林天燁 張慶文 陳鎮(zhèn)秋 楊鵬 徐景利

作者單位：510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科

近幾年來，內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病概率不斷增加，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、疼痛、病殘等，對(duì)患者生活質(zhì)量、身體健康造成嚴(yán)重威脅，臨床以手術(shù)治療為主，方法較多、效果不一，Su 等[1]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，但不能減少或延緩關(guān)節(jié)置換。開放性脛骨高位楔形截骨 ( open wedge high tibial osteotomy，OWHTO ) 能夠減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，對(duì)于患肢負(fù)重力線具有明顯糾正效果，在緩解生理疼痛的同時(shí)，可為修復(fù)患肢提供生物力學(xué)條件及環(huán)境。無可否認(rèn)，經(jīng)過脛骨高位截骨 ( high tibial osteotomy，HTO ) 的患者，術(shù)后 10～15 年，仍有部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎加重，不得不轉(zhuǎn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA )。HTO對(duì)于治療內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)炎臨床療效如何？術(shù)后脛骨近端形態(tài)是否發(fā)生改變？對(duì)如何轉(zhuǎn)行 TKA 是否產(chǎn)生影響？基于此，本研究旨在探討 OWHTO 治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效以及分析術(shù)后脛骨近端形態(tài)變化，評(píng)估 OWHTO 對(duì)日后轉(zhuǎn)行 TKA 的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，且為內(nèi)翻型者；( 2 ) 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較佳者；( 3 ) 膝關(guān)節(jié)肌力正常者；( 4 ) 膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常者；( 5 ) 疼痛主要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，屈膝角度超過 90°；( 6 ) 影像學(xué)檢查可見膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙正常，內(nèi)側(cè)表現(xiàn)為間隙狹窄；( 7 ) 有完整影像學(xué)資料者；( 8 ) 積極配合研究者[2]。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 膝關(guān)節(jié)屈膝畸形超過 15°者；( 2 ) 膝關(guān)節(jié)雙側(cè)間隙狹窄者；( 3 ) 其它系統(tǒng)或重要臟器嚴(yán)重疾病者；( 4 ) 意識(shí)不清、交流障礙或精神異常者；( 5 ) 伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者[3]。

二、一般資料

本研究共納入 36 例 ( 38 膝 )。其中男 13 例( 13 膝 )，女 23 例 ( 25 膝 )；年齡 34～77 歲，平均60 歲。術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻均＜20°，屈曲畸形＜10°。

三、手術(shù)方法

采取 OWHTO，左膝上段內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約 10 cm 縱行切口，切開皮膚、皮下組織、顯露鵝足，松解內(nèi)側(cè)淺層側(cè)副韌帶，注意保留深層側(cè)副韌帶。截骨線位于脛骨內(nèi)側(cè) 30° 角斜向外上方至腓骨內(nèi)側(cè)及脛骨外側(cè)交界穹窿約 0.5 cm 處，繼之?dāng)[鋸結(jié)合骨刀行脛骨內(nèi)側(cè)、前方、后方截骨，外側(cè)骨皮質(zhì)保持連續(xù)，行外翻應(yīng)力使得脛骨內(nèi)側(cè)截骨處張口，術(shù)中透視：股骨頭中心點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)連線通過脛骨平臺(tái)外側(cè)棘突外側(cè)斜坡，也就是平臺(tái)橫徑 62.5% ( 外側(cè) ) 處或者脛骨關(guān)節(jié)面與腓骨上段軸線夾角約 93°。骨撐開鉗固定截骨處，根據(jù)截骨端開口大小，選取大小合適的同種異體楔形骨塊填充、支撐截骨端，脛骨內(nèi)側(cè)上段安裝 OA ( T 型 ) 鋼板 1 枚及 7 枚鎖定螺釘及1 枚皮質(zhì)骨螺釘，反復(fù)沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管1 根，逐層縫合關(guān)閉切口。

四、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃

手術(shù)后立即進(jìn)行足與踝關(guān)節(jié)的伸曲運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢血液循環(huán)，恢復(fù)肌肉張力，消除腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第 2 天拔除引流管，術(shù)后第3 天術(shù)膝佩戴膝關(guān)節(jié)支具，伸直位外固定，扶助行器下地，患肢可部分負(fù)重，負(fù)重約 15～20 kg，并根據(jù)疼痛程度逐步增加負(fù)重。術(shù)后 8～10 周復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，觀察到截骨面出現(xiàn)骨愈合征象( 骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線 )，可開始完全負(fù)重。

五、療效評(píng)估

隨訪內(nèi)容包括并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)評(píng)分、影像學(xué)等。采用膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分對(duì)患者疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、畸形等進(jìn)行評(píng)估。疼痛嚴(yán)重程度評(píng)定采用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 進(jìn)行評(píng)估。對(duì)每位患者術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月的側(cè)位 X 線片進(jìn)行測(cè)量。截骨端臨床及影像學(xué)均已愈合后所攝。通過測(cè)量下肢負(fù)重位全長(zhǎng) X 線片上脛股角 ( FTA )、負(fù)重線比率[ ( WBL ) 定義為從負(fù)重線到脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣的垂直距離分割脛骨平臺(tái)的寬度 ] 來評(píng)價(jià)術(shù)后下肢的最佳力線。測(cè)量?jī)?nèi)容包括脛骨角 ( 膝關(guān)節(jié)正位上脛骨縱軸線與脛骨近端關(guān)節(jié)面切線的外側(cè)夾角 )、脛骨后傾角度、Insall-Salvati 指數(shù)、脛骨近端關(guān)節(jié)面外移和關(guān)節(jié)線高度來評(píng)估截骨術(shù)后對(duì)脛骨近端形態(tài)的變化。關(guān)節(jié)線高度為側(cè)位 X 線片中脛骨結(jié)節(jié)到脛骨近端關(guān)節(jié)面的距離。脛骨近端關(guān)節(jié)面外移使用文獻(xiàn) [4]報(bào)道的方法進(jìn)行測(cè)量，脛骨近端關(guān)節(jié)面外移：( AC /AB )×100%。AB：轉(zhuǎn)行 TKA 時(shí)脛骨側(cè)假設(shè)截骨線，與脛骨解剖軸垂直；AC：脛骨假設(shè)截骨線外緣到脛骨解剖軸的距離。所有患者的 X 線片投照條件及測(cè)量方法均保持一致，以減小誤差。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s表示。術(shù)前與術(shù)后的均值比較采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床效果

36 例均獲 12～24 個(gè)月的隨訪，平均 20 個(gè)月，術(shù)后 1 周內(nèi)屈曲可達(dá) 90°，并可以順利完成直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后 2 周屈膝可達(dá) 120° 以上，術(shù)后 4 周逐漸負(fù)重鍛煉。術(shù)后 3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評(píng)分、HHS 評(píng)分、FTA 及 WBL 均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月觀察指標(biāo)比較 (±s)Tab.1 Comparison of the observation indicators before and 3 months after osteotomy (±s)

表1 術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月觀察指標(biāo)比較 (±s)Tab.1 Comparison of the observation indicators before and 3 months after osteotomy (±s)

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 3 個(gè)月 P 值HSS 評(píng)分 ( 分 ) 53.26± 4.16 91.54± 1.96 ＜0.001 VAS 評(píng)分 ( 分 ) 7.19± 0.59 1.69± 0.63 ＜0.001 ROM ( ° ) 106.83±10.40 133.77± 7.35 ＜0.001 FTA ( ° ) 180.10± 4.70 170.10± 2.69 ＜0.001 WBL ( % ) 16.30±12.67 60.50±18.60 ＜0.001

二、脛骨近端形態(tài)

HTO 術(shù)前脛骨角平均為 ( 93.72±2.67 ) °，術(shù)后脛骨角平均為 ( 86.3±4.20 ) °，平均矯正內(nèi)翻畸形 ( 7.93±3.68 ) °；手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )；脛骨后傾角術(shù)前 ( 9.51±3.96 ) °，術(shù)后( 11.0±4.11 ) °，平均增加 ( 1.53±3.47 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；手術(shù)前后關(guān)節(jié)面外移和關(guān)節(jié)線高度、Insall-Salvati 指數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表2 脛-骨高位截骨手術(shù)前后脛骨近端解剖形態(tài)變化 X 線片測(cè)量結(jié)果 (±s)Tab.2 Tibia distal anatomic- changes of the X-ray measurement results before and after HTO (±s)

表2 脛-骨高位截骨手術(shù)前后脛骨近端解剖形態(tài)變化 X 線片測(cè)量結(jié)果 (±s)Tab.2 Tibia distal anatomic- changes of the X-ray measurement results before and after HTO (±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 P 值脛骨角 ( ° ) 93.72±2.67 86.3±4.20 ＜0.001后傾角度 ( ° ) 9.51±3.96 11.0±4.11 0.001關(guān)節(jié)面外移 ( % ) 52.44±5.24 50.7±2.90 0.062關(guān)節(jié)線高度 ( cm ) 3.06±0.54 3.21±0.46 0.121 Insall-Salvati ( % ) 0.89±0.13 0.87±0.12 0.300

三、并發(fā)癥

術(shù)后有 1 例出現(xiàn)傷口脂肪液化延遲愈合，經(jīng)換藥后傷口愈合，所有患者未出現(xiàn)傷口感染、鋼板螺釘斷裂、膝內(nèi)翻復(fù)發(fā)、骨不愈合、深靜脈血栓、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

四、典型病例

患者，男，66 歲。否認(rèn)外傷病史，左膝疼痛約 1 年余，伴乏力感，久行久立、下蹲及上下樓梯時(shí)癥狀加重，曾接受口服中藥、外敷膏藥、物理治療等方法治療，左膝關(guān)節(jié)疼痛稍緩解，2016 年 8 月10 日，來我院初診。?？撇轶w：左膝輕度內(nèi)翻畸形，左膝髕上囊壓痛 ( + )，左膝關(guān)節(jié)髕骨摩擦試驗(yàn)( + )，左膝關(guān)節(jié)挺髕試驗(yàn) ( + )、雙膝麥?zhǔn)险?( - )，雙膝抽屜試驗(yàn) ( - )，雙膝浮髕征 ( - )，雙膝內(nèi)外側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn) ( - )，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：0°～110°，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：0°～130°。X 線片顯示：雙膝關(guān)節(jié)邊緣、脛骨髁間隆突及髕骨后上下角緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面硬化，雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，左側(cè)為著；髕股關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙略不均勻窄 ( 圖 1 )。VAS評(píng)分：7 分，HSS 評(píng)分：65 分。入院當(dāng)月 19 日，行OWHTO 術(shù)，術(shù)后 1 年患者左膝疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，X 線提示內(nèi)翻畸形得以矯正 ( 圖 2 )。術(shù)后 3 個(gè)月 VAS 評(píng)分：2 分，HSS 評(píng)分：92 分。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作為中老年人群多發(fā)疾病，主要是因繼發(fā)性或者原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨病變所致，關(guān)節(jié)邊緣可見骨贅[5]，在 3 個(gè)間室中，可見 1 個(gè)嚴(yán)重受累，2 個(gè)病變緩慢或者輕度受累，其中又以內(nèi)側(cè)間室嚴(yán)重受。膝關(guān)節(jié)畸形可分為關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)畸形是指在腓骨頸以上股骨髁以下的畸形，常見有內(nèi)、外翻畸形，屈曲或過伸畸形；膝關(guān)節(jié)外畸形指的是膝關(guān)節(jié)外脛骨、股骨的成角和 ( 或 )旋轉(zhuǎn)畸形，通常認(rèn)為脛骨側(cè)畸形部位在腓骨頸以下，股骨側(cè)畸形部位位于股骨髁以上，可能涉及矢狀面 ( 屈曲或過伸 )、冠狀面 ( 內(nèi)翻或外翻 ) 和軸面( 內(nèi)旋或外旋 )，?？赡艹霈F(xiàn)合并畸形，但以冠狀面成角畸形最為多見。導(dǎo)致其產(chǎn)生的主要原因?yàn)楣钦刍斡?、代謝性骨病 ( 如 Paget 病、佝僂病 )、過度矯形和先天性畸形。本研究 HTO 主要治療關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，通過截骨達(dá)到改變負(fù)重力線、糾正畸形的目的，可有效矯正膝關(guān)節(jié)應(yīng)力不均，促使負(fù)重向未受損間室轉(zhuǎn)移[6]，有利于關(guān)節(jié)退變減緩、骨性關(guān)節(jié)炎減輕。截骨為了保證矯形后與機(jī)械軸為 3°～5°、FTA 為 170°，與解剖軸有 10° 左右的外翻，也要保證 WBL＞50%，表示有一定程度的外翻。使機(jī)械軸外移從而減輕內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷，通常外移至脛骨平臺(tái)寬度由內(nèi)向外連線的 62%～66% 處[7]。本研究中脛骨近端內(nèi)側(cè)高位楔形開放截骨手術(shù)前后 HSS評(píng)分、VAS 評(píng)分、ROM 比較，均取得滿意的臨床療效。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加與術(shù)后快速康復(fù)、患者疼痛減輕、脛骨后傾角增大等因素有關(guān)，通過下肢負(fù)重位全長(zhǎng)正位 X 線片，分析比較 FTA 及 WBL 數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期滿意率與矯形后 FTA 及 WBL 矯正滿意度呈正相關(guān)。一般能維持 FTA 在機(jī)械軸輕度外翻 0°～5°、WBL ≥ 50% ( 接近 50% 范圍 )，滿意率更高。Khoshbin 等[8]發(fā)現(xiàn) 75% 的 HTO 患者可以避免 10 年后行全膝關(guān)節(jié)置換。

圖1 a：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，下肢機(jī)械軸位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；b～c：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生圖2 圖 1 患者術(shù)后 1 年復(fù)查所見 a：下肢機(jī)械軸位于脛骨平臺(tái)橫徑約外側(cè) 62.5% 處；b～c：左脛骨近端內(nèi)固定在位，未見明顯松動(dòng)，骨折線模糊Fig.1 ( a-c 2016-8-10 ) A 66-year-old female patient was diagnosed as bilateral knee osteoarthritis, and the pain in the left knee was more serious a: The lower limb mechanical axis located inside the knee due to the left knee joint varus; b - c: The inner gap of the left knee joint was narrow,hyperosteogeny was observed around the kneeFig.2 ( a-c 2017-9-6 ): X-ray images 1 year after open wedge high tibial osteotomy a: The lower limb mechanical axis located outside the knee about 62.5% tibia transverse diameter; b - c: The left tibia proximal fixation was solid and had no obvious looseness. The fracture line was blurred

盡管采用 HTO 治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎可以獲得良好的早、中期療效，但有相當(dāng)一部分患者因骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展而不得不再轉(zhuǎn)行 TKA。Haslam等[9]報(bào)告 HTO 后轉(zhuǎn)行 TKA 與初次 TKA 相比，術(shù)后效果不佳，再手術(shù)率更高。TKA 中脛骨側(cè)截骨水平一般和脛骨解剖軸線垂直。本研究中，HTO 矯正膝內(nèi)翻畸形后脛骨角減小，當(dāng)其＜90° 時(shí)，轉(zhuǎn)行 TKA時(shí)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)截骨量要多于外側(cè)，這將會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，增加軟組織平衡的難度。對(duì)于此類脛骨外翻患者應(yīng)該考慮使用外側(cè)入路以便于松解攣縮的外側(cè)結(jié)構(gòu)，必要時(shí)還需要行外側(cè)脛骨平臺(tái)植骨或使用脛骨假體延長(zhǎng)柄加強(qiáng)假體穩(wěn)定性。有研究提出脛骨近端解剖形態(tài)在脛骨外側(cè)楔形截骨術(shù) ( CWHTO )后會(huì)發(fā)生明顯變化，如后傾角度變小，脛骨近端關(guān)節(jié)面外移，關(guān)節(jié)線高度相對(duì)下降等，將對(duì)轉(zhuǎn)行 TKA產(chǎn)生不良影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，OWHTO 手術(shù)前后脛骨近端關(guān)節(jié)面外移、關(guān)節(jié)線高度及 Insall-Salvati指數(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，術(shù)后脛骨后傾角度較術(shù)前增加平均 ( 1.53±3.47 ) °。Jacobi 等[11]研究發(fā)現(xiàn)影響術(shù)后脛骨后傾角度與脛骨近端的形態(tài)、鋼板位置偏前、外側(cè)合頁的位置、后方皮質(zhì)截骨不足及后方軟組織松解不夠等因素有關(guān)。因此，行 OWHTO 術(shù)應(yīng)做好術(shù)前脛骨近端形態(tài)的評(píng)估、術(shù)后對(duì)于鋼板及合頁的位置應(yīng)有準(zhǔn)備的把握、充分松解后方的軟組織以減少術(shù)后對(duì)脛骨后傾角的影響。Kuwashima 等[12]研究發(fā)現(xiàn) CWHTO 術(shù)后行 TKA 對(duì)假體植入的干擾、難度較 OWHTO 增加。Han 等[13]研究發(fā)現(xiàn)外側(cè) CWHTO 術(shù)后脛骨近端形態(tài)丟失較內(nèi)側(cè)開放 OWHTO 嚴(yán)重。

綜上所述，內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采取HTO，臨床價(jià)值較高，具有預(yù)后佳、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。雖然術(shù)后脛骨角減小、脛骨后傾角增大，會(huì)對(duì)日后行 TKA 增加一定難度；但 OWHTO 較傳統(tǒng)的CWHTO，克服了脛骨后傾角變小、髕骨低位、脛骨骨量丟失等問題，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，是一種治療膝內(nèi)翻并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的良好方法。本研究不足之處：病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短、沒有設(shè)立對(duì)照組等，期待日后設(shè)計(jì)病例數(shù)更大、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。