齡(54.31±9.24)歲，血腫體積(42.69±8.11)cm3，GCS評(píng)分(7.16±1.32)分；受傷類型：高血壓腦出血32例(51.61%)，外傷性腦出血19例(30.65%)，其他11例(17.74%)；受傷部位：基底節(jié)區(qū)出血36例(58.07%)，額葉出血12例(19.35%)，頂葉出血9例(14.52%)，其他5例(8.06%)。對(duì)照組男女比例為1.480 ∶1(37/25)，年齡(53.69±9.17)歲，血腫體積(42.11±8.45)cm3，GCS評(píng)分(7.03±1.19)分；受傷類型：高血壓腦出血33例(53.22%)，外傷性腦出血20例(32.26%)，其他9例(14.52%)；受傷部位：基底節(jié)區(qū)出血37例(59.68%)，額葉出血13例(20.97%)，頂葉出血8例(12.90%)，其他4例(6.45%)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)：給予患者氣管插管全麻；取術(shù)前CT定位血腫皮質(zhì)最近處為穿刺點(diǎn)，并避開(kāi)大血管及功能區(qū)，做一3 cm左右直切口和1 cm左右骨孔；十字剪開(kāi)硬腦膜并止血；使用透明穿刺導(dǎo)向器穿刺，并在內(nèi)鏡下尋找血腫；吸出稀碎血腫，滲血處使用生理鹽水沖洗后止血，活動(dòng)性出血部位則使用內(nèi)鏡專用雙極電凝器止血；血腫清除后以生理鹽水沖洗血腫腔至清亮，探查并處理穿刺道出血情況；常規(guī)置引流管于血腫腔。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)：給予患者氣管插管全麻；避開(kāi)大血管及功能區(qū)做切口，骨窗取4 cm×5 cm；切開(kāi)皮質(zhì)至血腫后，吸出血塊，血腫清除后止血；常規(guī)置引流管并關(guān)閉顱腔；若術(shù)后腦腫脹嚴(yán)重則予以去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法

1.3.1 血腫清除率檢查方法 在術(shù)前及術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者均予以頭顱影像學(xué)檢查，并據(jù)以下公式計(jì)算血腫清除率，血腫清除率=[(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量]×100%。

1.3.2 化驗(yàn)指標(biāo) 血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)檢測(cè)方法，是在術(shù)前及術(shù)后2 d時(shí)，兩組均常規(guī)抽取空腹外周靜脈血，并使用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑由上海滬峰生物科技有限公司提供)檢測(cè)其MMP-9、IL-6水平。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨窗直徑、血腫清除率)及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況(顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)積氣、再出血等)差異，并比較兩組術(shù)前及術(shù)后2 d血清MMP-9、IL-6水平差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨窗直徑均較對(duì)照組低，血腫清除率則高于對(duì)照組，兩組各項(xiàng)比較，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后血清MMP-9、IL-6水平比較 術(shù)后2 d時(shí)，血清MMP-9、IL-6水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且對(duì)照組高于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清MMP-9、IL-6水平比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率(19.35%)低于對(duì)照組(40.32%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.510，P=0.011)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

既往臨床常使用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療外傷或高血壓導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫，但創(chuàng)傷較大，患者預(yù)后較差，而創(chuàng)傷較小的鉆孔抽吸引流術(shù)雖操作簡(jiǎn)便，但血腫殘留量較大，血腫清除效果較差，繼發(fā)性損害較多[3]。因此，在降低手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)提高血腫清除率非常重要。近年來(lái)，我國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，已逐步應(yīng)用于顱內(nèi)血腫清除治療中，血腫清除率較高，還能減少腦組織暴露面積與時(shí)間，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者預(yù)后[4]。本研究將神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)應(yīng)用于不同類型顱內(nèi)血腫患者治療中，均取得較好效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨窗直徑明顯小于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)的對(duì)照組。這與神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)可通過(guò)鎖孔通道顯露小面積骨窗內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，并聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡良好的活動(dòng)鏡頭，可充分觀察血腫狀態(tài)，減少手術(shù)創(chuàng)傷、改善手術(shù)效果等有關(guān)[5]。另外，觀察組血腫清除率也高于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)清除血腫效果更佳。神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)可減少對(duì)腦組織的牽拉，降低手術(shù)造成的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中使用的內(nèi)鏡鏡頭可無(wú)死角觀察血腫腔周圍結(jié)構(gòu)，利于有效清除血腫并保護(hù)周圍血管[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后血清MMP-9、IL-6水平均較術(shù)前升高，而MMP-9、IL-6均與炎癥刺激有關(guān)，且能增加再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。這也提示血腫清除術(shù)后兩組患者機(jī)體炎癥水平均較術(shù)前升高。但觀察組上述指標(biāo)升高幅度低于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)可通過(guò)減小手術(shù)創(chuàng)傷而減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，且可降低術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率也低于對(duì)照組。推測(cè)此結(jié)果由以下3個(gè)因素共同作用引起：①神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)手術(shù)時(shí)間較短、骨窗面積較小，可減輕腦組織暴露而減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②骨窗面積減小也能減少腦組織的空氣接觸面，避免顱內(nèi)積氣發(fā)生；③神經(jīng)內(nèi)鏡能清楚觀察血腫腔，防止血腫抽吸過(guò)程中對(duì)周圍血管的損傷，避免發(fā)生再出血。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔入路術(shù)手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，且能緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)，并減少并發(fā)癥，利于患者術(shù)后康復(fù)。