趙秋成

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 遼寧 大連 116000）

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)相較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后疼痛仍是阻礙患者術(shù)后加速康復(fù)的重要問題。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛有助于胸科術(shù)后患者深呼吸和排痰，可降低肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[1-2]。有研究表明術(shù)后胸段PCEA能有效緩解胸科手術(shù)術(shù)后疼痛[3]。舒芬太尼是選擇性μ受體激動藥，具有高脂溶性，鎮(zhèn)痛強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。本研究擬觀察舒芬太尼復(fù)合布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲大連市大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇我院2016年1月—2016年12月全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者300例，年齡30～70歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)后進(jìn)行PCEA，隨機(jī)分成0.75mg/ml舒芬太尼+0.2%布比卡因組（S組）及0.2%布比卡因組（C組），每組150例，S組及C組各有5名及6名患者因鎮(zhèn)痛效果不佳排除。需排除術(shù)前凝血功能異常，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，穿刺部位局部感染，已知對局麻藥物過敏以及嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常規(guī)監(jiān)測BIS值、ECG、BP、HR和SpO2，開放外周靜脈及健側(cè)橈動脈穿刺測ABP；根據(jù)手術(shù)部位選擇T6～T9間隙行硬膜外穿刺，患者均取左側(cè)臥位，由同一位麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作，穿刺成功后向頭側(cè)置管4～4.5cm，注入試驗(yàn)量確定硬膜外阻滯有效后，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位無誤后呼吸機(jī)控制呼吸，吸呼比1∶2、VT 6～8ml/kg、RR 12～14次/分，維持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉維持：泵入丙泊酚復(fù)合間斷硬膜外注入0.3%利多卡因維持麻醉，按時追加肌松藥，并根據(jù)情況適當(dāng)輸血輸液，維持BIS值45～55。手術(shù)結(jié)束前，硬膜外最后一次給藥后開通硬膜外鎮(zhèn)痛泵輸注。術(shù)后將患者送入麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）進(jìn)行麻醉復(fù)蘇。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)畢硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵（Abbott公司，美國），鎮(zhèn)痛方案：S組0.75mg/ml舒芬太尼+0.2%布比卡因,C組0.2%布比卡因各200ml，參數(shù)設(shè)定均為4ml/h，PCA量5ml，鎖時30min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后2、4、8、12、20、48h一般生命體征（MAP、HR、RR、SPO2），VAS評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分及惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0對所得資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組比較P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較（±s）

組別 n 男/女（n） 年齡（y） 體重（kg） 身高（cm） 手術(shù)時間（min）S 組 145 63/82 56.3±9.6 58.3±9.4 168.3±14.7 52±12 C 組 144 66/78 55.9±10.3 57.9±8.8 169.6±13.8 59±13

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)生命體征比較

術(shù)后各時間點(diǎn)生命體征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）詳見表2。

表2 兩組術(shù)后生命體征的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后生命體征的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較（±s）

組別 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S組 145 MAP（mmHg） 85±7.5 80±7.6 79±5.4 80±7.4 84±5.4 83±6.4 HR（次/分） 82±5.6 88±5.6 89±6.4 86±4.4 82±5.4 83±7.4 RR（次/分） 18±2.4 17±3.0 16±3.1 17±2.8 16±3.4 19±2.3 SPO2（%） 94±2.4 98±2.2 96±4.4 98±3.4 96±3.2 95±3.1 C組 144 MAP（mmHg） 88±8.0 82±5.4 78±5.6 77±6.4 80±4.4 81±5.6 HR（次/分） 79±7.3 84±6.4 88±5.4 85±6.3 78±5.4 85±7.4 RR（次/分） 16±2.8 18±2.4 17±3.4 19±2.8 17±2.6 19±2.3 SPO2（%） 95±3.8 96±2.4 95±3.4 98±3.1 96±2.8 96±2.8

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較

VAS評分在各時間點(diǎn)S組均低于C組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

注：a與C組相比術(shù)后2h，4h，8h，12h，20h，48hVAS評分S組明顯降低（P＜0.05）。

組別 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S 組 145 2.6±0.4a3.3±0.3a3.5±0.6a2.3±0.8a2.3±0.6a2.3±0.6a C 組 144 3.5±0.5 4.1±0.5 4.4±0.4 4.3±0.6 3.3±0.6 3.3±0.6

2.4 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)Ramsay評分比較

Ramsay評分在4h、8h S組高于C組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

表4 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較（分，±s）

注：a與C組相比術(shù)后4h，8h Ramsay評分S組明顯升高（P＜0.05）。

組別 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S 組 145 1.2±0.4 2.3±0.3a2.5±0.6a1.5±0.8 1.4±0.6 1.3±0.6 C 組 144 1.1±0.2 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.6 1.3±0.6 1.2±0.6a

2.5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥情況

與C組相比，S組術(shù)后瘙癢發(fā)生率明顯增加（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余并發(fā)癥兩組之間未見明顯異常（P＞0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥情況比較（例）

3.討論

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)相較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后疼痛仍是阻礙患者術(shù)后加速康復(fù)的重要問題。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛有助于胸科術(shù)后患者深呼吸和排痰，可降低術(shù)后肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)后急性疼痛若未及時有效的控制會演變慢性疼痛，給患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量帶來損害[4]。有研究表面術(shù)后胸段PCEA能有效緩解術(shù)后疼痛。

舒芬太尼是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥物，脂溶性高，易穿透血腦屏障；能選擇性作用于μ受體，親和力強(qiáng)[5]，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。與芬太尼相比舒芬太尼起效迅速，呼吸抑制輕，長時間輸注蓄積作用小[6]。硬膜外應(yīng)用舒芬太尼可加強(qiáng)硬膜外感覺阻滯效果。一方面，舒芬太尼可以通過硬膜外腔滲透擴(kuò)散到腦脊液中，作用于脊髓后角的阿片受體，另一方面，有部分舒芬太尼經(jīng)靜脈叢吸收，激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放，產(chǎn)生抗傷害性刺激作用[7]。

患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前臨床普遍使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，能有效克服藥代學(xué)和藥效學(xué)個體差異，患者可按需自行給藥，使用方便，鎮(zhèn)痛可靠[8]。本文研究觀察舒芬太尼復(fù)合布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。觀察兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)一般生命體征，VAS評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分及惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)。VAS評分在各時間點(diǎn)S組均低于C組，舒芬太尼復(fù)合布比卡因胸段硬膜外PCA明顯強(qiáng)于單獨(dú)應(yīng)用等濃度布比卡因。Ramsay評分在4h、8h S組高于C組；與C組相比，S組術(shù)后瘙癢發(fā)生率明顯增加。結(jié)果表明：舒芬太尼復(fù)合布比卡因與單純布比卡因相比，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果更好?？赡苁怯捎谑娣姨崤c脊髓阿片受體作用，阻斷痛覺的傳導(dǎo)，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用。但舒芬太尼明顯增加了術(shù)后瘙癢的發(fā)生率，還需臨床進(jìn)一步觀察。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可有效抑制胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后疼痛，安全有效，但術(shù)后瘙癢發(fā)生率較單純布比卡因高。