徐艷瓊 段忠莉 王冬瓊 何丹娜 畢雙蓮 李娟 高月仙

（云南省昆明市第二人民醫(yī)院老年病科 云南 昆明 650204）

老年吞咽障礙患者因多種疾病因素的影響致神經(jīng)反射活動退化，吞咽肌群不協(xié)調(diào)，易吞咽障礙、嗆咳或誤咽，大多患者主要表現(xiàn)為飲水嗆咳，很多老年患者因喝水嗆咳，因而減少喝水甚至不敢喝水，造成脫水的危險，患者易產(chǎn)生悲觀失望的心理，致使自我生存信心下降，影響整個康復(fù)過程[1]，為保證老年患者營養(yǎng)的供給，避免水、電解質(zhì)代謝失衡，減少肺部并發(fā)癥和病死率，有效減少吞咽功能障礙所引起的并發(fā)癥，促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)，減少飲水嗆咳的發(fā)生，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高老年患者生活質(zhì)量[2]，我科全體醫(yī)護(hù)人員在相關(guān)疾病傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、開拓創(chuàng)新，把木瓜水應(yīng)用在飲水嗆咳的老年患者中，患者嗆咳情況明顯減少，補(bǔ)水效果明顯。木瓜水是具有很高親水性的高分子化合物，具有很高的粘結(jié)性和凝膠性，還有可塑性、增稠性和保水性，木瓜水分豐富、富含碳水化合物，蛋白質(zhì)、脂肪以及多種維生素和人體必需的氨基酸，可以有效的補(bǔ)充人體的水分，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。通過我科自己制作的木瓜水應(yīng)用在飲水嗆咳的老年患者中效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月入住我科吞咽障礙飲水嗆咳的老年患者135例。入選條件（1）患者均生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語障礙；（2）無代謝性疾病及內(nèi)分泌疾??；（3）根據(jù)洼田氏飲水測試證實(shí)有吞咽障礙飲水嗆咳。與患者及家屬講解本實(shí)驗(yàn)的方法及目的，征得其同意，并簽署患者知情同意書。本研究均選用洼田吞咽能力評定Ⅱ～Ⅳ級的患者。采用隨機(jī)抽簽法分為兩組。觀察組66例，男36例，女30例，年齡68～82歲，平均年齡75.5歲；對照組69例，男33例，女36例，年齡66～86歲，平均年齡76.2歲；兩組患者性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著意義（P＞O.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者采用由我院膳食科營養(yǎng)師指導(dǎo)下的自制均漿木瓜水；對照組患者采用普通飲用水進(jìn)行飲水護(hù)理干預(yù)。比較觀察觀察兩組患者的嗆咳次數(shù)、平均喂水時間、24h尿量、肺部感染及對治療的信心情況。

1.3 吞咽障礙評定

本研究使用的是洼田飲水測試[3-5]。其要求患者神志清楚，可以配合。方法：準(zhǔn)備有刻度量杯一個，讓患者喝下10ml溫開水，如果沒有不適表現(xiàn)，讓患者坐起，緩慢喝30ml溫開水，注意觀察患者飲水經(jīng)過，有無不適，如咳嗽或嗆咳等反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄所需的時間。結(jié)果分為五級，Ⅰ級：可一次性喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：一次喝完，有嗆咳；Ⅳ級：分兩次或兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：經(jīng)常有嗆咳，不能喝完。診斷：（1）正常：5s內(nèi)30ml溫水一飲而盡且無嗆咳；（2）輕度吞咽困難：5s內(nèi)一飲而盡，但有嗆咳，即輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；（3）中度吞咽困難：5～10s內(nèi)兩次飲完，有嗆咳，即一部分食物能經(jīng)口攝食，不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)；（4）重度吞咽困難：多次發(fā)生嗆咳，10s內(nèi)不能飲完，即完全不能經(jīng)口攝食。本研究均選用洼田吞咽能力評定Ⅱ～Ⅳ級的患者。

1.4 吞咽功能測評按照洼田飲水實(shí)驗(yàn)方法

其要求患神志楚，配合程度好，情緒平穩(wěn)，想患者及家屬詳細(xì)介紹方法及意義以取得理解。觀察組洼田飲水測試Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級人數(shù)為4、5、6人；對照組洼田飲水測試Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級人數(shù)為5、5、5人，兩組差異無顯著意義。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，喂水時間、尿量采用t檢驗(yàn)，P＜O.05為差異有顯著意義。

2.護(hù)理干預(yù)

2.1 木瓜水是一種由魔芋精粉提煉的全植物粉末，特點(diǎn)是能在沸水下迅速凝固成糊狀，變成濃稠度，能制作成各式形狀，根據(jù)病人的喜好可以添加多種調(diào)味品，增加木瓜水的色、稥、味，提高病人進(jìn)食的愿望，容易吞咽，能滿足飲水嗆咳的患者安全食用，避免飲水嗆咳造成的肺部感染。我們根據(jù)洼田吞咽能力評估的分級情況，將木瓜水進(jìn)行調(diào)制供觀察組患者食用 。

2.2 經(jīng)口喂水方法

2.2.1 神經(jīng)血管損傷遺留吞咽障礙患者多伴有肢體功能障礙、口齒不清，心情煩躁、抑郁、悲觀等不良情緒。病人對飲水失去興趣，甚至拒食。醫(yī)護(hù)人員通過積極心理疏導(dǎo)，安撫鼓勵患者自行飲水 ，請康復(fù)好轉(zhuǎn)的同伴病友親自給予講解、示范、安慰。同時取得家屬的配合理解，共同制定飲水計劃，增強(qiáng)其治療的信心 。

2.2.2 喂水的正確體位 讓病人取坐位或半坐臥位，身體保持直立，不歪曲，頭部稍向前傾，從健側(cè)少量緩慢喂入，使健側(cè)咽部擴(kuò)大，木瓜水及食物容易進(jìn)入食管，保持舒適體位3O～60min，防止嗆咳及誤吸的發(fā)生[4]。

2.2.3 喂水時環(huán)境安靜，動作輕柔、緩慢，仔細(xì)觀察有無嗆咳情況。將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。將木瓜水從口腔健側(cè)放入，囑患者吞咽要專心，小口咽入，每次3～5ml，全部咽完一口再進(jìn)另一口。如患者激烈嗆咳，應(yīng)立即停止喂入，輕扣背部，緩解嗆咳，稍事休息停留，必要時再作評估[5]。記錄喂水情況、喂水量、喂水時間及24小時尿量。

3.結(jié)果

（1）兩組患者嗆咳次數(shù)、喂水時間、尿量、肺部感染發(fā)生情況、滿意度及干預(yù)后差異均有顯著意義；（2）觀察組病人的治療有效率明顯高于對照組。

表1 兩組患者嗆咳數(shù) 、喂水時間及尿量 、肺部感染、滿意度比較

4.討論

吞咽障礙主要表現(xiàn)為飲水嗆咳，由此所致的吸入性肺炎、水和營養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙、窒息及心理障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。臨床對吞咽障礙飲水嗆咳的患者，多采用經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于鼻飼患者誤吸、腹脹、腹瀉、嘔吐是最常見的并發(fā)癥。鼻飼還會出現(xiàn)反復(fù)的堵管、脫管、拔管等各種并發(fā)癥，患者因?yàn)楹ε聠芸纫鸬牟贿m，喂水需要時間又非常長，平均30min左右，更增加病人的恐懼心理。導(dǎo)致患者長時間不愿喝水，造成機(jī)體缺水，小便量少，不能滿足機(jī)體每日對水分的生理需要量，容易引起各種感染的發(fā)生。

通過對吞咽障礙飲水嗆咳患者行飲水方法的改變，結(jié)果提示：采用木瓜水代替普通飲用水，將機(jī)體每日1500ml液體需要量安全的經(jīng)口喂入。木瓜水是白色無味的液體，通過制作后能改變水的形態(tài)，使其質(zhì)軟不易分散，便于咀嚼和吞咽，增加調(diào)味品后增加了水的味道，木瓜水還能補(bǔ)充營養(yǎng)成分和提供熱量，且患者每天平均尿量（1500ml）正常，肺部感染、尿路感染的發(fā)生率明顯降低?；颊咴跔I養(yǎng)支持期間均恢復(fù)良好，皮膚彈性增加，皮下脂肪無明顯減少，所有飲用木瓜水的患者飲用期間均無體溫、血象升高及肺部感染的發(fā)生，經(jīng)口給予有利于刺激吞咽反射，又能供給患者一部分的熱量、蛋白質(zhì)等各種營養(yǎng)素，改善營養(yǎng)狀況。由醫(yī)院營養(yǎng)科制作的木瓜水使用方便、安全、消化吸收好，味道佳、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。配制方法簡單，家屬易于掌握，喂水更省時省力、安全有效。綜上所述，吞咽障礙飲水嗆咳的患者進(jìn)行飲水護(hù)理干預(yù)，能減少患者飲水時間，滿足機(jī)體對水分、營養(yǎng)的需要，減少吸人性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，有利于吞咽功能康復(fù)，提高患者和家屬的治療信心，為患者的飲水提供經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用的方法。但不足之處在于木瓜水制作以后只有在冷卻的條件下才能變成濃稠狀，加熱后又變成水樣，無形狀。只實(shí)用于天氣炎熱的季節(jié)飲用，天氣嚴(yán)寒病人不能耐受寒冷刺激，故木瓜水的飲用受天氣季節(jié)的影響，有一定的受限。但通過我科對吞咽障礙飲水嗆咳患者實(shí)施木瓜水飲水方法的改變，很大程度上滿足了患者對飲水的需求，機(jī)體對水分、營養(yǎng)的需要，增強(qiáng)了抵抗力，提高了患者和家屬的滿意度。對木瓜水的飲用受限我們一直在探索中，期望木瓜水的制作不受溫度的影響，滿足吞咽障礙飲水嗆咳患者的飲水需求。