阿布力米提·阿不都哈力克 買買提艾力·賽來 阿布都偉力·玉蘇甫 庫爾班尼沙·亞合甫 吳建華

（1新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普外三科 新疆 喀什 844000)

(2新疆喀什地區(qū)婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科 新疆 喀什 844000）

結(jié)直腸癌是臨床發(fā)病率較高的一種消化道惡性腫瘤，目前手術(shù)仍是治療本病的主要手段。快速康復(fù)外科（FTS）是在上世紀(jì)90年代被提出的，其突破了原有治療理念的局限，是一種全新的治療與康復(fù)理念[1]。FTS所采取的一系列處理措施經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實為圍術(shù)期處理的優(yōu)化方式，其能有效減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激，對于減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療成本具有重大意義。我科在學(xué)習(xí)總結(jié)FTS相關(guān)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在結(jié)直腸癌圍術(shù)期引入了FTS技術(shù)并取得了較為滿意的成效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取選取本院普外三科在2017年1月至2018年5月收治的80例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前病理診斷明確為結(jié)直腸癌；經(jīng)評估可行姑息性切除術(shù)或造瘺術(shù)、根治術(shù)者；手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)；術(shù)前未接受過新輔助化療；無嚴(yán)重臟器功能障礙史；入組患者對本次研究知情了解，并簽署了知情同意書；本研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過放化療或新輔助化療；既往有結(jié)直腸癌手術(shù)史；術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤晚期而無法切除原發(fā)病灶者；心肺功能差，無法耐受手術(shù)及麻醉者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；伴有出血性疾病者；中途放棄治療或要求轉(zhuǎn)院者。使用隨機雙盲法將入組患者分為兩組（n=40）：實驗組男21例，女19例，年齡53～75歲，平均（60.6±7.9）歲，腫瘤直徑（5.3±2.9）cm，TNM分期Ⅰ期11例、Ⅱ期15例、Ⅲ期14例，腫瘤部位包括回盲部3例、升結(jié)腸8例、肝曲3例、橫結(jié)腸5例、降結(jié)腸10、直腸11例。對照組男24例，女16例，年齡50～77歲，平均（62.0±8.5）歲，腫瘤直徑（4.9±3.1）cm，TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期17例，腫瘤部位包括回盲部1例、升結(jié)腸3例、肝曲4例、橫結(jié)腸3例、降結(jié)腸6、直腸23例。實驗組腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)17例，對照組6例，兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、臨床分期、腫瘤部位方面對比不存在顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均行手術(shù)治療，均由相同的手術(shù)團隊完成手術(shù)。在圍術(shù)期，實驗組患者采用FTS技術(shù)進行處理，對照組采用按照傳統(tǒng)模式進行處理。

1.2.1 對照組

（1）術(shù)前。術(shù)前3d開始進全流質(zhì)飲食；口服甲硝唑（0.6g/次）、慶大霉素（8萬U/次），每日3次，用藥至術(shù)前1d；術(shù)前1d禁食禁飲，并給予腸外營養(yǎng)支持；術(shù)前進行常規(guī)宣教；術(shù)前清潔灌腸。（2）術(shù)中。采用氣管插管全麻；術(shù)中憑經(jīng)驗輸液；常規(guī)手術(shù)切口；術(shù)畢常規(guī)放置引流管。（3）術(shù)后。術(shù)后不定時肌注哌替啶鎮(zhèn)痛或持續(xù)性鎮(zhèn)痛；排氣后拔除胃腸引流管；拔管后進全流食；排便后可進半流食；術(shù)后24～48h后可下床活動。

1.2.2 實驗組

（1）術(shù)前。術(shù)前1d開始進全流質(zhì)飲食；口服乳果糖，并囑患者飲大量溫水；術(shù)前不進行反復(fù)灌腸和清潔灌腸；不放置胃管；術(shù)前詳細講解圍術(shù)期快速康復(fù)措施，并對患者進行語言鼓勵；術(shù)前與麻醉科醫(yī)師會診，綜合評估患者情況。（2）術(shù)中。采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉；術(shù)中輸液量控制在2000～2500ml；在不影響手術(shù)質(zhì)量的情況下，盡可能地采用小切口；在完全腹腔鏡或腹腔性輔助下完成手術(shù)；術(shù)畢不放置盆腔和腹腔引流管。（3）術(shù)后。術(shù)后12h取半臥位，全身情況良好者可少量攝入全流食；術(shù)后36h應(yīng)用止痛泵進行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；術(shù)后24h拔除尿管；術(shù)后48h，若患者無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，可開始增加全流食攝入量；蘇醒后床上活動，12h后可開始下床活動；根據(jù)患者進食總量減少腸外營養(yǎng)補液量，并由營養(yǎng)科配置專門的腸內(nèi)營養(yǎng)液，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；排氣后可進食半流食。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d，分別測定患者的CRP（C反應(yīng)蛋白）、WBC（白細胞計數(shù)）。（2）記錄兩組患者術(shù)后的肛門排氣時間、恢復(fù)進食時間、下床時間、住院時間、住院費用。（3）觀察兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運用SPSS20.0軟件進行處理，計數(shù)資料（%）比較進行χ2檢驗，計量資料（±s）比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組術(shù)前的各項應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1d的各項應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均顯著升高，術(shù)后3d的各項應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均較術(shù)后1d顯著降低，但仍顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。實驗組術(shù)后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化（n=40，±s）

表1 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化（n=40，±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1d比較，bP＜0.05；與對照組同一時間段比較，cP＜0.05。

組別 時間 CRP（mg/L） WBC（×109/L）實驗組 術(shù)前 4.12±1.04 5.92±1.68術(shù)后1d 35.47±8.52ac 12.75±1.06ac術(shù)后3d 75.83±11.56abc 7.77±1.15abc對照組 術(shù)前 4.09±1.12 6.00±1.76術(shù)后1d 46.63±9.15a 16.63±1.37a術(shù)后3d 104.17±18.05ab 9.80±1.25ab

2.2 肛門排氣時間、恢復(fù)進食時間、下床時間等

實驗組患者的肛門排氣時間、恢復(fù)進食時間、下床時間、住院時間均顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的肛門排氣時間、恢復(fù)進食時間、下床時間等情況比較（±s）

表2 兩組的肛門排氣時間、恢復(fù)進食時間、下床時間等情況比較（±s）

組別（n） 肛門排氣時間（h） 恢復(fù)進食時間（h） 下床時間（h） 住院時間（d） 住院費用（千元）實驗組（40） 60.51±5.23 28.03±7.73 16.54±6.52 8.06±1.47 46.65±1.51對照組（40） 72.09±3.29 43.25±6.26 43.65±13.63 11.53±2.16 55.62±1.21 t 11.853 9.677 11.348 8.400 29.319 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥情況

實驗組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%，顯著低于對照組的40.0%（P＜0.05）。

3.討論

目前，已有研究證實在結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期采取FTS相關(guān)措施具有較好的安全性與有效性。減輕手術(shù)對患者生理及心理造成的創(chuàng)傷應(yīng)激是實施FTS的核心目標(biāo)。人體在外界環(huán)境刺激下會發(fā)生非特異性的全身性防御反應(yīng)（即應(yīng)激），任何刺激都可能使人產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種強刺激源，手術(shù)刺激會使人體釋放大量的炎性介質(zhì)，激活多種細胞因子，影響激素水平，從而使患者產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)[2]。CRP、WBC是臨床常用的特征性急性反應(yīng)介質(zhì)，在人體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，這兩項指標(biāo)表達會明顯升高，水平越高表明機體的應(yīng)激反應(yīng)越強烈。本次研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著高于術(shù)前，而兩組術(shù)后3d的CRP、WBC水平均明顯比術(shù)后1d更低（P＜0.05）。說明結(jié)直腸癌手術(shù)使機體產(chǎn)生了明顯的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后隨著時間的推移，這種應(yīng)激反應(yīng)會逐漸減退。研究結(jié)果還顯示實驗組術(shù)后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。這說明在圍術(shù)期采用FTS技術(shù)能夠有效減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道[3]結(jié)果相符。傳統(tǒng)模式下，行結(jié)直腸癌根治術(shù)前必須進行腸道準(zhǔn)備（如口服洗腸液、清潔灌腸等），但FTS理念則認為腸道準(zhǔn)備本身也是一種應(yīng)激反應(yīng)，其會造成人體脫水、水電解質(zhì)紊亂，從而增加麻醉風(fēng)險。研究證實[4]，腸道準(zhǔn)備會破壞腸道內(nèi)環(huán)境，使腸道細菌異位，從而增加腹腔、切口感染風(fēng)險。在術(shù)前禁食禁飲方面，研究顯示過早禁食禁飲容易引發(fā)低血糖，并影響術(shù)中血壓的穩(wěn)定性，而術(shù)前禁食6h，禁飲2h并不會增加誤吸風(fēng)險。FTS倡導(dǎo)的在術(shù)前1d晚上、術(shù)前2h補充碳水化合物，能夠有效緩解饑餓感，安撫患者情緒，同時還能調(diào)節(jié)人體的糖代謝，降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，從而減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。在導(dǎo)管留置方面，傳統(tǒng)模式需要在術(shù)前安置胃管、尿管，并在術(shù)后留置較長時間。而FTS理念認為胃管、尿管的放置對于患者來說是一種不良刺激，其會引起兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，加重應(yīng)激反應(yīng)。在結(jié)直腸癌手術(shù)中，放置胃管可預(yù)防誤吸，但其并不能發(fā)揮胃腸減壓的作用，相反地，胃管還會增加患者的不適感受。FTS理念主張在術(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)后36h應(yīng)用止痛泵進行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能夠有效減輕患者術(shù)后的不適感，緩解患者的焦慮情緒，從而減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)。FTS模式下，早期拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛為患者早期下床活動奠定了良好基礎(chǔ)，早期下床活動能夠促進胃腸道功能恢復(fù)，同時還能減少凝血系統(tǒng)及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果也顯示，實驗組患者術(shù)后的肛門排氣時間、恢復(fù)進食時間、下床時間明顯短于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果與國內(nèi)多篇文獻報道[5]結(jié)果相符。本次研究結(jié)果還顯示，實驗組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組（P＜0.05）。這是因為FTS模式盡可能地消除了圍術(shù)期中可能對患者機體造成不良刺激的各種操作，減輕了機體應(yīng)激反應(yīng)，從而降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，加快了患者術(shù)后康復(fù)，縮短了患者住院時間，降低了住院費用，節(jié)省了醫(yī)療資源。

綜上所述，在圍術(shù)期對結(jié)直腸癌患者采用快速康復(fù)技術(shù)，能夠有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，加快患者術(shù)后康復(fù)進程，縮短住院時間，節(jié)省住院費用，具有重要的臨床應(yīng)用價值。