阿布力米提·阿不都哈力克 買買提艾力·賽來(lái) 阿布都偉力·玉蘇甫 庫(kù)爾班尼沙·亞合甫 吳建華

（1新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普外三科 新疆 喀什 844000)

(2新疆喀什地區(qū)婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科 新疆 喀什 844000）

結(jié)直腸癌是臨床發(fā)病率較高的一種消化道惡性腫瘤，目前手術(shù)仍是治療本病的主要手段?？焖倏祻?fù)外科（FTS）是在上世紀(jì)90年代被提出的，其突破了原有治療理念的局限，是一種全新的治療與康復(fù)理念[1]。FTS所采取的一系列處理措施經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)為圍術(shù)期處理的優(yōu)化方式，其能有效減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激，對(duì)于減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療成本具有重大意義。我科在學(xué)習(xí)總結(jié)FTS相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在結(jié)直腸癌圍術(shù)期引入了FTS技術(shù)并取得了較為滿意的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取選取本院普外三科在2017年1月至2018年5月收治的80例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前病理診斷明確為結(jié)直腸癌；經(jīng)評(píng)估可行姑息性切除術(shù)或造瘺術(shù)、根治術(shù)者；手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)前未接受過(guò)新輔助化療；無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙史；入組患者對(duì)本次研究知情了解，并簽署了知情同意書(shū)；本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過(guò)放化療或新輔助化療；既往有結(jié)直腸癌手術(shù)史；術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤晚期而無(wú)法切除原發(fā)病灶者；心肺功能差，無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；伴有出血性疾病者；中途放棄治療或要求轉(zhuǎn)院者。使用隨機(jī)雙盲法將入組患者分為兩組（n=40）：實(shí)驗(yàn)組男21例，女19例，年齡53～75歲，平均（60.6±7.9）歲，腫瘤直徑（5.3±2.9）cm，TNM分期Ⅰ期11例、Ⅱ期15例、Ⅲ期14例，腫瘤部位包括回盲部3例、升結(jié)腸8例、肝曲3例、橫結(jié)腸5例、降結(jié)腸10、直腸11例。對(duì)照組男24例，女16例，年齡50～77歲，平均（62.0±8.5）歲，腫瘤直徑（4.9±3.1）cm，TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期17例，腫瘤部位包括回盲部1例、升結(jié)腸3例、肝曲4例、橫結(jié)腸3例、降結(jié)腸6、直腸23例。實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)17例，對(duì)照組6例，兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、臨床分期、腫瘤部位方面對(duì)比不存在顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均行手術(shù)治療，均由相同的手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。在圍術(shù)期，實(shí)驗(yàn)組患者采用FTS技術(shù)進(jìn)行處理，對(duì)照組采用按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行處理。

1.2.1 對(duì)照組

（1）術(shù)前。術(shù)前3d開(kāi)始進(jìn)全流質(zhì)飲食；口服甲硝唑（0.6g/次）、慶大霉素（8萬(wàn)U/次），每日3次，用藥至術(shù)前1d；術(shù)前1d禁食禁飲，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教；術(shù)前清潔灌腸。（2）術(shù)中。采用氣管插管全麻；術(shù)中憑經(jīng)驗(yàn)輸液；常規(guī)手術(shù)切口；術(shù)畢常規(guī)放置引流管。（3）術(shù)后。術(shù)后不定時(shí)肌注哌替啶鎮(zhèn)痛或持續(xù)性鎮(zhèn)痛；排氣后拔除胃腸引流管；拔管后進(jìn)全流食；排便后可進(jìn)半流食；術(shù)后24～48h后可下床活動(dòng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

（1）術(shù)前。術(shù)前1d開(kāi)始進(jìn)全流質(zhì)飲食；口服乳果糖，并囑患者飲大量溫水；術(shù)前不進(jìn)行反復(fù)灌腸和清潔灌腸；不放置胃管；術(shù)前詳細(xì)講解圍術(shù)期快速康復(fù)措施，并對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言鼓勵(lì)；術(shù)前與麻醉科醫(yī)師會(huì)診，綜合評(píng)估患者情況。（2）術(shù)中。采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉；術(shù)中輸液量控制在2000～2500ml；在不影響手術(shù)質(zhì)量的情況下，盡可能地采用小切口；在完全腹腔鏡或腹腔性輔助下完成手術(shù)；術(shù)畢不放置盆腔和腹腔引流管。（3）術(shù)后。術(shù)后12h取半臥位，全身情況良好者可少量攝入全流食；術(shù)后36h應(yīng)用止痛泵進(jìn)行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；術(shù)后24h拔除尿管；術(shù)后48h，若患者無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，可開(kāi)始增加全流食攝入量；蘇醒后床上活動(dòng)，12h后可開(kāi)始下床活動(dòng)；根據(jù)患者進(jìn)食總量減少腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液量，并由營(yíng)養(yǎng)科配置專門的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；排氣后可進(jìn)食半流食。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d，分別測(cè)定患者的CRP（C反應(yīng)蛋白）、WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。（2）記錄兩組患者術(shù)后的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。（3）觀察兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（%）比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組術(shù)前的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1d的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均顯著升高，術(shù)后3d的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均較術(shù)后1d顯著降低，但仍顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化（n=40，±s）

表1 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化（n=40，±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1d比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間段比較，cP＜0.05。

組別 時(shí)間 CRP（mg/L） WBC（×109/L）實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前 4.12±1.04 5.92±1.68術(shù)后1d 35.47±8.52ac 12.75±1.06ac術(shù)后3d 75.83±11.56abc 7.77±1.15abc對(duì)照組 術(shù)前 4.09±1.12 6.00±1.76術(shù)后1d 46.63±9.15a 16.63±1.37a術(shù)后3d 104.17±18.05ab 9.80±1.25ab

2.2 肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間等

實(shí)驗(yàn)組患者的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間等情況比較（±s）

表2 兩組的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間等情況比較（±s）

組別（n） 肛門排氣時(shí)間（h） 恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間（h） 下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（千元）實(shí)驗(yàn)組（40） 60.51±5.23 28.03±7.73 16.54±6.52 8.06±1.47 46.65±1.51對(duì)照組（40） 72.09±3.29 43.25±6.26 43.65±13.63 11.53±2.16 55.62±1.21 t 11.853 9.677 11.348 8.400 29.319 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥情況

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%，顯著低于對(duì)照組的40.0%（P＜0.05）。

3.討論

目前，已有研究證實(shí)在結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期采取FTS相關(guān)措施具有較好的安全性與有效性。減輕手術(shù)對(duì)患者生理及心理造成的創(chuàng)傷應(yīng)激是實(shí)施FTS的核心目標(biāo)。人體在外界環(huán)境刺激下會(huì)發(fā)生非特異性的全身性防御反應(yīng)（即應(yīng)激），任何刺激都可能使人產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種強(qiáng)刺激源，手術(shù)刺激會(huì)使人體釋放大量的炎性介質(zhì)，激活多種細(xì)胞因子，影響激素水平，從而使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[2]。CRP、WBC是臨床常用的特征性急性反應(yīng)介質(zhì)，在人體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，這兩項(xiàng)指標(biāo)表達(dá)會(huì)明顯升高，水平越高表明機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈。本次研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著高于術(shù)前，而兩組術(shù)后3d的CRP、WBC水平均明顯比術(shù)后1d更低（P＜0.05）。說(shuō)明結(jié)直腸癌手術(shù)使機(jī)體產(chǎn)生了明顯的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后隨著時(shí)間的推移，這種應(yīng)激反應(yīng)會(huì)逐漸減退。研究結(jié)果還顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1d、3d的CRP、WBC水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明在圍術(shù)期采用FTS技術(shù)能夠有效減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]結(jié)果相符。傳統(tǒng)模式下，行結(jié)直腸癌根治術(shù)前必須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（如口服洗腸液、清潔灌腸等），但FTS理念則認(rèn)為腸道準(zhǔn)備本身也是一種應(yīng)激反應(yīng)，其會(huì)造成人體脫水、水電解質(zhì)紊亂，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)[4]，腸道準(zhǔn)備會(huì)破壞腸道內(nèi)環(huán)境，使腸道細(xì)菌異位，從而增加腹腔、切口感染風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)前禁食禁飲方面，研究顯示過(guò)早禁食禁飲容易引發(fā)低血糖，并影響術(shù)中血壓的穩(wěn)定性，而術(shù)前禁食6h，禁飲2h并不會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。FTS倡導(dǎo)的在術(shù)前1d晚上、術(shù)前2h補(bǔ)充碳水化合物，能夠有效緩解饑餓感，安撫患者情緒，同時(shí)還能調(diào)節(jié)人體的糖代謝，降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，從而減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。在導(dǎo)管留置方面，傳統(tǒng)模式需要在術(shù)前安置胃管、尿管，并在術(shù)后留置較長(zhǎng)時(shí)間。而FTS理念認(rèn)為胃管、尿管的放置對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種不良刺激，其會(huì)引起兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，加重應(yīng)激反應(yīng)。在結(jié)直腸癌手術(shù)中，放置胃管可預(yù)防誤吸，但其并不能發(fā)揮胃腸減壓的作用，相反地，胃管還會(huì)增加患者的不適感受。FTS理念主張?jiān)谛g(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)后36h應(yīng)用止痛泵進(jìn)行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能夠有效減輕患者術(shù)后的不適感，緩解患者的焦慮情緒，從而減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。FTS模式下，早期拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛為患者早期下床活動(dòng)奠定了良好基礎(chǔ)，早期下床活動(dòng)能夠促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)還能減少凝血系統(tǒng)及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道[5]結(jié)果相符。本次研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這是因?yàn)镕TS模式盡可能地消除了圍術(shù)期中可能對(duì)患者機(jī)體造成不良刺激的各種操作，減輕了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快了患者術(shù)后康復(fù)，縮短了患者住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，節(jié)省了醫(yī)療資源。

綜上所述，在圍術(shù)期對(duì)結(jié)直腸癌患者采用快速康復(fù)技術(shù)，能夠有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。