劉 偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530007)

骨外科學(xué)是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)。掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史，規(guī)范體格檢查，正確書寫病歷，掌握骨科常見疾病的診斷和處理，熟悉骨科常用操作技能，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。學(xué)員經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，還應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具備一定的科研和外語(yǔ)交流能力。探索適合當(dāng)前實(shí)際情況的住院醫(yī)師考核辦法，是教學(xué)的改革熱點(diǎn)。臨床多站式考評(píng)(objective structured clinical examination，OSCE)，又稱客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試，由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden于1975年提出[1]，成為國(guó)內(nèi)、外臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試的考評(píng)方法。OSCE可提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。我們根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，應(yīng)用OSCE模式制定相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，對(duì)學(xué)員進(jìn)行分期考核，探索該考核模式效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年8月至2016年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(原廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院)骨科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員共40人。

1.2 考核時(shí)間 考核采取分期考核，首次考核為培訓(xùn)期中即期中考核，二次考核為培訓(xùn)末期即期末考核。如考核未通過，采取延期培訓(xùn)再次考核。

1.3 考核方案 按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，由考核小組設(shè)計(jì)題庫(kù)、制定考核評(píng)分細(xì)則，OSCE考核共設(shè)置5個(gè)站點(diǎn)，如表1所示。考核內(nèi)容涵蓋四肢創(chuàng)傷、脊柱骨病、骨關(guān)節(jié)、小兒骨等多方面知識(shí)，考核對(duì)象隨機(jī)抽取骨科題庫(kù)進(jìn)行考核?？剖覍SCE模式納入帶教計(jì)劃，出科前由負(fù)責(zé)教學(xué)的上級(jí)醫(yī)師組織考核，合格者方可出科，并將考核成績(jī)列入該考生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)。

表1 骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核OSCE站點(diǎn)設(shè)置

1.4 考核評(píng)估 根據(jù)考核辦法及評(píng)分細(xì)則，各站點(diǎn)考試均由教學(xué)科監(jiān)督及指導(dǎo)下實(shí)施，考官由專業(yè)教師擔(dān)任，總分≥60分為合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

40名規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員完成期中、期末雙階段考核，期中考核31名學(xué)員通過考核，通過率為77.5%；期末考核38名學(xué)員通過考核，通過率為95.0%。期末考核未通過者，采取延長(zhǎng)培訓(xùn)，再次考核合格出科。各站點(diǎn)比較分析結(jié)果顯示，第二站、第三站、第五站期末考核均顯著優(yōu)于期中考核，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)；而第一站、第四站的期中與期末考核成績(jī)相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員分期考核結(jié)果比較

3 討 論

醫(yī)師隊(duì)伍的培養(yǎng)是精英建設(shè)工程，住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師的重要過程，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的靈魂和生命，而培訓(xùn)體系是提高培訓(xùn)質(zhì)量的核心。在綜合性教學(xué)醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)員可在短時(shí)間內(nèi)獲得較全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。為探求國(guó)內(nèi)部分地區(qū)圍繞政策、理論研究、管理技術(shù)、具體實(shí)施四個(gè)層面開展培訓(xùn)模式與管理路徑的研究,形成了具有一定當(dāng)?shù)靥厣淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理模式及工作流程[3]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院采用HALC(分層遞進(jìn)、融合交叉、垂直教學(xué)、循環(huán)提升)式教學(xué)發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)模式在基本技能、思維能力、應(yīng)診能力等多方面優(yōu)于常規(guī)教學(xué)，可有效提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[4]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院何新華等[5]對(duì)我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采取導(dǎo)師制培養(yǎng)的現(xiàn)狀進(jìn)行了較詳盡的分析，在華西醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院等知名單位的應(yīng)用中取得了較好的成效，成為培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師的新方式，亦值得借鑒學(xué)習(xí)?？傊?，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國(guó)還處于摸索階段，如何在新形勢(shì)下建立完善的教學(xué)體系及提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量是我國(guó)目前住院醫(yī)師教改的重點(diǎn)。

考核是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成效和促進(jìn)學(xué)習(xí)的有效方式。OSCE 是醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)工具，也是一種考核理念，靈活性極強(qiáng)，可根據(jù)不同學(xué)科特點(diǎn)和客觀條件進(jìn)行適應(yīng)性的調(diào)整，是評(píng)估臨床能力的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。OSCE考核模式具有可操作性強(qiáng)、評(píng)價(jià)客觀公正的特點(diǎn)，可有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)員對(duì)不同場(chǎng)景做出積極反應(yīng)，主動(dòng)探究、思考，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散性思維的能力，提高分析和解決問題的能力，形成縝密的臨床思維。筆者所在基地根據(jù)骨外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)，共設(shè)置5個(gè)站點(diǎn)進(jìn)行考核，各站點(diǎn)除了考核基本知識(shí)及技能，同時(shí)注重住院醫(yī)師的表達(dá)能力、溝通能力及邏輯思維能力，以及對(duì)患者的隱私保護(hù)及人文關(guān)懷等。本研究之所以采取分期考核，旨在通過期中考核查漏補(bǔ)缺，留有充沛的時(shí)間給學(xué)員在后期培訓(xùn)中完善，達(dá)到“知不足而后學(xué)，不知足而進(jìn)取”效應(yīng)，學(xué)員主動(dòng)將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，促進(jìn)基礎(chǔ)知識(shí)基本理論的學(xué)習(xí)和消化吸收。

有學(xué)者[7]認(rèn)為采用OSCE模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通、技能操作、臨床思維能力及綜合評(píng)價(jià)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)模式。本研究考核結(jié)果顯示，經(jīng)過骨外科規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)員在?？祈?xiàng)目(體格檢查、輔助檢查判析、骨科技能)考核分值增長(zhǎng)明顯，而在公共項(xiàng)目(病史采集和急救技能)方面考核分值差異不大。期中考核突出問題表現(xiàn)在：部分學(xué)員無菌觀念較薄弱、操作技能欠熟練、人文關(guān)懷意識(shí)淡薄、體格檢查手法掌握欠佳、臨床思維散亂等。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因首先是病史采集及分析、急救技能方面，大部分學(xué)員在本科理論學(xué)習(xí)、臨床技能培訓(xùn)及臨床實(shí)習(xí)過程中掌握得較好，而骨外科?？朴?xùn)練較少；其次，培訓(xùn)過程中，骨外科規(guī)范化培訓(xùn)的日常工作多數(shù)內(nèi)容是專科性較強(qiáng)的內(nèi)容，很少遇到需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救操作的病例；再者，期中考核的弱項(xiàng)在后期工作中有針對(duì)性的主動(dòng)強(qiáng)化，故期末考核中專科考核項(xiàng)目總體水平明顯提高。谷昊等[8]亦認(rèn)為，采用OSCE模式考核可有效幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)到自身專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐能力掌握不足之處，提高其自主學(xué)習(xí)性，有效幫助其掌握專業(yè)知識(shí)及操作能力。近年來，國(guó)外學(xué)者從學(xué)員心理素質(zhì)方面進(jìn)行了相關(guān)研究[9]，認(rèn)為培養(yǎng)學(xué)員OSCE考核的自信心，減少學(xué)員對(duì)考核的焦慮，有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)考試成績(jī)。

搭建高水準(zhǔn)的培訓(xùn)平臺(tái)、打造優(yōu)秀的教師團(tuán)隊(duì)、制定健全的宣教及考核體系是培養(yǎng)出高質(zhì)量住院醫(yī)師的必備條件。與國(guó)內(nèi)先進(jìn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地相比，還存在一定差距，我們將繼續(xù)學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗(yàn)，探索具有地方特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核體系。