趙劍萍 高冬明

（成都市第六人民醫(yī)院病理科 四川 成都 610051）

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。近年來，PDCA循環(huán)逐漸成了各個(gè)醫(yī)院強(qiáng)化管理質(zhì)量、提升醫(yī)療質(zhì)量以及規(guī)范服務(wù)行為的常用方法[1]。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA循環(huán)具有“大環(huán)帶小環(huán)、階梯式上升、科學(xué)管理方法的綜合運(yùn)用”的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各行業(yè)[2]。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于病理技術(shù)質(zhì)控中，對提高病理技術(shù)工作的質(zhì)量起到了積極意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

成立病理技術(shù)質(zhì)控PDCA改進(jìn)小組（見表1）

表1 病理科質(zhì)量管理小組名單

1.2 方法

將PDCA 循環(huán)法運(yùn)用到病理技術(shù)質(zhì)控管理中，按照PDCA的4個(gè)階段8個(gè)步驟對病理技術(shù)質(zhì)控過程進(jìn)行全面、有效的監(jiān)控管理，根據(jù)各階段的特點(diǎn)，制定具體的措施，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量管理和控制。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 質(zhì)量管理小組進(jìn)行了一次技術(shù)質(zhì)控的調(diào)查，內(nèi)容包括：規(guī)章制度是否完善、標(biāo)本的收集與保存、技術(shù)人員是否按規(guī)范操作、病理檔案是否完整歸檔、?；返墓芾怼＝Y(jié)果發(fā)現(xiàn)：規(guī)章制度與實(shí)驗(yàn)室情況不匹配、無SOP文件，標(biāo)本收集人員未按要求收集樣本、病理科人員未對不合格標(biāo)本重新固定，技術(shù)人員未按操作規(guī)范操作，檔案資料未及時(shí)歸檔；危化品出入庫登記不全。

1.2.2 原因分析 魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，也可以稱為“因果圖”。其應(yīng)用著眼于整個(gè)系統(tǒng)，進(jìn)行各方面潛在原因的分析[3-5]。運(yùn)用魚骨圖分析近端原因（見圖1），主要有以下幾個(gè)方面：管理、規(guī)章制度不適合病理技術(shù)室，不具備指導(dǎo)意義，需更新。標(biāo)本收集人員為手術(shù)室的工作人員，對病理科的工作流程不熟悉，而病理科沒有對標(biāo)本收集人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)；取材醫(yī)師對標(biāo)本的固定不重視，認(rèn)為制片好壞是技術(shù)員的事，與醫(yī)師無關(guān)，技術(shù)員憑經(jīng)驗(yàn)操作，未嚴(yán)格按操作規(guī)范要求執(zhí)行操作；診斷報(bào)告不及時(shí)、檔案管理未設(shè)專職人員導(dǎo)致資料不能及時(shí)歸檔；對?；饭芾聿恢匾?。

圖1 技術(shù)質(zhì)控魚骨圖分析

1.2.3 PDCA改進(jìn)

1.2.3.1 計(jì)劃（P）根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊》的要求，制定適合技術(shù)室的規(guī)章制度、各項(xiàng)操作的SOP文件；對標(biāo)本收集人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；標(biāo)本到病理科后由取材醫(yī)師對標(biāo)本的固定進(jìn)行檢查；對技術(shù)員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識；設(shè)立專人對檔案進(jìn)行管理。對全科人員進(jìn)行?；返呐嘤?xùn)。

1.2.3.2 實(shí)施（D）甘特圖是一種以時(shí)間進(jìn)度為管理的工具，各項(xiàng)工作先后順序及結(jié)束時(shí)間的管理簡單明了、直觀，容易理解[6]。制定好每一項(xiàng)計(jì)劃的完成時(shí)間和負(fù)責(zé)人，用甘特圖的方式表示整個(gè)PDCA管理期間計(jì)劃和實(shí)際活動(dòng)完成情況（見圖2）。首先制定、完善各項(xiàng)規(guī)章制度和SOP文件，使技術(shù)操作工作“有法可依”，完成時(shí)間3個(gè)月，由質(zhì)量管理主管負(fù)責(zé)；對標(biāo)本收集人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括：標(biāo)本袋的書寫、固定時(shí)間、添加固定液量、標(biāo)本的安全、標(biāo)本交接制度，完成時(shí)間1周，由質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)；對病理技術(shù)人員進(jìn)行安全意識、操作規(guī)范培訓(xùn)，完成時(shí)間為1個(gè)月，由技術(shù)組質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)；每天對儀器、設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，保持環(huán)境清潔，完成時(shí)間為工作當(dāng)天，由技術(shù)組質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)；提高自身素質(zhì)，按時(shí)完成報(bào)告（一般為標(biāo)本送到后3天，疑難病例為5天），檔案分門別類歸檔（標(biāo)本送到后1周）由診斷組質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)。進(jìn)行?；饭芾砼嘤?xùn)、制定應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練，完成時(shí)間1個(gè)月，由質(zhì)量管理主管負(fù)責(zé)。

圖2 計(jì)劃和完成時(shí)間

1.2.3.3 檢查（C）科主任、質(zhì)控員采用定期與隨機(jī)相結(jié)合的檢查方式，對照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對每一工作環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)督，詳細(xì)記錄存在的問題，及時(shí)針對問題進(jìn)行總結(jié)分析，并在討論會(huì)上反饋檢查結(jié)果及整改措施。6個(gè)月后對之前檢查存在的問題進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查重點(diǎn)為之前檢查存在的問題。

1.2.3.4 處理（A）實(shí)施PDCA管理之后：（1）標(biāo)本收集基本合格，偶爾有標(biāo)本袋上未標(biāo)注標(biāo)本離體時(shí)間和開始固定時(shí)間的現(xiàn)象，進(jìn)一步和手術(shù)室負(fù)責(zé)人、標(biāo)本收集人員溝通，確保及時(shí)固定，防止標(biāo)本自溶、干涸、腐敗，對胃、肺、腸、脾、乳腺、肝等大塊組織或空腔臟器在完全浸泡固定液后盡快送病理科做剖開固定；記錄標(biāo)本不合格的數(shù)量及原因，并當(dāng)場反饋檢查結(jié)果及整改措施。（2）個(gè)別醫(yī)師仍然有出報(bào)告不及時(shí)影響檔案歸檔的情況，質(zhì)量管理主管和診斷組質(zhì)量管理員、當(dāng)事醫(yī)師一起分析報(bào)告延遲的原因、解決辦法、制定報(bào)告延遲的工作流程；（3）定期組織技術(shù)員的培訓(xùn)，提高規(guī)范化操作和質(zhì)量控制意識，定時(shí)對操作工具和取材、包埋工作臺、切片機(jī)進(jìn)行清潔；及時(shí)漂去漂片機(jī)內(nèi)多余蠟片；定期更換脫水、染色試劑；常規(guī)檢查組織脫水、染色效果，出現(xiàn)問題及時(shí)解決；建立每日切片抽查流程。（4）做SOP文件將每項(xiàng)操作流程固化下來，以確保制片質(zhì)量。（5）每日取材醫(yī)師負(fù)責(zé)標(biāo)本固定工作：做好病理與臨床之間的溝通，確保標(biāo)本離體后立即固定、確保固定液的體積為標(biāo)本的5～10倍，對于空腔臟器、體積較大的組織及時(shí)切開固定[7]。（6）完善申請單的填寫規(guī)范、標(biāo)本取材的要求、甲醛管理規(guī)范、病理標(biāo)本暫存管理要求、完善標(biāo)本暫存柜的管理[8]。（7）?；范c(diǎn)存放，出入庫及時(shí)登記，定期盤庫要加強(qiáng)，做到每月月底對?；返膸齑孢M(jìn)行結(jié)算。明確各崗位職責(zé)，責(zé)任到人，提高工作責(zé)任心，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，復(fù)查后仍出現(xiàn)的問題總結(jié)質(zhì)量改進(jìn)措施轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2.結(jié)果

經(jīng)過整改，樣本保存不合格情況明顯改善，檔案歸檔基本及時(shí)；危化品存入防爆柜、雙人雙鎖，出入庫及時(shí)登記，每月結(jié)庫。

3.討論

PDCA計(jì)劃循環(huán)法，是美國管理專家戴明首先提出來的，稱為“戴明循環(huán)管理法”。五十年代初傳入日本，七十年代后期傳入我國，開始運(yùn)用于全面質(zhì)量管理，現(xiàn)在已推廣運(yùn)用到全面計(jì)劃管理，它適用于各行各業(yè)的計(jì)劃管理和質(zhì)量管理，已成為我國現(xiàn)代化管理內(nèi)容之一[9]。它的基本原理，就是做任何一項(xiàng)工作，首先有個(gè)設(shè)想，根據(jù)設(shè)想提出一個(gè)計(jì)劃；然后按照計(jì)劃規(guī)定去執(zhí)行、檢查和總結(jié)；最后通過工作循環(huán)，一步一步地提高水平，直到把所有問題有效解決，把工作越做越好。

病理技術(shù)質(zhì)量管理是病理科質(zhì)量管理的首要任務(wù)，是確保病理診斷質(zhì)量的基礎(chǔ)而重要的工作，在這一過程中，風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)較多，需完善制度、流程和醫(yī)務(wù)人員慎獨(dú)的工作態(tài)度。病理科的工作不是單憑一個(gè)人的力量就可以完成的，它需要集中本科室所有成員的力量協(xié)同完成，這就要求我們在工作中要相互配合、有效溝通。以往病理技術(shù)工作是通過改善某一個(gè)制約因素來解決病理技術(shù)操作過程中存在的問題，這樣做的局限性在于缺乏系統(tǒng)性的考慮，會(huì)導(dǎo)致舊問題解決后又出現(xiàn)新問題[10]。隨著人們就醫(yī)觀念的改變及臨床醫(yī)師診療水平的提高，臨床病理診斷的重要性日益顯現(xiàn)出來，而高水平的病理診斷依據(jù)高質(zhì)量的病理技術(shù)工作，因此質(zhì)量控制工作必須顧及每一環(huán)節(jié)，而質(zhì)量控制是一個(gè)持續(xù)的過程[11]。運(yùn)用PDCA循環(huán)法制定技術(shù)質(zhì)量管理制度、完善操作流程、細(xì)化操作步驟、定期人員培訓(xùn)、建立定期檢查制度，通過一系列質(zhì)量管理流程的嚴(yán)格執(zhí)行，使每次循環(huán)不斷強(qiáng)化技術(shù)人員規(guī)范操作意識，逐步提高病理技術(shù)質(zhì)量管理水平，使預(yù)定的質(zhì)量目標(biāo)和計(jì)劃能有序的實(shí)現(xiàn)。

實(shí)踐證明，將PDCA循環(huán)理論和方法應(yīng)用于病理技術(shù)質(zhì)量管理中，可有效加強(qiáng)計(jì)劃控制和過程管理，增強(qiáng)計(jì)劃的操作性、實(shí)施的有效性、檢查的督導(dǎo)性、處理的改進(jìn)性，使病理技術(shù)管理質(zhì)量收到了不斷持續(xù)改進(jìn)的顯著效果。在此PDCA循環(huán)中仍然存在的問題，需要繼續(xù)研究、解決，把這些問題放到下一個(gè)循環(huán)中，以達(dá)到持續(xù)提高病理技術(shù)質(zhì)量的目的。