劉珺珺，蔣文偉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院財(cái)務(wù)處，江蘇 南京 210008）

公立醫(yī)院具有公益性，要求醫(yī)院不能過于強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收的傾向，而是為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。為解決“看病難，看病貴”的問題，多年來，我國(guó)醫(yī)療體制改革一直在“市場(chǎng)化”和“政府主導(dǎo)”的兩條道路上反復(fù)搖擺。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公益事業(yè)，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也應(yīng)擴(kuò)大“市場(chǎng)”的作用。公立醫(yī)院的公益性和資本的逐利性兩者之間的矛盾使得公立醫(yī)院融資及三產(chǎn)發(fā)展進(jìn)程陷入進(jìn)退兩難困境［1］。公立醫(yī)院在三產(chǎn)發(fā)展過程中，不能自身利益膨脹、營(yíng)利動(dòng)機(jī)過強(qiáng)而忽視了其理應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任［2］。公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中有著其獨(dú)特和不可取代的作用，政府在醫(yī)療服務(wù)管理行為中也有著重要的影響力。與企業(yè)相比，公立醫(yī)院具有多重角色，但醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展與百年企業(yè)的發(fā)展十分相似。醫(yī)院除了承擔(dān)醫(yī)療、預(yù)防、保健和公共衛(wèi)生管理等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)外，也需承擔(dān)治病救人、救死扶傷等人道主義社會(huì)責(zé)任。如何確保醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展和加快現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)，已成為公立醫(yī)院管理的首要問題。

隨著政策的變化及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展步履艱難。上世紀(jì)80年代后期，許多醫(yī)院曾一窩蜂地大辦三產(chǎn)，新建投資了旅館業(yè)、餐飲業(yè)、服裝業(yè)、商店及服務(wù)公司等。但是，由于醫(yī)院忽視了自身的服務(wù)對(duì)象，偏離自身的衛(wèi)生資源優(yōu)勢(shì)，目標(biāo)不明確導(dǎo)致醫(yī)院盲目參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)入不熟悉的行業(yè)，涉足毫無優(yōu)勢(shì)的領(lǐng)域，既無決策力，更無競(jìng)爭(zhēng)力，最終結(jié)局只能是被市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)所淘汰［3］。事實(shí)上，醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展市場(chǎng)一直存在，對(duì)醫(yī)院而言市場(chǎng)潛力也是大有可為的。隨著社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的深化，醫(yī)院應(yīng)明確，充分利用自身優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，通過服務(wù)主體明確、服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容特色鮮明的三產(chǎn)拓展，適度拓寬醫(yī)院的醫(yī)療市場(chǎng)，以確保醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

公立醫(yī)院適度發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)是醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的重要保障。第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展不但可以增加醫(yī)院財(cái)源，減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)院資金不足現(xiàn)狀，而且可以增加醫(yī)院職工的個(gè)人收入，在一定程度上彌補(bǔ)公立醫(yī)院待遇偏低。其次，通過第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，可以不斷擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)影響力，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提供更多的服務(wù)，承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任［3］。通過第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院可逐步融入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，營(yíng)造市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，開拓醫(yī)院管理視野，引入更多社會(huì)資源支持、合作等以保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)可最大程度地為醫(yī)院職工及家屬謀福利，一定程度地解決社會(huì)就業(yè)，承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。

1 存在問題

在公立醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展初期，大多數(shù)醫(yī)院都成立了第三產(chǎn)業(yè)公司，目的僅在于單位投資注冊(cè)，并沒有太多新增業(yè)務(wù)開展，更多的是原來的預(yù)算外資金來源渠道，而人員、業(yè)務(wù)范圍，辦公地點(diǎn)都沒有變化，其實(shí)就是一套人馬，兩塊牌子。這些新成立的部門或者公司基本上是由原來的單位人員分管，根本談不上經(jīng)商經(jīng)驗(yàn)，談不上大發(fā)展，更談不上與市場(chǎng)銜接。經(jīng)過幾年磨合，今天不少醫(yī)院通過提升自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，拓寬特色鮮明的服務(wù)領(lǐng)域，加大三產(chǎn)的發(fā)展力度，獲得了很好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。但是也有不少醫(yī)院對(duì)三產(chǎn)創(chuàng)建的認(rèn)識(shí)不足，或過多顧慮政策風(fēng)險(xiǎn)、或是受自身?xiàng)l件和環(huán)境的制約，公立醫(yī)院三產(chǎn)的發(fā)展緩慢。

1.1 官本位及市場(chǎng)意識(shí)不到位

對(duì)興辦三產(chǎn)動(dòng)力不夠及認(rèn)識(shí)不足，在許多人的意識(shí)當(dāng)中，認(rèn)為醫(yī)院屬于福利型單位，醫(yī)院的發(fā)展理所當(dāng)然應(yīng)當(dāng)依靠政府的財(cái)政投入，一等、二靠、三要的思想嚴(yán)重，對(duì)三產(chǎn)的發(fā)展不求有功，但求無過。其實(shí)，發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)并不是簡(jiǎn)單地為了公立醫(yī)院的盈利，通過三產(chǎn)的發(fā)展，可以促使公立醫(yī)院不斷創(chuàng)建新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，逐步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這樣也能更好地為人民群眾提供服務(wù)。興辦三產(chǎn)經(jīng)濟(jì)效益不是唯一追求目標(biāo)，三產(chǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)效益最終目標(biāo)仍是為社會(huì)提供更優(yōu)質(zhì)、長(zhǎng)久的服務(wù)，更好地承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。

1.2 產(chǎn)業(yè)發(fā)展目標(biāo)不明確

有些醫(yī)院發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)脫離實(shí)際情況，盲目追求高而快，大肆發(fā)展與醫(yī)院主業(yè)及醫(yī)院服務(wù)毫無關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)，往往導(dǎo)致效益不佳，浪費(fèi)嚴(yán)重。醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)管理機(jī)構(gòu)及人員的不確定性，就使得第三產(chǎn)業(yè)的人員沒有長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展規(guī)劃，更多的是追求短期效益，這必然導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)發(fā)展沒有后勁，被市場(chǎng)淘汰成為必然。

1.3 自主權(quán)難以落實(shí)，責(zé)權(quán)利不明確

公立醫(yī)院許多單位形式上都完成了工商注冊(cè)，具備了法人資格，似乎符合各種規(guī)范及政策要求。但是，絕大多數(shù)的法人代表或者經(jīng)理真正的自主權(quán)并不適合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的要求。事實(shí)上，公立醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)的管理者往往無權(quán)獨(dú)立決定許多事情，如各種人事關(guān)系仍需隸屬于醫(yī)院的管理序列，這必然導(dǎo)致醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)管理主體產(chǎn)權(quán)不清，責(zé)權(quán)利難以明確。

1.4 人才欠缺

人員分流是許多公立醫(yī)院創(chuàng)建三產(chǎn)的出發(fā)點(diǎn)，從頭到尾就沒有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，第三產(chǎn)業(yè)往往成為醫(yī)院“難民”收容所。大多數(shù)人認(rèn)為，分流去搞三產(chǎn)就是不務(wù)正業(yè)、就是官路不通、就是不光彩的事情。再者，由于三產(chǎn)人員與醫(yī)院人員實(shí)行雙重待遇標(biāo)準(zhǔn)，一定會(huì)造成聘用人員沒有歸屬感，難以全身心地投入到事業(yè)中來，這樣就難以形成骨干隊(duì)伍及人才梯隊(duì)，三產(chǎn)的發(fā)展就更無從談起。

2 實(shí)踐與體會(huì)

公立醫(yī)院三產(chǎn)的發(fā)展應(yīng)秉持“主業(yè)突出，以副補(bǔ)主，多業(yè)并舉”的基本原則，應(yīng)基于醫(yī)院實(shí)際及自身特色和優(yōu)勢(shì)，合理地利用自身資源，在堅(jiān)持主業(yè)的基礎(chǔ)上不斷開發(fā)特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并將其轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力。從而，在不斷提高醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)業(yè)整體水平的同時(shí)，醫(yī)院既可獲取一定的收益，也可促進(jìn)醫(yī)院人事制度和后勤管理體制的改革，在補(bǔ)償醫(yī)院事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足的同時(shí)，更好地承擔(dān)對(duì)社會(huì)、對(duì)患者、對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)員工的多重職責(zé)。我院三產(chǎn)的發(fā)展也是在逐步拓展之中，三產(chǎn)的發(fā)展目標(biāo)及推進(jìn)規(guī)劃、管理規(guī)范及人才引進(jìn)等諸多方面也是一個(gè)逐步進(jìn)化的過程。

2.1 綜合規(guī)劃、穩(wěn)步推進(jìn)、規(guī)范管理

公立醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展受制于多重因素制約，過快過高規(guī)劃不現(xiàn)實(shí)。據(jù)此，我院三產(chǎn)規(guī)劃遵循綜合規(guī)劃、穩(wěn)步推進(jìn)、規(guī)范管理的原則，于2012年成立了醫(yī)院管理有限公司，重點(diǎn)從會(huì)議及展覽服務(wù)、健康信息咨詢服務(wù)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)代理服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)咨詢服務(wù)、醫(yī)療器械/辦公/衛(wèi)生耗材銷售、餐飲/停車管理等方面展開。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)始終關(guān)注著公司的發(fā)展，在政策、人員、信息等方面提供多方支持。多年來，公司由一名總會(huì)計(jì)師分管，實(shí)踐證明，院領(lǐng)導(dǎo)的支持，是辦好三產(chǎn)和企業(yè)的關(guān)鍵。為了加快公司產(chǎn)業(yè)的發(fā)展速度，理順管理程序，公司制定了各項(xiàng)規(guī)章制度，采取統(tǒng)一及自主相兼顧的管理模式，即法人統(tǒng)一，改變?cè)t(yī)院負(fù)責(zé)人任企業(yè)法人的做法，明確公司經(jīng)理為產(chǎn)業(yè)的法人，形成各部門向企業(yè)法人負(fù)責(zé)，企業(yè)法人向醫(yī)院負(fù)責(zé)的工作程序。公司經(jīng)理在產(chǎn)業(yè)的財(cái)務(wù)管理中，服從公司財(cái)務(wù)部的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院財(cái)務(wù)具有審核及監(jiān)督權(quán)力，使產(chǎn)業(yè)公司的資金運(yùn)作規(guī)范化、程序化、公開化?；诰C合規(guī)劃、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，我院三產(chǎn)發(fā)展采取公司管理與醫(yī)院管理并舉模式。目前，醫(yī)院已將會(huì)議及展覽服務(wù)、健康信息咨詢、知識(shí)產(chǎn)權(quán)代理服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)咨詢服務(wù)、醫(yī)療器械/辦公/衛(wèi)生耗材銷售及停車場(chǎng)管理等轉(zhuǎn)入公司，完全按照市場(chǎng)化機(jī)制運(yùn)作，而涉及面比較廣的餐飲服務(wù)仍舊納入醫(yī)院管理，今后在政策允許及醫(yī)院發(fā)展適當(dāng)時(shí)期也可劃歸公司管理。

2.2 目標(biāo)明確，有針對(duì)性開展優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目服務(wù)

公立醫(yī)院服務(wù)作為民生資源，在滿足人們的健康基本需求的基礎(chǔ)上，整合醫(yī)院資源以滿足人民群眾就醫(yī)過程中對(duì)吃、住、行、游、購(gòu)、娛等諸多方面的需求，營(yíng)造及培育消費(fèi)鏈，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展。醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展與一般企業(yè)不同，應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，拓展技術(shù)合作和輸出，形成醫(yī)療服務(wù)的“特色產(chǎn)品”，一方面滿足不同層次病人的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、住院難等問題，另一方面可提高醫(yī)院的知名度，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。同時(shí)，利用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，成立醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基地，通過行業(yè)宣傳，增加生源［4］，同時(shí)提升醫(yī)院在行業(yè)的影響力。對(duì)公立醫(yī)院而言，病人是服務(wù)的主體，服務(wù)意識(shí)是醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展的動(dòng)力。促進(jìn)醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展，客流是關(guān)鍵［5］。我院是南京地區(qū)較大的綜合性醫(yī)院，也是疑難危重病例集中地，每天人流量是醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展的基石。

醫(yī)院屬于高科技、高素質(zhì)、勞動(dòng)密集型行業(yè)，擁有大量的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才和經(jīng)營(yíng)管理人才。衛(wèi)生行業(yè)的許多服務(wù)性工作，需要相互協(xié)作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有的資源優(yōu)勢(shì)，發(fā)展壯大醫(yī)院的集體經(jīng)濟(jì)，以達(dá)補(bǔ)償衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足，更好為社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民健康服務(wù)的目的。為此，醫(yī)院將部分離退休專家組織起來，開設(shè)專家門診，開展醫(yī)院短缺的特色科室，為老專家提供繼續(xù)發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)、服務(wù)社會(huì)的平臺(tái)，既滿足了患者求醫(yī)需求，又可以收到良好的經(jīng)濟(jì)效益。我院近幾年開展了多項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，在解決病患及家屬就醫(yī)難點(diǎn)問題的同時(shí)，也為醫(yī)院帶來了可觀的經(jīng)濟(jì)效益（見圖1）。

圖1 近三年服務(wù)項(xiàng)目及收入變化情況（單位：元）

2.3 盤活資產(chǎn)，通過物業(yè)出租建立服務(wù)保障經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

面對(duì)住院病人及家屬面臨的住院難、吃飯難、停車難、陪護(hù)難等問題，我院通過引入社會(huì)資源開設(shè)小型百貨超市、引入連鎖餐飲公司解決吃飯難的問題，為病人及家屬提供必需的生活用品及解決日常生活困難，三產(chǎn)提供的有償服務(wù)既給病人及家屬帶來了便利，同時(shí)也可增加醫(yī)院的收入。

醫(yī)院是個(gè)大市場(chǎng)，除去本院職工及家屬外，還有門診、住院病人及陪員和探視者，實(shí)際存在著一個(gè)較大的消費(fèi)群體。中心以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，開辦各種服務(wù)項(xiàng)目，滿足不同層次消費(fèi)者需求。在此基礎(chǔ)上，還通過物業(yè)出租開設(shè)了咖啡/飲料店、藥店、衛(wèi)生保健用品店、銀行等一條龍的配套服務(wù)項(xiàng)目，以滿足就醫(yī)以外各類人群的消費(fèi)需求。圖2為我院近三年主要資產(chǎn)盤活產(chǎn)生的收入變化情況。

圖2 醫(yī)院主要資產(chǎn)盤活產(chǎn)生的收入變化（單位：元）

2.4 積極探索醫(yī)院后勤服務(wù)管理模式

傳統(tǒng)的醫(yī)院后勤體制是以封閉式、供給制、福利性為主要特征。目前我院后勤服務(wù)管理行政上仍屬于醫(yī)院管理范疇，但管理模式在逐步往公司管理模式轉(zhuǎn)化，條件成熟時(shí)，后勤服務(wù)管理可以完全納入三產(chǎn)公司管理。我院遵循管理與服務(wù)分開的原則，成立醫(yī)院后勤部，仍隸屬于醫(yī)院管理。在醫(yī)院整體管理要求下，醫(yī)院后勤部行使后勤服務(wù)的計(jì)劃、組織及協(xié)調(diào)等功能［6］。醫(yī)院后勤部的設(shè)立既可使后勤服務(wù)成為醫(yī)院人事改革轉(zhuǎn)崗分流人員的“蓄水池”，通過探索行政后勤部門績(jī)效考核與分配的方式，以調(diào)動(dòng)行政后勤人員工作積極性，提高職能科室效能與執(zhí)行力［7］，達(dá)到提升后勤服務(wù)水平的同時(shí)，也可為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

3 總結(jié)

公立醫(yī)院正在由單一的醫(yī)療服務(wù)向以醫(yī)為主、多業(yè)并舉的多種經(jīng)營(yíng)機(jī)制轉(zhuǎn)化過程中，積極探討三產(chǎn)發(fā)展模式及實(shí)踐是深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革、建立符合國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制的有益嘗試。醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展渠道和經(jīng)營(yíng)模式可以是多種多樣，只要醫(yī)院不是隨波逐流，而是根據(jù)醫(yī)院自身特點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)三產(chǎn)的規(guī)劃和發(fā)展，就一定能加快公立醫(yī)院三產(chǎn)的良性發(fā)展，為醫(yī)院自身發(fā)展獲取更多的外部資源同時(shí)，也可為人民群眾提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)。