黃艷明 劉軍平 胡小明

(江西省新余市第二醫(yī)院外二科，新余市 338000)

脛腓骨遠端骨折是臨床常見骨折，約占成人長骨骨折的7%，該骨折類型的局部血供破壞較重，骨折延遲愈合甚至不愈合概率較高[1-2]。隨著骨折復位技術理念由解剖復位堅強內(nèi)固定的AO理念，逐漸向生物學固定的BO理念轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術憑借其對局部軟組織血運的有效保護得以在臨床廣泛運用[3]，但是MIPPO技術亦有一定缺陷，如骨折斷端復位欠佳、固定強度不足等[4]。鑒于此，同位螺釘技術應運而生，即在X線透視下于骨折斷端置入皮質(zhì)骨螺釘，最大限度減小骨塊間間隙以促進骨折愈合。本研究回顧性分析46例脛腓骨下段骨折患者的資料，探討微創(chuàng)解剖鎖定鋼板結合同位螺釘治療脛腓骨下段骨折的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：① 年齡>18歲；② 影像學診斷為脛腓骨下端骨折；③內(nèi)固定方案為微創(chuàng)解剖鎖定鋼板結合或不結合同位螺釘。 排除標準：① 合并嚴重肝腎功能障礙、出血性疾??；② 多發(fā)骨折，如伴有股骨干骨折、脛骨平臺骨折等；③嚴重糖尿病且血糖控制不佳者；④隨訪資料不完整。

1.2 一般資料 本研究回顧性分析46例脛腓骨下段骨折患者資料，其中男24例，女22例，年齡30～61歲。按照治療方法分為觀察組21例，采用微創(chuàng)解剖鎖定鋼板結合同位螺釘治療；對照組25例，采用單純微創(chuàng)解剖鎖定鋼板治療。兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 術前準備 為避免治療習慣對臨床療效造成影響，所有手術由同一位術者主刀完成，同一組護理組進行術后管理。患者入院后行常規(guī)跟骨牽引，防止骨折斷端異動造成繼發(fā)性血管神經(jīng)損傷。術前常規(guī)進行血常規(guī)、血生化和病毒學檢測等檢查。行脛腓骨正側(cè)位X線、CT檢查以明確骨折類型、骨折斷端情況，積極治療合并癥以提高患者對手術的耐受力。

1.3.2 手術方法 全身麻醉，患者取仰臥位，佩戴下肢止血帶，消毒鋪巾。①觀察組行微創(chuàng)解剖鎖定鋼板結合同位螺釘治療：于內(nèi)踝尖前內(nèi)側(cè)行2 cm縱形切口，依次切開淺、深筋膜，仔細分離骨膜外組織。將骨膜剝離子經(jīng)切口插入，沿脛骨走行制造軟組織隧道。緩慢持續(xù)牽引患肢以恢復肢體長度；根據(jù)影像資料、逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷機制行骨折復位，必要時以點狀復位鉗輔助骨折復位，髕鉗臨時固定。若骨折反復手法復位失敗，則于脛骨前內(nèi)側(cè)骨折斷端行約3 cm切口，直視下行骨折解剖復位，克氏針臨時固定。C型臂X線透視骨折斷端以確定骨折復位滿意，將解剖鎖定鋼板插入隧道、調(diào)整鋼板位置、貼附于骨干表面，克氏針臨時固定后C型臂確認位置。骨折線兩端分別擰入3～5枚螺釘，另取相同鋼板置于皮膚外作為參考，于骨折端處擰入同位螺釘。最后C型臂透視證實骨折對位、對線好，鋼板位置好，螺釘長度合適，以生理鹽水沖洗創(chuàng)口，關閉切口。②對照組行單純MIPPO手術，不于骨折端置入同位螺釘。

1.3.3 術后管理 所有患者行骨折復位內(nèi)固定術后均應保證充分睡眠，引流管和尿管于隔天拔除。預防性使用抗生素及低分子肝素，防止靜脈血栓形成。鼓勵患者活動膝、踝關節(jié)，防止關節(jié)僵硬及其他臥床并發(fā)癥。叮囑患者定期復查拍片，監(jiān)控骨折愈合和內(nèi)固定位置。

1.4 評估指標 統(tǒng)計影像學愈合時間、臨床愈合時間、半年愈合率、患肢功能Johner-Wruhs評分和并發(fā)癥情況等指標。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組患者均獲得隨訪，平均時間14個月(9～34個月)。兩組手術時間、術中失血量、半年愈合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組影像學愈合時間、臨床愈合時間均短于對照組，術中失血量大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 Johner-Wruhs評分情況 觀察組Johner-Wruhs評分優(yōu)良率為85.71%(18/21)，對照組優(yōu)良率為80.00%(20/25)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.014，P=0.905)。

2.3 并發(fā)癥情況 所有患者均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%(5/21)，其中切口淺表感染2例，肌間血栓1例，踝關節(jié)僵硬2例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%(4/25)，其中切口淺表感染1例，約5°成角畸形1例，踝關節(jié)僵硬者2例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.085，P=0.770)。

2.4 典型病例 男，51歲，左側(cè)脛腓骨骨折，見圖1；女，46歲，右側(cè)脛腓骨骨折，見圖2。

圖1 A、B為術前X線正側(cè)位片，見骨折明顯移位；C、D為術后2個月X線，見解剖鎖定鋼板固定，骨折復位良好，內(nèi)固定無松動，骨折斷端可見骨痂生成。

圖2 A、B為術前X線正側(cè)位片，見螺旋形骨折線、移位明顯；C、D為術后1個月X線，見解剖鎖定鋼板結合同位螺釘固定，骨折復位良好，內(nèi)固定無松動。

3 討 論

脛腓骨遠端骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，治療不善會降低患者負重及活動能力，嚴重影響生活質(zhì)量。移位明顯、穩(wěn)定性較差的骨折類型需要手術治療已成為共識，但是采取何種手術策略尚存爭議。Strelzow等[5]指出，傳統(tǒng)骨折切開復位內(nèi)固定對骨折局部軟組織二次損傷明顯，骨折斷端血供破壞嚴重，骨折延遲愈合甚至不愈合率發(fā)生較高。?zku等[6]認為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定雖然對骨折局部軟組織及血供進行了有效保護，但是骨折斷端剪切力、抵抗能力差，骨折間隙較大，不利于骨折快速愈合。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定基礎上結合同位螺釘技術的出現(xiàn)，能夠有效增強骨折固定的穩(wěn)定性，促進骨痂生長，對治療脛腓骨下段骨折取得較好療效。

3.1 同位螺釘?shù)膬?yōu)勢 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療脛腓骨骨折的核心理念為骨折橋接固定，以內(nèi)固定架的方式對骨折妥善固定。橋接固定可提供相對牢固的彈性固定，以生成骨痂的方式達到骨折間接愈合的目的。Oken等[7]通過力學實驗證實，外力作用下鎖定鋼板橋接固定時可出現(xiàn)一定程度彎曲位移。由于骨折斷端位于穩(wěn)定薄弱區(qū)，在彎曲位移出現(xiàn)情況下，剪切應力較大，嚴重影響骨痂生長，不利于骨折的間接愈合，而同位螺釘則能夠?qū)ι鲜鋈毕葸M行明顯改善。

本研究對46例患者進行回顧性分析，所有內(nèi)固定均未出現(xiàn)斷釘、斷板或松動等情況。兩種內(nèi)固定均可滿足脛骨下段骨折治療的力學環(huán)境，但是觀察組影像學及臨床骨折愈合時間較對照組明顯縮短?？紤]原因如下：①本研究使用的解剖鎖定鋼板較為服貼，無明顯應力集中點，有利于釘板系統(tǒng)在外力作用下高效傳遞載荷，避免內(nèi)固定失效，提高治療安全性；②同位螺釘雙皮質(zhì)固定在增強局部力學穩(wěn)定性前提下，還可壓縮骨折間隙，最大限度地減少骨痂礦化時間，提高骨折愈合效率；③鎖定鋼板橋接固定有效地解決了老年性骨質(zhì)疏松患者把持力差的難題，同位螺釘作為雙皮質(zhì)骨螺釘，可明顯增強骨折局部穩(wěn)定性，同時能夠?qū)澢灰妻D(zhuǎn)變?yōu)檠毓歉煽v軸的縱向位移，具有明顯生物力學優(yōu)勢。

3.2 手術注意事項 恢復下肢良好力線是本手術的難點與重點，應注重以下幾點：①對閉合性損傷，同時患肢腫脹較輕者可施行急診手術；對開放性損傷或皮膚水皰嚴重者，可予以跟骨牽引，待患肢軟組織情況好轉(zhuǎn)后行擇期手術。②置入鎖定鋼板前必須恢復患肢力線，否則發(fā)生畸形愈合或內(nèi)固定失效等嚴重并發(fā)癥的概率會明顯增加[8]。③建議首先復位腓骨長度及旋轉(zhuǎn)畸形，有助于恢復脛骨的對位、對線情況[9]。④同位螺釘型號需選擇恰當，既要滿足雙皮質(zhì)固定以獲得良好力學穩(wěn)定性，同時螺釘長度不能過長，否則易造成軟組織、血管甚至神經(jīng)激惹。⑤鎖定鋼板固定時遵循“長跨度、低密度”原則，即鋼板長度需大于簡單骨折線5倍以上，大于復雜骨折線3倍以上。同時在滿足骨折固定強度的基礎上，盡量減少螺釘使用數(shù)量。

本研究的局限性主要有以下幾點：① 單中心研究，納入患者僅為同地區(qū)脛腓骨下段骨折患者，具有一定地域性，對結果精確性可能產(chǎn)生一定偏倚；② 納入患者相對較少，對手術時間、術中失血量等指標的評估中可能存在偏倚。因此下一步研究中，我們將進一步擴大樣本量，開展多中心研究以降低各原因所致的偏倚。

總之，微創(chuàng)解剖鎖定鋼板結合同位螺釘治療脛腓骨下段骨折安全性高，能夠促進骨折愈合，值得臨床推廣。