王波 魯茜（通訊作者）

（徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇 徐州 221004）

重癥監(jiān)護室中氣管插管或氣管切開行機械通氣的患者，易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，嚴重時可引起消化道大出血，甚至威脅生命，因此臨床常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑如泮托拉唑進行預(yù)防，但由于危重患者體質(zhì)差，質(zhì)子泵抑制劑的使用可能會增加感染風險，尤其是增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[1]，這是由于抑酸藥的使用，使得胃液的PH值升高，部分致病菌不能被殺滅，通過胃食管反流的方式增加了呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的風險。重癥患者一旦發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，不但增加住院成本、延長住院時間、加大患者痛苦，且感染病原菌多為多重耐藥菌，大大增加了患者的病死率，因此，對機械通氣的患者，要合理的使用質(zhì)子泵抑制劑，在減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生的同時，盡量降低VAP的發(fā)生率。本文通過統(tǒng)計分析使用不同療程的泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍后，機械通氣患者應(yīng)激性潰瘍及VAP發(fā)生率的對比情況，從而幫助我們選擇合理的療程，為合理用藥提供依據(jù)。

1.對象與方法

1.1 對象

收集2016年6月—2017年6月ICU行機械通氣患者的資料，依據(jù)泮托拉唑使用的療程長短分為A、B、C三組。A組療程為3天；B組療程為7天；C組療程為14天。給藥方式均為80mg/次，每天2次，靜脈滴注。

1.2 研究設(shè)計

回顧性隊列研究。

1.3 診斷標準

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會所制定的《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》[2]。臨床診斷：①胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。②如同時滿足下列至少兩項可考慮VAP的診斷：體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、ADRS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。微生物學(xué)診斷：VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對VAP的診斷具有重要意義。感染的生物標志物：CRP和PCT是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學(xué)指標。

應(yīng)激性消化道出血：觀察胃腸引流液性狀，予以大便常規(guī)+隱血檢查及其胃液潛血試驗檢查。

1.4 觀察指標

不同療程的呼吸機相關(guān)肺炎與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行分析。率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 收集資料中符合機械通氣與泮托拉唑預(yù)防應(yīng)用條件要求的共45例，其中A組20例；B組14例；C組11例。A、B、C三組呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率分別為10%、50%、54.5%，A組與B、C兩組比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 按療程分組的VAP數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2.2 A、B、C三組應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率分別為20%、21.4%、9.1%，雖C組發(fā)生率相對較低，但三組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 按療程分組的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率

3.討論

呼吸機相關(guān)性肺炎主要的致病菌是革蘭陰性桿菌[3]，胃內(nèi)的定植菌轉(zhuǎn)移是氣道內(nèi)GNB的來源之一。對于ICU危重癥行機械通氣的患者，臨床通常會選用質(zhì)子泵抑制劑如泮托拉唑?qū)嵤╊A(yù)防性治療，現(xiàn)已成為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血的主要手段[4]。但在實際應(yīng)用的過程中，常常因使用的療程及劑量的不合理，使患者胃酸分泌水平受到嚴重損害，胃酸減少可以導(dǎo)致胃內(nèi)菌群失衡，細菌過度生長[5]，使條件致病菌在胃腔內(nèi)定植并逆向移行至喉咽部和口咽部，可隨分泌物吸入到下呼吸道從而加大機械通氣患者獲得呼吸機相關(guān)性肺炎的風險。為了更為合理的使用質(zhì)子泵抑制劑，有效的減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，本次研究通過回顧性的隊列研究方法，收集2016年6月1日至2017年6月30日一年間ICU中行機械通氣并應(yīng)用泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的患者資料，符合條件的共45例，按照療程分為A（3天）、B（7天）、C（14天）三組，給藥劑量均為80mg/次，Bid，經(jīng)過統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)：C組的應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率較A、B兩組低，但三組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；A組呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于B、C兩組，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，而B、C兩組差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，C組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率較低，但呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率很高，B組兩者的發(fā)生率均較高，而A組在合理的控制應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率的同時，能夠最大限度的減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，行機械通氣患者早期應(yīng)用泮托拉唑80mg/次，每日兩次，療程3天可以在有效控制應(yīng)激性潰瘍及VAP發(fā)生率，隨著療程的增加，VAP的發(fā)生率將大大提高，從而增加患者住院時間和痛苦，因此我們要使用適當療程的質(zhì)子泵抑制劑，保障患者醫(yī)療質(zhì)量。