付榮剛 殷秀清 張曦 鄒登龍 宋睿

（四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 四川 西昌 615000）

跟腱區(qū)域皮下組織菲薄，受傷后易造成跟腱外露，如不及時修復會造成嚴重后果。對于跟腱區(qū)皮膚缺損伴跟腱外露，考慮到耐磨性及血運等原因，首選皮瓣轉(zhuǎn)移修復。目前穿支皮瓣的理念為皮瓣外科學帶來了一場微創(chuàng)技術(shù)和美學理念的革新，通過對穿支血管的再認識，皮瓣的切取技術(shù)獲得了極大的發(fā)展，皮瓣的成活率得到了明顯的提高，對于皮瓣外科而言具有里程碑意義[1]。穿支皮瓣設計簡單、應用方便、對供區(qū)損傷小，攜帶穿支血管可明顯提高皮瓣的切取面積及長寬比例，常用于修復各種原因?qū)е碌钠つw軟組織缺損[2]；本文采用足跟外側(cè)腓動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者，取得了滿意效果。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選自2013年9月—2016年6月收治因外傷導致足跟皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者14例，年齡：16歲～51歲，男9例，女5例。14例患者分別為車輪絞榨傷、切割傷及壓榨傷所致，其中6例為跟腱斷裂吻合術(shù)后發(fā)生局部皮膚軟組織壞死缺損并跟腱部分缺損，8例為外傷后皮膚軟組織缺損合并跟腱外露，創(chuàng)面約3cm×2cm～4cm×3cm大小。

1.2 方法

入院后均予以完善術(shù)前檢查，有4例跟腱吻合術(shù)后皮膚軟組織壞死患者因創(chuàng)面分泌物及壞死物較多，予以創(chuàng)面清創(chuàng)后行VSD治療，暫時封閉創(chuàng)面，在下次手術(shù)前無需換藥，并有效預防感染[3]。其余患者均予以創(chuàng)面清創(chuàng)后濕敷，待創(chuàng)面條件允許后，在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行足跟外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)。術(shù)前應用超聲多普勒血流探測儀探測出腓動脈走行及其發(fā)出的分支情況，并標記出皮膚的穿支點。術(shù)中采取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以術(shù)前標記的穿支點為旋轉(zhuǎn)點設計皮瓣，旋轉(zhuǎn)點大致位于外踝與跟腱之間的中點[4]。皮瓣后緣與創(chuàng)面相連，皮瓣最遠端設計需超創(chuàng)緣約1.0cm，皮瓣大小應略大于創(chuàng)面大小。切取皮瓣時在骨膜上掀起皮瓣，可將供養(yǎng)皮瓣的穿支血管包于皮瓣內(nèi)。因攜帶穿支血管，皮瓣不受長寬比例限制，直接將切取皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點可作適當修剪，以避免II期行貓耳修整。于腹股溝區(qū)取全厚皮片移植于供瓣區(qū)，皮片下用生理鹽水反復沖洗無積血，縫合并打包固定，供皮區(qū)創(chuàng)緣稍作游離后逐層縫合。術(shù)后隨訪6～12個月。

2.結(jié)果

應用足跟外側(cè)腓動脈穿支皮瓣修復跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損伴肌腱外露，14例患者均I期愈合，未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪6月～12月，患者術(shù)后均恢復良好，皮瓣無明顯臃腫，皮瓣蒂部無明顯貓耳畸形，無明顯功能影響。1例患者術(shù)后訴皮瓣轉(zhuǎn)移修復部位感覺麻木，隨時間延長，感覺逐漸恢復，其余患者皮瓣感覺均良好。植皮區(qū)均是I期愈合，長期隨訪患者滿意度高。

典型病例：跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者。

A：術(shù)前：跟腱區(qū)皮膚軟組織缺損伴深部跟腱外露；B：足跟外側(cè)腓動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)后2周

3.討論

足跟部皮下組織薄，血供差，創(chuàng)面不易愈合，如不及時覆蓋，有感染及跟腱壞死的風險[5]。本次14例病例均伴有不同程度跟腱外露，有4例跟腱吻合術(shù)后皮膚軟組織壞死患者因創(chuàng)面分泌物及壞死物較多，予以創(chuàng)面清創(chuàng)后行VSD治療。其余患者均予以創(chuàng)面清創(chuàng)后濕敷，待創(chuàng)面條件允許后行手術(shù)治療。覆蓋創(chuàng)面有皮瓣及植皮兩種方式，徐繼勝[6]等報道皮瓣修復已成為足跟及踝部軟組織缺損的首選方式，能夠較好的恢復患者的行走、負重及跳躍等生理機能?？紤]到耐磨性及安全的血供，因此我們選擇皮瓣進行缺損的修復。

馮亞高[7]等報道應用腓腸肌神經(jīng)血管營養(yǎng)皮瓣修復較大的跟腱外露創(chuàng)面，足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復較小的足跟部創(chuàng)面。但腓腸神經(jīng)血管營養(yǎng)皮瓣距離遠，轉(zhuǎn)移皮瓣含有皮下脂肪較為臃腫，影響外觀，穿鞋時摩擦較大。足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復跟腱區(qū)域，需分離的血管蒂較長，壞死風險較高。股前外側(cè)皮瓣游離移植修復跟腱外露，皮瓣不耐摩擦，皮瓣與跟骨易造成滑動感[5]，且需要應用顯微外科技術(shù)、術(shù)后皮瓣較臃腫，需多次修?。粋鹘y(tǒng)交腿皮瓣需固定對側(cè)小腿于特定位置，固定時間較長，較為痛苦，容易造成關(guān)節(jié)僵硬，且有并發(fā)褥瘡，靜脈血栓及墜積性肺炎的風險[8]。根據(jù)修復重建階梯，手術(shù)選擇皮瓣應以遵循簡單、方便、顏色、質(zhì)地、厚薄相近，以及能近勿遠、能帶蒂勿游離的原則[9-10]。因此我們首選位于跟腱缺損區(qū)域附近的足跟外側(cè)穿支皮瓣進行修復。穿支皮瓣具有對供區(qū)損傷小，對外觀和功能影響小的優(yōu)點，臨床應用也日益廣泛[11]。與其他皮瓣相比，足跟外側(cè)穿支皮瓣具有明顯優(yōu)勢：①修復后足跟部外形飽滿，感覺恢復良好；②皮瓣較薄，皮下脂肪少，不易滑動，耐壓磨；③鄰近受區(qū)，轉(zhuǎn)移方便；④血管蒂解剖位置恒定，應用穿支，不破壞小腿血運；⑤操作簡單，成活率高。

皮瓣設計時后緣與創(chuàng)面相連，前緣達外踝后緣，下緣達足外側(cè)緣，皮瓣約4cm×3cm～5cm×4cm大小，成人跟外側(cè)穿支皮瓣寬可達4.5cm[12]。將外踝與跟腱中線作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，注意將跟外側(cè)動脈包含在皮瓣內(nèi)。跟外側(cè)動脈為腓動脈的終末支，于腓骨后緣外踝上3～4cm處穿出深筋膜[13]，故由遠而近掀起皮瓣，切取時需達深筋膜下，緊貼骨膜，保護好跟外側(cè)動脈，直至皮瓣蒂部即旋轉(zhuǎn)點。注意保護進入皮瓣的神經(jīng)支，讓皮瓣有血供保證及良好的神經(jīng)感覺支持。局部皮瓣直接轉(zhuǎn)移修復，蒂部行適當修剪，避免二期再次修整貓耳畸形。

供瓣區(qū)位于跟腱外側(cè)外踝下的凹陷區(qū)域，此區(qū)域較凹陷，有跟骨及外踝的支撐，不易受穿鞋的摩擦，皮瓣掀起后暴露骨膜，血供較好，可應用皮片移植進行修復。植皮時皮片下反復用生理鹽水沖洗，避免皮片下積血，縫合后打包加壓固定，提高皮片成活率。打包加壓時避免皮瓣蒂部受壓。

盡管皮瓣血管蒂相對恒定，皮瓣血運好，但術(shù)后仍需仔細觀察皮瓣血供，避免或減少并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后如出現(xiàn)皮瓣蒼白、干癟、皮溫低則考慮動脈性的血供不足；如皮瓣青紫、腫脹則、皮溫正常或稍高則考慮為靜脈回流不暢所致。趙永剛等研究表明，如果靜脈阻塞時間6小時內(nèi)，解除阻塞后皮瓣還可以成活，超過8小時就會發(fā)生不可逆的皮瓣壞死[14]。發(fā)生靜脈危象后的處理方法較多：如用針刺皮瓣、行小切口放血；也有用醫(yī)用水蛭吸出皮瓣淤血及皮瓣內(nèi)找到任意靜脈端插入留置針，接肝素帽，定時放血及注入肝素等方法[15]。本次病例有2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠端青紫腫脹，考慮為靜脈回流不暢所致。及時給予針刺皮瓣遠端放血的方法均得以緩解，術(shù)后皮瓣質(zhì)地、顏色均恢復正常。本組病例無1例患者發(fā)生術(shù)后皮瓣壞死，術(shù)后均I期愈合，外觀及功能恢復較好，患者滿意度高。因此術(shù)后皮瓣血運的觀察，也是保證皮瓣成活的重要步驟。

術(shù)后需行石膏托外固定足踝，防止踝關(guān)節(jié)活動導致供瓣區(qū)皮片壞死，本次病例均固定兩周后拆包，皮瓣及皮片均全部成活，予以傷口拆線，并行后期抗瘢痕治療。根據(jù)術(shù)后皮瓣的成活、外觀及對日常生活穿鞋的影響度,來判定病員的滿意度，本組病例皮瓣均I期成活，術(shù)后皮瓣無明顯貓耳畸形，皮瓣無明顯臃腫。術(shù)后隨訪6月～12月，患者生活、工作、運動均無明顯影響，患者滿意度高。

綜上，對于跟腱區(qū)域皮膚軟組織缺損伴跟腱外露患者，用鄰近足跟外側(cè)腓動脈穿支皮瓣修復具有明顯優(yōu)勢；手術(shù)操作簡單，對供瓣區(qū)損傷較小，皮瓣質(zhì)地、顏色、厚度均與周圍相平，效果滿意；手術(shù)容易開展，故值得臨床推廣。